Juli - Rekom Puskesmas Padang Laweh

\
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : Padang Laweh
Kabupaten : Dharmasraya
Tanggal : 24-28 Juli 2018
Surveior : drg. Rinto Prabowo, M.Kes.
Kriteria.1.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1. Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan SK yang harus diperbaiki adalah tgl SK karena sebelum
yang disediakan Nomor dillakukan analisis keb masy sudah ada SK jenis jenis
004/KPTS/HCPDL/2018. pelayanan Sesuaikan dengan tata
RUK yang disusun terdapat analisis naskah daerah Mengingat tambahkan Peraturan
kebutuhan masyarakat sebagai dasar sebagai dasar diterbitkan keputusan , khususnya
penetapan jenis-jenis pelayanan Peraturan Daerah Bila ada , Perbup, Per kadis
- UKP - Di pertemuan Notulen di
UKM Esensial dan pembahasan jenis jenis pelayanan : Siapa yang bicara,
Pengembangan - Admen siapa yang menanggapi, siapa yang beri masukan, apa
keputusannya
Bukti SMD dan MMD tidak sinkron antara daftar hadir
dan notulen tidak ada identifikasi masalah, #REF!
prioritas masalah, akar penyebab masalah dan
pemecahan masalah
EP 2 Ada Poster. Brosur dan Leaflet di ruang Lakukan pemberian informasi tentang jenis pelayanan
tunggu dan sebar luaskan kepada masyarakat juga melalui:
web, spanduk, standing banner di jaringan maupun
kepada wali nagari
#REF!
EP 3 Ada SK 005/KPTS/HCPDL/I2018 dan harus diinformasikan ke masyarakat

Panduan, SOP komunikasi dengan Perlu kegiatan yang periodik untuk
masyarakat (komunikasi harus timbal balik) komunikasi ke mayarakat Buat Format bagi
Email: padanglawehpuskesmas@yahoo.com masalah yg dilaporkan, Kapan dilaporkan, Cara
Nomor HP, SMS,WA menerima, cara menindaklanjuti, dll Perbaiki
(081364392773) panduan untuk membreakdown SK, misalnya
bagaimana melakukan komunikasi melalui wa, kotak
saran,pertemuan dll, kemudian dari panduan tersebut
ada SOP untuk melakukan langkah langakah mencapai
kegiatan #REF!
EP 4 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan Perbanyak kegiatan untuk memperoleh masukan dan
harapan masyarakaat yang dikumpulkan identifikasi kebutuhan masyarakat,lakukan work shop
melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan mengundang masya, kader perwakilan kader lintas
lain sektor steak holdermelalui Survei Mawas Diri (SMD)
kotak saran
#REF!
EP 5 Perencanaan disusun belum sepenuhnya Perbaiki Nomenklatur Rencana Kerja menjadi Rencana
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Lima Tahun SK tim perencana
dan belum melibatkan lintas sektor dalam belum melibatkan pembina wilayah dan pembina
penyusunan rencana keluarga Lakukan tahap tahap
. perencanaan seperti identifikasi masala, Prioritas
Masalah dan akar penyebab masalah. #REF!
Ep 6 Dilakukan tahapan penyusuanan mulai dari Seharusnya dilakukan pembahasan Kapus

Pelaksana , penjab dan pembahasan di menjelaskan dokumen rencana , Visi,Misi, fungsi dan
tingkat puskesmas untuk mensingkronkan tugas pokok dan dibahas bersama para penjab dan
dan menyelaraskan kebutuhan masyarakat pelaksanan kegiatan. ( lakukan sesuai dengan
dengan Visi Misi fungsi dan Tugas pokok Permenkes 44 tahun 2016 tentang Pedoman
puskesmas .namun bukti dilakukan Manajemen Puskesmas dan Permenkes 75 tahun 2014
pembahasan tidak lengkap notulen tentang Puskesmas )
rapat/minilok
#REF!
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1. Dilakukan SMD , disiapkan survey, kotak Sebaiknya di tingkatkan informasi kepada masyarakat
saran dan SMS serta HP/WA untuk untuk memperoleh umpan balik melalui survei.kotak
menerima umpan balik dari masyarakat. saran,keluhan klaim SMS, HP maupum pertemuan.
#REF!
EP 2 Ada SK 009/KPTS/HCPDL/I2018, dan SOP Buat Panduan dan SOP komunikasi dengan masyarakat
namun Belum ada Panduan, komunikasi untuk mendapat umpan balik dari masyarakat l
dengan masyarakat untuk mendapat umpan Buat register sms dan telefon/wa yang tidak
balik dari masyarakat ada diregister walau tidak ada sms, telfon wa
pembukaan kotak saran dikolek dan
identifikasi bersama masy #REF!
EP 3 Ada sebahagian bukti respons terhadap Lakukan perbaikan terhadap keluhan masyarakat hasil
umpan balik masyarakat terutama untuk perbaikan informasikan kepada masyarakat. Umpan
kotak saran , dan pemanfaatan umpan balik balik bagi 3 masukkan di kotak saran harus ditindak
pelanggan untuk perencanaan lanjuti Umpan balik melalui sms telfon wa dan
face book belum dilakukan
#REF!

EP 1 Ada bukti pelaksanaan pertemuan pada Perlu notulen pertemuan yang berisi tentang
tingkat puskesmas maupun unit identifikasi. Sehingga timbul prioritas dan akar
pelayanan/UKM membahas permasalahan penyebab masalah sampai ke alternatif dan
dan proses tindak lanjut pemecahan masalah berupa kegiatan
#REF!
EP 2 Ada sedikit notulen rapat pada waktu kepala Notulen harus berisi tentang innovasi yang telah
puskesmas /penanggung jawab UKM/UKP diidentifikasi dan di analisa dan sumber daya yang
memberi pengarahan kepada anak buah dibutuhkan
untuk buat inovasi Kepala
puskesmas belum mendorong sepenuhnya
staf untuk berperan dalam melakukan
inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan
sumber daya
#REF!
EP 3 Ada hasil-hasil perbaikan inovatif berupa Proses PDCA sebaiknya dilakukan dengan terus
perubahan mekanisme kerja untuk menerus dan berkesinambungn termasuk identifikasi,
perbaikan mutu/kinerja pelayanan seperti analisa dan alternatif masalahnya.
Pos Gizi untuk gizi kurang dan Jahe Merah
untuk Hypertensi
#REF!

