YAYASAN PERTIWI

Dharma Wanita Persatuan Pemda Kabupaten Rejang Lebong

SMKS 6 PERTIWI CURUP
Jalan S. Sukowati No. 28 Telp. (0732) 3345433 Curup 39112

SURAT KETERANGAN HOME VISIT

No 421.5/……/SMKS-6.P/CRP/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Wali Kelas ………………………………..
SMK S6 Pertiwi Curup Kecamatan Curup Kabupaten Rejang Lebong, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Siswa : …………………………………………………….
kelas / Prog : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

Dikarenakan ada beberapa permasalahan Siswa, maka kami perlu mengunjungi siswa ke
tempat tinggalnya.
Demikian surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup, 30 September 2019
Mengetahui
Waka Kesiswaan Wali Kelas

M.Lukmansyah, A.Md Ludi Dirgahayu, A.Md

BUKTI HOME VISIT

`
Nama Siswa : ................................................................................
Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….

Orang Tua / Wali Wali Kelas

……………………….. …………………………………….
 YAYASAN PERTIWI
Dharma Wanita Persatuan Pemda Kabupaten Rejang Lebong
SMKS 6 PERTIWI CURUP
Jalan S. Sukowati No. 28 Telp. (0732) 3345433 Curup 39112

BUKTI KUNJUNGAN RUMAH

Berdasarkan surat tugas Kepala SMKS 6 Pertiwi Curup, Nomor: 421.5/……/SMKS-
6.P/CRP/2019 tahun 2019. Untuk melaksanakan kunjungan terhadap siswa :
Nama : ……………………………………………………
Kelas / Program : ……………………………………………………
Yang dikunjungi : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………….

Permasalahan yang disampaikan:...................................................................................

......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Hasil yang dicapai : ........................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Tindak Lanjut : ..............................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Demikian laporan hasil kunjungan / pertemuan yang kami sampaikan.

Curup, ……………..2019
Orang tua yang dikunjungi Wali Kelas/ BK

_____________________ ……………………………
Mengetahui,
KepalaSekolah

WAHYUDI, ST
NIY. 200002003