EP 1 Ada Rencana lima tahunan berupa Rencana Perbaiki RUK 2018 dan 2019 (sesuaikan format dengan
Kerja 2016-2021 Ada RUK Puskesmas PMK NO. 44 tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas
#REF!
EP 2 Ada RPK Puskesmas dengan rencana Sesuaikan format RPK tahun 2018 dengan Permenkes
anggaran 44/2016 Cocokan dengan alokasi anggaran
dari Dinas (Lihat DPA nya) Kegiatan dilakukan sesuai
dengan anggarannya
#REF!
EP 3 Ada bukti notulen di pertemuan lokmin Dalam penyusunan RUK dan RPK harus melibatkan LS
linprog namun di lokmin linsek perencanaan dan LP dan kewajiban harus dibahas dalam pertemuan
yang melibatkan lintas sektor belum ada hal ini sesuai amanah Permenkes 44 tahun 2016.
Buat notulen di minilok Lintas sektor
#REF!
EP 4 RUK dan RPK berisi program kegiatan baik Lakukan pencocokan program antara UKP dan UKM
UKM maupun UKP dan harus terintegrasi pada RUK dan RPK .
#REF!
EP 5 Belum ada kesesuaian Renstra/Renja 2016- Lakukan penyesuaian antara Renstra/Renja 2016-2021
2021, RUK, RPK dengan RUK dan RPK
#REF!

EP 1 Ada SK 011/KPTS/HCPDL/I2018, Tidak ada Rubah SK bahwa kegiatan monitoring dapat dilakukan
Panduan, SOP monitoring kinerja melalui audit internal untuk segera melaksanakan
Tidak semua ada bukti-bukti kegiatan monitoring oleh Kepala Puskesma dan PJ
pelaksanaan monitoring kinerja karena Upaya Puskesmas Buat Panduan dan SOP
ketiadaan panduan dan SOP yang disusun: Monitoring
misalnya rapat, lokmin bulanan,
supervisi,tentang #REF!
EP 2 Ada SK 010/KPTS/HCPDL/I/2018. tentang Buat Panduan dan SOP monitoring kinerja
penetapan indikator prioritas untuk Buat bukti pelaksanaan monitoring
monitoring dan menilai kinerja . melaui minilok, supervisi berupa undangan, daftar
hadir, notulen Perbaiki SK isinya adalah
Penetapan Indikator Prioritas untuk monitoring.
#REF!
EP 3 Ada SK Kapus penetapan indikator prioritas Ada SOP Monitoring, analisis terhadap hasil monitoring
monitoring smengacuh pada PMK No : dan tindak lanjut monitoring. Kegiatan monitoring dan
44/2016 Tentang manajemen Puskesmas analisis thdp hasil monitoring untuk segera di
yaitu Indikator Utama dan PMK 43 SPM dan laksanakan.
39/2016 tentang PIS PK., ada hasil
pelaksanaan monitoring . Ada
bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
lanjutnya baik oleh kepala puskesmas #REF!
maupun para penanggung jawab
(Indikatornya nya yg dimonitoring)
EP 4 Ada SK 021/KPTS/HCPDL/I2018 tentang Lakukan monitoring , analis .TL. Lakukan pembahasan
Kebijakan untuk melakukan revisi rencana melalui pertemuan.untuk segera merevisi perencanaan
operasional, misalnya melalui lokakarya mini operasional yang sudah tidak sesuai lagi dengan
Ada bukti perubahan rencana kebutuhan.
operasional dalam rapat lokakarya mini
#REF!
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 Ada SK 004/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang SK yang harus diperbaiki adalah tgl SK karena sebelum
jenis jenis pelayanan yang disediakan oleh dildkukan analisis keb masy sudah ada SK jenis jenis
Puskesmas pelayanan
#REF!
EP 2 Ada bukti-bukti adanya Untuk meningkatkan frekwensi sosialisasi jenis jenis

pemberitahuan/sosialisasi kepada pelayanan lintas sektor
masyarakat/pelanggan melaui brosur
/leaflet dibagi di puskesmas ditempel
papan informasi,ruang tunggu Ada
Neon Box di depan Puskesmas., Surat
pemberitahuan ke wali nagari dan jorong,
minilokakarya triwulan
#REF!

EP 1 Ada rekam bukti pemberian informasi lintas Lakukan sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tugas
program dan lintas sektor tentang tujuan, pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas untuk kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan tahun depan terutama bagi lintas sektor dan bagi staf
puskesmas Sebahagian (8 dari yg belum mengetahui
9 staf puskesmas) dan lintas sektor untuk
mengetahui pemahaman mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas
#REF!
EP 2 Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan sosialisasi tentang program kesehatan dan
penyampaian informasi kepada masyarakat, pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Informasi
sasaran program, lintas program, lintas yang disampaikan masih belum dipahami sepenuhnya
sector terutama bagi lintas sektor dan masyarakat
#REF!
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 Lakukan Penyampaian Informasi ttg Tujuan,Sasaran
Tugas ,Pokok dan Fungsi dan kegiatan Puskesmas kpd
masyarakat ,linsek,lipro pihak terkait melalui Surat
,Leaflet, brosur, Webside, Dsb Sasaran :
Dilakukan penyampaian informasi tentang Pasien,Kel.Pasien ,Linsek dan Linpro secara terus
tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas menerus.
kepada Linsek pada pelaksanaan Lokmin #REF!
Triwulan ada notulen rapat dan daftar hadir
dan dilakukan pemberian leaflet dan brosur
di puskesmas.
EP 2 Proses layanan lancar karena tata letak Perbaiki tulisan pada rambu yang kurang jelas, letakkan
ruangan yang berjajar di depan gerbang masuk
#REF!
EP 3 Ada evaluasi ketepatan pelayanan terhadap Evaluasi pelaksanaan jadwal pelayanan belum
jadual dan tindak lanjutnya dan telah di dilakukan periodik dan dituangkan dalam rencana
konfirmasi ke pokja ukp dan ukm kegiatan evaluasi pelaksanaan pelayanan
#REF!
EP 4 Ada bukti tindak lanjut dalam bentuk Dalam memanggil.pasien agar memakai teknologi
perbaikan mekanisme kerja atau sperti aplikasi antrian dan speaker untuk
penggunaan tehnologi mempermudah pelanggan mendengar namanya
Awal pakai buku register kemudian memakai dipanggil
komputer dengan kode wilayah
#REF!
Ep 5 Ada SK, panduan, SOP komunikasi dengan SK Komunikasi internal sudah dibuat tapi perlu
masyarakat Ada bukti ditambah metode tatap muka langsung.
pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
untuk memfasilitasi kemudahan akses
#REF!
Ep 6 Bukti adanya media komunikasi yang Sediakan Media komunikasi ,laksanakan terus
disediakan seperti WA, Telefon, FB, IG dan menerus komunikasi mayarakat/ pengguna
rekam bukti adanya komunikasi pelayanan dengan pengelola dan atau pelaksana.
masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana
#REF!

EP 1 Ada adwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas Target capaian harus di isi Lakukan Terus
Dalam dan luar gedung menerus
#REF!
EP 2 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam Buat SOP menyepakati semua jadwal pelaksanaan
pertemuan minilok linprog dan linsek kegiatan dengan lintas sektor dan lintas program bila
maupun pemberiahuan misalnya lewat ada perubahan
telpon atau surat menyurat. #REF!
EP 3 Ada evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Buat bukti bahwa perubahan jadwal terjadi
sesuai dengan jadwal
#REF!

EP 1 Ada SK014/KTPS/HCPDL/I/2018 dan SOP Buat Panduan Sesuaikan diagram alir
koordinasi Belum ada Panduan SOP dengan Prosedur atau langkah langkah pada SOP
Ada bukti pelaksanaan koordinasi
melalui minilokakarya lintas sector dan lintas
program, dan mekanisme lain sesuai dengan
SOP yang ada
#REF!
EP 2 Ada SK belum sempurna dan Pedoman Perbaiki SK dan buat pedoman lakukan
/panduan belum dibuat dilakukan pendokumentasian dengan lengkap jangan hanya foto
pendokumentasian hanya foto dan daftar dan daftar hadir .
hadir sedang foto tanpa keterangan.
#REF!
EP 3 Ada pelaksanaan kajian masalah spesifik di Lakukan pertemuan kajian masalah spesifik terhadap
dalam gedung, masalah dan tindak lanjutnya seluruh proses penyelenggaraan pelayanan dan upaya
di pertemuan Mutu luar gedung
#REF!
EP 4 Terdapat hasil kajian dan tindak lanjut thd melakukan kajian melalui manajemen Resiko dan
masalah-masalah yang potensial terjadi membuat register risiko
dalam penyelenggaran pelayanan (bukti
pembahasan masalah potensial, dan bukti
proses penyusunan register risiko) (Admen,
ukm dan UKP buat register resikonya)
#REF!
EP 5 Dilakukan pelaksanaan kegiatan monitoring Lakukan jadwal monitoring dengan baik buat bukti
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Monitoring Kegiatan ( UKMdan UKP)dan hasil
Puskesmas, serta tindak lanjutnya. monitoring TL (buat laporan tindak lanjut dengan data
yang akurat ),
#REF!
EP 6 Ada dilakukan pemberian informasi kepada Lakukan pemberian Informasi kpd masyarakat
masyarakat kegiatan program dan ,evaluasi apakah telah di pahami masyarakat , dan
pelayanan Puskesmas namun belum sesuai kebutuhan dan konsisten.
dilakukan evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan .( bukti undangan
dan notulen daftar hadir serta foto)
#REF!
EP 7 Ada bukti perbaikan alur kerja dalam Proses perbaikan alur kerja melalui siklus PDCA hanya
pelaksanaan program dan pelayanan dilakukan untuk kegiatan UKM yang lain belum
Puskesmas
#REF!
EP 8 Ada bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana Lakukan konsultasi secara periodik atau ketika
dengan penanggung jawab terdaapat ditemukan masalah
di logbook 2 staf
#REF!
EP 9 Ada SK dan SOP Ada pelaksanaan koordinasi Buat panduan

yang dilakukan kapus bersama Penanggung
Jawab dan Pelaksana
#REF!
EP 10 Ada SK 022/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang mereview kembali SOP tentang tertib administrasi

kewajiban menjalankan tertib administrasi menyesuaikan dengan pedoman terkait pelaksaan
dalam penyelenggaraan pelayanan dan tertib administrasi
administrasi manajemen,ketersediaan
#REF!
EP 11 Ada dukungan kepala puskesmas dan para Lakukan pemberian Motivasi secara terus menerus
penanggung jawab terhadap pelaksana juga pada kesempatan berkonsultasi pemberian arahan
dalam bekerja dan meningkatan kinerja pada rapat maupun kegiatan lainnya.
#REF!

EP 1 Ada SK 005/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang Supaya disinkronkan antara SK dan panduannya
komunikasi dengan masyarakat Ada: bukti
adanya umpan balik masyarakat yang
disampaikan
#REF!
EP 2 Ada hasil identifikasi dilakukan analisis dan Lakukan identifikasi keluhan dan umpan balik ,
rencana umpan balik serta dibahas dalam analisis , buat RTL dan TL bahas dalam Lokmin /RTM.
minlok hasil TL seperti : petugas tidak
ramah dilakaukan pembinaan tegor lisan.
#REF!
EP 3 Ada hasil TL yang di dilakukan namun belum Lakukan tindak lanjut dan buat dokumentasi hasil.
ada didokumentasikan.
#REF!
EP 4 Dilakukan evaluasi hasil TL namun belum Lakukan Evaluasi dari TL dan Umpan balik lakukan
tercatat dengan baik. pertemuan dan catat dengan benar.
#REF!

EP 1 Ada SK 026/KTPS/HCPDL/I/2018 dan SOP Buat Panduan Segera
penilaian kinerja membuat PKP tengah tahun 2018
pelaksanaan penilaian kinerja Panduan Notulen pada minilok bulan Desember 2017
tidak ada Ada pertemuan tidak secara spesifik membicarakan PKP
pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
kinerja #REF!
EP 2 Belum ada bukti tindak lanjut penilaian melakukan PDCA untuk proses perbaikan mutu dan
dalam bentuk perbaikan kinerja kinerja
Ada identifikasi dan alternatif pemecahan ttp
tidak ada prioritas dan akar penyebab
masalah
#REF!
EP 3 SK 010/KTPS/HCPDL/I/2018 tentang Perbaiki SK sesuaikan dengan Pedoman Penyusunan

indikator-indikator yang digunakan untuk Dokumen Akreditasi .Lakukan pengumpulan indikator
penilaian kinerja pengumpulan kinerja sesuai Lampiran Permenkes Nomor 75 tahun
data indicator kinerja dari setiap program 2016 tentang Puskesmas (lampiran ).
dilakukan
#REF!
EP 4 Ada Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK Lakukan tahapan tahapan pencapaian indikator sesuai
dengan pentahapan pencapaian indicator tahapan yang ditetapkan Cocokan
kinerja yang jelas dengan target-target SPM dari Dinas Kesehatan
#REF!
EP 5 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan Lakukan monitoring secara periodik

penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
#REF!

EP 1 Hasil penilaian kinerja di distribusi pada Perlu dilakukan ke lintas sektor dan bila hasil audit
pihak-pihak terkait, misalnya surat menyurat perlu di sampaikan pada unit terkait yang telah diaudit
ke dinas,
#REF!
EP 2 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap Sebaiknya untuk dilakukan kaji banding adalah Hasil
standar dan kajibanding dengan Puskesmas (analisis data kinerja) pembandingan data kinerja
lain, serta tindak lanjutnya terhadap standar.
#REF!
EP 3 Ada tindak lanjut penilaian kinerja dalam Supaya merubah SK untuk Penilaian kinerja bukan
bentuk upaya perbaikian kinerja hanya memakai PKP, karena banyak indikator yang
dipakai #REF!
EP 4 RUK memuat data dan analisis penilaian Sebaiknya hasil analisa dan tindak lanjut rencana
kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana pemecahannya dijadikan dasar penyusunan RUK.
#REF!
EP 5 Ada bukti penilaian kinerja dan tindak Setiap Laporan penilaian kinerja dan TL dikirim ke Dinas
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kabupaten dan dibuat Tanda terima ( expediasi )
Kesehatan Kabupaten/Kota berupa surat
pengantar dan hasil umpan balik dari Dinkes
Kab #REF!
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
KRITERIA 2.1.1.
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Analisis kebutuhan pendirian Puskesmas dilakukan pada
tahun 2008 setelah adanya Perda Kab Dharmasraya No:
3/2008 ttg pendirian kecamatan Padang Laweh dilanjutkan
telusurnya Perbup nomor 189.I/218/KPS-BUP/2008 tanggal
24 November 2008 ttg peningkatan pustu padanglaweh
sebagai puskesmas Padang Laweh non perawaatan
EP 2 Sesuai Perda Kab Dharmasraya No: 3/2008 ttg pendirian

kecamatan Padang Laweh
EP 3 Pertimbangan pada jarak layanan bukan rasio jumlah

penduduk (6000 an) dan ketersediaan pelayanan
EP 4 Ada izin operasional puskesmas Surat Keputusan

Penannaman modal dan pelayanan terpadu satu pintu Kab
Dharmasraya no 503/378/IO-Puskesmas/VII/2018 ttg surat
izin operasional UPT Puskesmas Padang Laweh Jorong
Muaro Sopan Nagari Muaro Sopan Kec Padang Laweh Kab
Dharmasraya
KRITERIA 2.1.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Bangunan Parmanen , baru dilakukan bangun rawat inap
EP 2 Bangunan fisik puskesmas bergabung dengan KUA belum

ada pagar pembatas namun ada pagar pembatas Puskesmas
bagian depan puskesmas, sudah masuk ke musrenbang kab
tahun 2019
EP 3 Masih sebahagian ruangan mengikuti Permenkes 75/2014
Hasil evaluasi thd bangunan fisik
puskesmas baik, Tangga mempunyai handreel, ruangan 3x4
meter14 buah diluar 2 WC pasien dipisah lansia dan umum
dan 1 wc staf dan pasien serta Dapur ruang tunggu 10x20 m
parkir ambulan , parkir speda motor pasien dan parkir seped
motor terpisah untuk staf juga ada bangunan
rawanap dan IGD tersendiri dengan 8 TT termasuk pasca
salin lingkungan sehat, masih banyak tumbuhan besar.
Bangunan Puskesmas 85% sudah memenuhi persyaratan
yang sada di PMK 75/2014
IPAL akan dibangun sesuai DPA tahun 2018
Jumlah

EP 1 Ketersediaan ruangan cukup (sesuai Permenkes 75/2014
tentang uskesmas
EP 2 Ada kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan

karena banyak dan luas
EP 3 Hasil identifikasi dari dokumen manajemen resiko seperti

anak dan lansia serta berkebutuhan khusus
Ada jalur landai, tangga dengan tinngi 7 cm dan
lebar satu setengah metr dan panjang 50 cm Pengamatan
surveior thd pengaturan ruang apakah mengakomodasi
orang dengan kebutuhan khusus tangga dan dinding
dilenggkapi handreel sampai kamar mandi

EP 1 Belum ada evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi
prasarana puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan Termasuk lIstrik sering balik/loncat
(5500W) kuang untuk peralatan elektronok yg ada di pukes,
air tanah /bor tanpa diolah, instalasi sanitasi , pusling masih
baik (2012) CSR berupa mushola dari dan ruang terbuka
hijau seperti taman dari PTSumbar Andalas Kencana.
EP 2 Ada rencana dan jadwal pemeliharaan Ada anggaran

pemeliharaan sesuai DPA dan RPK dan mempunyai ceklist
dan terjadwal (sopir, satpam, petugas kebersihan)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan monitoring berupa matrix, hasil

monitoring (matrix/kolom berupa alatnya apa, manualnya
mana, ketentuan lainnya, bila di pelihara /ganti) disini
monitoring bukan audit
EP 4 Ada bukti monitoring fungsi prasarana
EP 5 Ada bukti tindak lanjut monitoring seperti perbaikan dan

service meja, pagar ac, lantai labor, kompute

EP 1 Ada Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Ada evaluasi dan
tindak lanjut tersedia peralatan medis dan non
medis
EP 2 Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
(10 alat medis dikalibrasi) dan non medis
EP 3 Ada Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan

tindak lanjut Pengecekan kondisi peralatan medis
puskesmas dalam kondidsi baik
EP 4 Ada bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring
berupa ceklist dan bila barang rusak sudah ada permohonan
ke dinkes untuk diperbaiki
EP 5 Ada bukti tindak lanjut thd hasil monitoring berupa

permohonan perbaikan kr dinkes
EP 6 Ada 10 alat yg dikalibrasi oleh PT Kalmed Sejahra

Indonesiasebagai pihak ketiga daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dan fasilitasi kalibrasi oleh
dinkes
EP 7 Tidak ada peralatan yang memerlukan izin

EP 1 Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan S1 Kedokteran)
EP 2 Ada SK dari Bupati Kab Dharmasraya No 821/08/BKPSDM-

2018 tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,Ada
sertifikat MP No: 635/PPK.3/VI/2015 kadisprovSB
EP 3 Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas 870/04.11/kepeg-

dinkes/I-2018
EP 4 Ada pada profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas
dengan persyaratan

EP 1 Ada bukti analisis kebutuhan tenaga berdasarkan Permenkes
75/2014 melalui Aplikasi Analisis beban kerja
EP 2 Terdapat SK persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga

yang ada: bisa dituangkan dalam bentuk SK, dalam uraian
jabatan, atau dalam pola ketenagaan
EP 3 Ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut sebanyak 7 orang
Rencana pemenuhan kebutuhan
tenaga sudah diminta ke Dinkes Kab
EP 4 Ada SK Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

dimasukkan dalam file kepegawaian sudah ada

EP 1 Ada SK 027KPTS/HCPDL/I/2018.tentang Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 Ada SK Kepala Puskesmas 03/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang

penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
EP 3 Belum diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar
posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan SOP Proses
koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di puskesmas antar
setiap ruangan baik

EP 1 Ada Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai
pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi:
tugas pokok dan tambahan
EP 2 Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
pada beberapa petugas ttg pemahaman thd uraian tugas
tetapi semua petugas sudah terima ada bukti tandatangan
EP 3 Ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas berupa

uraian tugas sebelum dan sesudah revisi

EP 1 Ada pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas melalui lokmin lintas program bulan Maret
Wawancara: apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
EP 2 Ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (satpam) dan perubahan
struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas
EP 1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan
bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala
Dinas Nomor: 870/04.11/keppeg-dinkes/I/2018….kapus
nomor: 030/KPTS/HCPDL/I/2018
EP 2 Ada Rencana pengembangan kompetensi
EP 3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
EP 4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update(April)
EP 5 Ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan dilakukan di minilok bulanan (Februari 1
orang Maret 1 orang, Mei ada 2 orang, )

EP 1 Ada SK Kepala Puskesmas NO:
031/KPTS/HCPDL/I/2018tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
EP 2 Ada Kerangka acuan program orientasi,

Ada bukti pelaksanaan program orientasi
Pada karyawan baru ttg pelaksanaan program orientasi
Karyawan ldari timpek ke padang laweh
EP 3 Ada bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan

pelatihan Kepala puskesmas dalam memberikan
kesempatan pada karyawan untuk peningkatan kompetensi
Seperti menlanjutkan D3 ke D4
EP 1 SK Kepala Puskesmas NO: 008/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang
visi: tercapainya pusk Padang laweh prima, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas Bukti pelaksanaan lokakarya
pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai pada 30 Januari
2018 karyawan ttg proses penyusunan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai Tata nilai : 7S diselaraskan dengan
visi misi buat matriks, programnya sesuai visi misi
EP 2 Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas Bukti pelaksanaan sosialisasi (27 Februari
2018/linsek) visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur
yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai
pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan puskesmas
baik
EP 3 Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi,
tujuan dan tata nilai Belum pernah dilakukan tinjauan
ulang,
EP 4 Ada Kebijakan NO: 026/KPTS/HCPDL/I/2018 dan SOP
tentang penilaian kinerja (tahunan) namun panduan belum
ada yang menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian
pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas Tidak ada bukti
pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form penilaian kinerja
dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai
Tidak melakukan penilaian kinerja sejalan dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai puskesmas

EP 1 Ada SK NO 048/KPTS/HCPDL/I/2018, panduan & SOP yang
mewajibkan kapus melaksanakan pengarahan, tidak ada
panduan pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam apel maupun lokmin
Ada bukti pelaksanaan pengarahan
oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab (minilok, apel
pagi, rtm WAG dan rapat khusus) Pengarahan dilakukan
dengan komunikasi yg cukup baik dari hasil wawancara
terhadap staf a/n Syafrizal
EP 2 SK NO: 026/KPTS/HCPDL/I/2018 SOP

panduan tidak ada monitoring kinerja dan evaluasi kinerja
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja
sesuai dengan SOP yang disusun
EP 3 Ada SK NO: 027 KPTS/HCPDL/I/2018 ttg Struktur organisasi
pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP
Dokumen: bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang
ada, dan tindak lanjutnya (lihat
EP 4 Ada SK No 022/KPTS/HCPDL/I/2018 dan SOP ttp Panduan

pencatatan dan pelaporan
KRITERIA 2..3.8 FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 SK No:005/KPTS/HCPDL/I/2918 tentang kewajiban
penanggung jawab dan pelaksanan untuk mefasilitasi peran
serta masyarakat. Ada bukti di uraian tugas bahwa pimpinan
puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana dalam
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat dengan
implementasi di kegiatan posyandu
UKBM, Posbindu, UKS, Kader, Posyandu…Contoh home
industri di pantaupetugas puskesmas, berdirinya PAUD dll. Di
uraian jabatan tiap ptgs sebaiknya dapat memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kes. & pemberdayaan
masy. spt memfasilitasi keg.posyandu dan posbindu
EP 2 Ada SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam

pembangunan berwawasan kesehatan Ada
bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan
SMD, MMD, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh masyarakat terdapat konseling
EP 3 Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya puskesmas
Penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat
melalui leaflet, poster dll dan sebaliknya puskesmas
memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas melalui pertemuan dan
kotak saran

EP 1 Ada Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian
kinerja melalui SKP online Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
Pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para
penanggung jawab di akhir tahun Menurut pimpinan
puskesmas kinerja staf baik dengan acuan hanya berapa
orang saja yg dipotong tambahan penghasilannya akibat
tidak hadir dan telah ditegur pada saat apel
EP 2 Ada SK Kepala Puskesmas No: 035/KPTS/HCPDL/I/2018 dan

SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang
jelas Pendelegasian wewenang stuktural bukan
pendelegasian klinis dari dokter ke perawat (UKP) Proses
pendelengasian wewenang para manajerial dilakukan dan
ada kriteria yang dituangkan dalam pendelegasian
wewenang
EP 3 SK No:050/KPTS/HCPDL/I/2018 dan SOP tentang
penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja. Ada bukti
pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program
kepada pimpinan Keluhan Umpan balik

EP 1 Ada Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas beserta
perannya
EP 2 Tidak SK Identifikasi peran masing-masing pihak yang terkait
EP 3 Ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan

komunikasi melalui lokakarya mini lintas sektor
Melalui wawancara didapat
pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik
lintas program maupun lintas sektor dilakukan
EP 4 bukti evaluasi hanya sekilas dan tidak lengkap di minilok

linsek thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas
(evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya
mini)

EP 1 Ada Panduan (manual) mutu Puskesma Sesuai Tata
naskah…Ada Pedoman Penyusunan Dokumen
EP 2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing-masing Upaya Puskesmas sudah ada dam bentu KAK
tiap program Dokumen di dapat
dari UKM dan UKP
EP 3 Ada sebahagian SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas baik UKM maupun UKP
EP 4 Ada SK dan SOP pengendalian dokumen dan SOP

pengendalian rekaman i
EP 5 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan,

dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)

EP 1 SK Ka Puskesmas 048/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang
komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan
melalui pertemuan/lokakarya mini/pengarahan apel, RTM
maupun pemanfaatan tehnologi informasi WA) rapat khusus
EP 2 Ada SOP komunikasi internal
EP 3 Ada bukti pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan

yang dibahas seprti briefing program tgl 23 januari
EP 4 Ada Bukti Undangan, Daftar hadir, Notulen dan

pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
EP 5 Ada Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi

internal Plaksanaan PIS PK, Pos Gizi, Toga, Kepit TB (Ketuk
Pintu TB)
EP 1 Ada Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak lanjutnya (lada register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 Ada SK Kepala Puskesmas No:015/KPTS/HCPDL/I/2018

tentang penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen
risiko.
EP 3 Ada Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti
dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif
terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register risiko) Tidak pernah terjadi
kejadian akibat penyelenggaraan pelayanan yang berdampak
negatif pada lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana
analisis dan tindak lanjutnya

EP 1 Ada Daftar jaringan Puskesma ,belum dimasukkan pusling,
SK
EP 2 SK No: 042/KPTS/HCPDL/I/2018.Ada Perencanaan Program
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa
terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP)
Pertemuan rutin dilakukan dengan jejaring
Sudah dibuat format laporan bulanan
EP 3 Ada foto foto Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan

jaringan dan jejaring
EP 4 Ada Bukti pertemuan kegiatan evaluasi dan bukti

tindaklanjut kegiatan pembinaan jaringan
EP 5 Ada Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan

pelaporannya
EP 1 Ada bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk
penyusunan program dan anggaran sesuai sumber
keuangan. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan
UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran dapat dilihat dari daftar hadir dan
notulen
EP 2 Ada SKNO: 036/KPTS/HCPDL/I/2018 dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 Ada Panduan penggunaan anggaran BOK.JKN, DAK Non Fisik,

APBD
EP 4 Panduan pembukuan anggaran Ada Bukti

pelaksanaan pembukuan sesuai format dari dinkes
EP 5 Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Disini yang dinilai orangnya (lihat SKP),
kinerja petugas BLUD langsung bendahara/KTU, kepala
Keuangan…Bila puskesmas buat kriteria untuk KTU sbg
pejabat keuangan Ada Bukti
pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
dalam bentuk ceklist
EP 6 Belum ada audit kinerja keuangannya. Hasil kinerja

keuangan 40% tw I

EP 1 Ada SK NO: 036/KPTS/HCPDL/I/2018 penetapan dan uraian
tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 2 Ada SK No: 036/KPTS/HCPDL/I/2018... dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 3 Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
Bukti pengelolaan keuangan. Bukti
pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak
sesuaian thd panduan/standar)
EP 4 Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
EP 5 Ada Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

EP 1 Ada SK Nomor 037KPTS/HCPDL/I/2018 tentang jenis data
dan informasi apa saja yang harus ada di Puskesmas yaitu :
data demografi,budaya dan kebiasaan masyarakat,pola
penyakit terbanyak, survelans epidemiologi, evaluasi dan
pencapaian kinerja pelayanan,evaluasi dan pencapaian
kinerja sesuai dengan hasil identifikasi yang dilakukan. SK
pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung
jawab. Proses Pengumpulan data dikumpulkan unit masing-
masing , dianalisi dibahas di tingkat puskesmas , diklarifikasi
pada rapat bulanan .
EP 2 Ada SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 Ada SOP analisis data namun referensi belum di isi dan

langkah-langkahnya belum sesuai, kemudian kolom
kebijakan kapus tidak diisi atau langkah langkah tidak sesuai,
sehingga di rekom tulis lengkapi kolom kebijakan bukan
hanya perbaiki SOP
EP 4 Ada SOP Pelaporan dan distribusi Informasi ,belum di isi

Referensi dan langkah-langkahnya belum sesuai.
EP 5 Ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann

data dan informasi.
EP 1 Ada SK Kepala Puskesmas 039/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. sesuaikan dengan UU 44/2009
tentang RS Pasal hak pengguna/pasien, untuk hak sasaran
(UKM)
EP 2 Ada Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Ada
bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban pengguna
Hasil tanyakan pada pasien/masyarakat tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan kewajiban mereka

EP 1 Ada SK Kepala Puskesmas 028/KPTS/HCPDL/I/2018 dan
kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas (bila hanya
SK ttp tidak di sepakati point 5).
Ada bukti pertemuan untuk menyusun dan
menyepakati peraturan internal
EP 2 Dalam notulen rapat/ minilok dapat dibukti bahwa dalam

pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

EP 1 Ada SK 046/ KPTS/HCPDL/I/2018 tentang Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja (MOU) SK kapus tttg
pembuangan limbah yg dilakukan pihak 3 an syafrial
EP 2 Ada SK 045/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang penyelenggaraan

kontrak perjanjian kerjasama
Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga Limbah B3, Labkesda Spesimen RSU
Sungai Dareh rujukan pasien dan KUA untuk Catin

EP 1 SK: 046/KPTS/HCPDL/I/2018 Ada Dokumen
kontrak/PKS Kejelasan indikator dan
standar kinerja pada dokumen kontrak. Ada
dalam dokumen kontrak kejelasan standar/indikator kinerja
pihak ketiga semua ada kecuali indarung
EP 2 Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak

ketiga
EP 3 Ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga

EP 1 Ada SK 029/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola barang. Sk NYA MERANGKAP
Bendahara Pengelola barang
EP 2 Ada daftar inventaris barang

EP 3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
pemeliharaan Setelah: pemeriksaan
fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas sarana dan
prasara serta alat dalam keadaan baik
EP 4 Ada Bukti ceklis pelaksanaan program pemeliharaan

setelah pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di puskesmas dalam keadaan baik
EP 5 Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan

penyimpanan ada pada KIR gudang : pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit pelayanan di puskesmas
EP 6 Ada SK petugas kebersihan Program kerja kebersihan

lingkungan puskesmas pemeriksaan
fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas semua
bersih
EP 7 Ada Bukti ceklist pelaksanaan kebersihan lingkungan

puskesmas Pemeriksaan fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di puskesmas Tidak ada
proses penanganan tumpahan dan B3
Simulasi: simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
EP 8 Ada SK.Kepala Puskesmas Nomor
032/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang petugas Supir Pusling
Ada Program kerja
pemeliharaan kendaraan
pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling
sangat terawat meski 2012 proses
pemeliharaan kendaraan dengan supir, supir sangat faham
mesin dan kndaraannya serta pemeliharaannya
EP 9 Ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
EP 10
Ada lengkap pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI PENGINGAT
Perlu dilakukan analisis untuk mengetahui apakah masih
sesuai dengan Tata Ruang daerah ,rasio dan ketersediaan
pelayanan
#REF!
Pertimbangan pada jarak layanan bukan rasio jumlah penduduk

dan ketersediaan pelayanan #REF!
Perlu juga pertimbangan ratio jumlah penduduk dan

ketersedian pelayanan disediakan di puskesmas.
#REF!
Pelimpahan wewenang dari Bup ke kadisPenannaman modal

dan pelayanan terpadu satu pintu Kab Dharmasraya
#REF!
Lakukan perawatan terhadap gedung terutama gedung lama
secara periodik #REF!
Pembuatan pagar sekeliling puskesmas
#REF!
Pintu kamar mandi pasien rawat inap dan staf sebaiknyaarah
keluar
#REF!
Sesuaikan dengan jenis pelayanan minimal
#REF!
Lanjutkan perawatan bangunan Sebaiknya Denah dibuat

dan tata ruang memperhatikan/mempertimbangan
keamanan dan kenyamanan.
#REF!
Lakukan terus menerus identifikasi orang dengan kebutuhan

khusus , anak dan usila dan siapkan ruangan untuk kebutuhan
nya.
#REF!
Lakukan analis Pemenuhan kebutuhan sesuai kebutuhan
lakukan perbaikan/ instalasi air paralon yang tidak tertanam
supaya tidak sampai rusak .
Pengadaan Ipal
#REF!
Untuk jadwal harian harap dibuat
#REF!
Lakukan Monitoring fungsi dengan benar ,hasil monitoring

buat RTL bila mana ada yang harus di perbaiki dan laporkan
kepada KTU untuk dapat di TL.
#REF!
Sebaiknya lakukan TL dari hasil RTL dan catat dengan benar.

#REF!
Lakukan tindak lanjut terhadap seluruh hasil monitoring

#REF!
Lakukan perbaikan inventaris bila ada perubahan sarpras.
#REF!
Susun Jadwal dengan mempedomani ketentuan dan lakukan

pemeliharaan sesuai jadwal lakukan pemeliharaan isi celist
sesudah dilakukan pemeliharaan. #REF!
Lakukan Monitoring pelaksanaan pemeliharaan dengan

benar ,hasil monitoring buat RTL bila mana ada yang harus di
perbaiki dan laporkan kepada KTU untuk dapat di TL.
#REF!
Lakukan Monitoring fungsi dengan benar ,hasil monitoring
buat RTL bila mana ada yang harus di perbaiki dan laporkan
kepada KTU untuk dapat di TL. #REF!
Sebaiknya lakukan TL dari hasil RTL dan catat dengan benar.

#REF!
Susun alat yang mau dikalibrasi , lakukan secara periodik
#REF!
Bila mana ada alat yang memerlukan Izin peralatan harus

diurus izinnya. #REF!
Sebaiknya dibuat profil kepegawaian Kapus dengan baik
dengan melengkapi seluruh bio data yang bersangkutan #REF!
Buat SK dan Harus mengikuti Diklat Manajemen Puskesmas
#REF!
SK Uraian tugas dari Dinkes

#REF!
Urutan sebaiknya memakai urutan daftar bukan DUK untuk

mempermudah proses penyiapan dokumen
#REF!
Lanjutkan proses anjab atau pun DSP nya Surat
tugas untuk rekrutkan dari Dinkes #REF!
Buat SK
#REF!
Perekrutan dilakukan oleh Dinkes
#REF!
Buat SK uraian tugas Kapus dari Dinas

#REF!
Lakukan pengecekan /buat daftar seluruh izin tenaga dan ada

kolom pada daftar masa berlaku sehingga mudah di ketahui
siapa saja yang akan berakir izin nya dan sebelum berakir
supauya di usulkan sehingga tidak ada yang berakir masa
berlakunya.
#REF!
Seharusnta ditetapkan Struktur organisasi Puskesmas di
tetapkan oleh Kadis Kabupaten dan harus lengkap dengan
Tugas, tangungjawab kewenangan dan hubungan tata kerja.
#REF!
Sebaiknya SK Kapus tentang penetapan penjab program

puskesmas dilakukan perbaikan terutama konsideran
mengingat belum lengkap ,dicvtum keopuran dengan lampiran
sesuaikan pedomanai penyusunan dokumen yang telah
ditetapkan. #REF!
Buat SOP komunikasi dan kordinasi buat alur komunikasi dan
koordinasi sbg lampiran SK penetapan penanggungjawab
diatur alur pertanggungjawaban dan pelaporan ,mekanisme
pengarahan ,komunikasi dan kordinasi antar posisi dalam
stuktur dan antara penjab .
#REF!
Buat wewenang dan tanggung jawab masing2
#REF!
Bukti serah terima tugas dan tanggung jawabnya

dokumentasikan baik waktu dan tanda tangan serah terima
#REF!
Lakukan evaluasi, analisa dan tindak lanjut sesuai proses PDCA

dengan turut melampirkan daftar hadir dan notulen #REF!
pertemuannya
Secara periodik evaluasi terhadap struktur organisasi
puskesmas ,kajian terhadap struktur organisasi pertemuan
untuk mereview terhadap struktur sasaran : kapus .penjab
program, Upaya puskesmas.
#REF!
Lakukan secara periodik kajian dan tindak lanjut Struktur

organisasi , berupa usulan ke Dinkes K/K TL hasil kajian struktur
sasaran : sda
#REF!
Perbaiki SK, susun Persyaratan kompetensi kapus ,penjab
program dan pel.kegiatan jangan hanya jabatan fungsional.
#REF!
mengusulkan kegiatan pelatihan utk peningkatan kompetensi

tenaga ke dinkes #REF!
Untuk meminta kejelasan pemenuhan kebutuhan ktenagaan di

puskesmas #REF!
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

puskesma yang selalu update. #REF!
untuk melengkapi bukti dokumen yang dibutuhkn, sertifikat

pelatihan, STTPL.
#REF!
untuk melakuan evaluasi khusus trhdap pengelola yg telah

melakukan pelatihan
#REF!
SK harus memuat jenis pelatihan yang harus diikuti oleh
pimpinan, penanggung jawab dan staf baru
#REF!
Lakukan program orientasi dan buat laporan pelaksanaannya
#REF!
SOP harus dibedakan untuk pelatihan yang dilakukan internal

oleh Puskesmas dan Dinas, dengan Pelatihan yg dilakukan oleh
pihak eksternal
#REF!
Dalam penyusunan SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai, tidak
bisa menunjukkan Dokumen bukti proses penyusunan
(notulen, daftar hadir,undangn dll)
#REF!
ada SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai tetapi tidak/belum

dikomunikasikan dengan petugas dan masyarakat
#REF!
Ada SOP tetapi bukti telusur dalam pelaksanaan peninjauan

ulang tidak ada
#REF!
Lakukan pelaksanaan Penilaian atau Evaluasi kesesuaian tidak
ada.
#REF!
setiap kegiatan pengarahan yang dilakukan saat apel pagi atau
siang, harus dilengkapi dengan bukti pelaksanaan.
#REF!
Buat Panduan Dalam setiap

kegiatan evaluasi dan penelusuran penilaian kinerja untuk
dibuatkan bukti pelaksanaannya, dalam bentuk form evaluasi,
notulen dan daftar hadir.
#REF!
Perbaiki SK Struktur organisasi tiap Program UKM dan unit UKP
pemomanai tata Naskah dinas atau Pedoman Penyusunan
Dokumen Penyusunan Akreditasi, laksanakan dan buat buku
penilaian /kajian efektifitas Sruktur. #REF!
Ada SOP pencatatan dan Pelaporan, tetapi belum semua

prosedur diikuti dan ditaati petugas dan di
#REF!
untuk melakukan revisi SK dan memuat kejelasan tanggung
jawab pimpinan dan penaggung jawab dalam memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
#REF!
Puskesmas agar dapat merencanakan, melaksanakan dan

mengevaluasi kegiatan fasilitasi masyarakat dalam
pembangunan wawasan kesehatan Buat
Panduannya
#REF!
puskesmas untuk melakukan berbagai metode dalam
melakukan komunikasi dengan masyarakat, seperti survei,
wawancara, telepn, sms/WA,
#REF!
Buat SOP dengan langkah-langkah yang benar ,susun KAK ikuti
sistimatika ( pedoman penyusunan dokumen Akreditasi ) buat
instrumen penilaian akuntabilitas para penanggungjawab
dengan baik, sehingga tercapai Tujuan pelayanan tidak
menyimpang dari Visi,misi tujuan dan kebijakan puskesmas.
#REF!
Revisi SK tentang pendelegasian dan tetapkan kepada siapa,

lengkapi lampiran SK.
#REF!
Perbaiki SOP tentang pelaporan dari pelaksana kepada
peanggungjawab. Panduan buat
#REF!
Identifikasi pada tahun mendatang sebaikya dibuat awal tahun
dan disepakati bersama serta dituangkan dalam kebijakan
Camat perbaiki perannya.
#REF!
Buatkan SK identifikasi peran lintas sektor dan didistribusikan

kepada lintas sektor sesuai dengan nama LS yang tertuang
dalam SK #REF!
Lakukan secara periodik di Linsek, sosialisasi terus menerus

dengan lengkap peran masing2
#REF!
Evaluasi sebaiknya dilanjutkan dengan tindak lanjut hasil

evaluasi.
#REF!
Lengkapi dengan target
#REF!
Implementasikan Panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing- masing upaya puskesmas.
#REF!
Lengkapi SOP 2 yang lainnya di UKM dan UKP
#REF!
Buat pedeoman pengendalian dokumen dan disesuaikan

dengan Perwalkot terutama bentuk dokumen yang digunakan
oleh Puskesmas.
#REF!
Tata naskah yang ada disesuaikan dengan tata naskah sesuai

dalam Perbup diserati referensinya, untuk dokumen yang
bersumber dari selain tata naskah Perwalkot sebaiknya
diterangkan dalam tata naskah. #REF!
Metode tatap muka langsung sebagai bentuk komunikasi
internal
#REF!
Perbaiki SOP Komunikasi internal terutama langkah-langkahnya

pedomani Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi dalam
penulisannya.
#REF!
Lengkapi untuk seluruh program …foto lengjkapi dengan

keterangan
#REF!
Lengkapi bukti komunikasi inetrnal pada kegiatan apel pagi dan

penggunaan whatt app registrasi seluruh percakapannya
#REF!
Lengkapi bukti tindak lanjut dari kegiatan apel pagi dan

whattsapp.
#REF!
Buatkan kajian dampak negatif akibat pelayanan puskesmas.
Dinas Kesehatan dimhn memfasilitasi ijin pengelolaan
lingkungan misal SPPL, UKL/UPL. Pembuatan Ipal pembuangan
B3 dengana Indarung
#REF!
Segera buat panduan dan kajian lingkungan, kalau

dimungkinkan buat dokumen UKL/UKP dari BLHD kota/kab
dengan koordinasi dengan Dinkes kota
#REF!
Buatkan evaluasi pengelolaan dampak lingkungan sesuai

dengan rencana kegiatan yang dituangkan dalam kajian
dampak lingkungan. Buat tanggal pertemuan evaluasii
#REF!
Buat daftar jejaring
#REF!
Melakukan penyusunan program pembinaan terhadap jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggungjawab yang jelas Format laporan jejaring
#REF!
pembinaan jejaring sebaiknya dilakukan setiap tahun
#REF!
ikutkan jejaring
#REF!
ikutkan jejaring
#REF!
Lakukan minlok perencanaan untuk penyusunan program dan
anggaran libatkan penjab UKM dan UKP serta libatkan dalam
monitoting dan evaluasi kinerja dan pengguna anggran .
#REF!
Buat Pedomani Panduan/juknis dalam rangka pengelolaan

anggaran.
#REF!
Panduan penggunaan anggaran CSR ke Dinas kesehatan
#REF!
Panduan pembukuan keuangan ke Dinas kesehatan

#REF!
Lakukan perbaikan SOP audit penilaian kinerja pengelola

keuangan terutama langkah-langkahnya lakukan audit sesuai
SOP buat bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelolah
keuangan ( pemeriksaan langsung oleh atasan langsung).
#REF!
Lakukan Audit Kinerja keuangan dan buat laporan hasil audit

kinerja.
#REF!
Sempurnakan SK dengan wewenang dan tanggungjawab
#REF!
tanggung jawab buat juga

#REF!
membuat panduan keuangan sesuai standar dari jenis

keuangan yang ada
#REF!
Buat Dokumen laporan pertanggungjawaban keuangan dengan
benar pedomani Petunjuk/pedoman pengelolaan keuangan
dari Pemkab dan Kadis kabupaten. #REF!
melakukan semua tindaklanjut dari rekomendasi hasil audit

yang dilaksanakan. #REF!
Lakukan pertemuan mengidentifikasi data.dan pengelolaan
data dan informasi
#REF!
Buat Panduan pengelolaan data/informasi, Sempurnakan SOP

pengumpulan,penyimpanan dan retrieving (pencarian kembali)
data terutama langkah-langkahnya dan susun Panduan
Pengelolaan data /informasi puskesmas.
#REF!
Analisis prosesnya bukan mekanismenya Puskesmas

buat tim analisis
#REF!
Perbaiki SOP Pelaporan dan distribusi informasi , isi kolom

referensi dan perbaiki langkah-langkahnya.
#REF!
Lakukan Evaluasi dan hasil evaluasi tindak lanjuti buat

laporannya terulis. Beri Tanggal Evaluasi dan
kapan tindak lanjut dilakukan
#REF!
Harus semua petugas mampu melakukan tindakan yg
behubungan dengan hak pasien supaya faham harus hafal dulu
#REF!
Sosialisasi hak dan kewajiban laksanakan secara terus menerus.
#REF!
alas kaki belum masuk peraturan internal
Lihtat aturan RS yg bisa implementasikan lakukan pertemuan
untuk mengambil kesepakatan buat notulen rapat sebagai
bukti pelaksanaan.
#REF!
Lebih detail dibicarakan di oertemuan jangan hanya sepintas
#REF!
SK petugas Pengelola dibuat
#REF!
Buat panduan dan SOP nya
#REF!
Tetapkan Indikator dan standar bagi pihak ketiga
#REF!
Dilakukan monitoring pihak ketiga sesuai dan indikator dan

standar yang ditetapkan kecuali khusunya indarung #REF!
Hasil Monitoring ditinjaklanjuti harus ada bukti kapan dilakukan

#REF!
Analisis SK
#REF!
Analisisinventaris #REF!
Evaluasiterus
#REF!
Evaluasiterus
#REF!
Gudang harus di atur
#REF!
Lakukan setiap kegiatan sesuai dengan program kerja , dan

perbaiki pembuangan cairan tubuh diseluruh unit sesuaikan
standar . #REF!
supaya membuat Sop untuk limbah berbahaya dan limbah

domestik dan dilakukansecara rutin
#REF!
Pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan puskesling,
cek kelengkapan peralatan sesuai Permenkes 75/2014, cek
fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai
#REF!
Laksanakan sesui Program kerja Pemeliharaan kenderaan cek

kondidi kenderaan pedomasni manual/buku service.
#REF!
Lakukan pencatatan dan pelaporan barang inventaris dengan

benar #REF!
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

EP 1 Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 058/KPTS/HCPDL tentang
Penanggung jawab manajemen mutu atas nama dr abdul lah
dilanjutkan dengan drg Nery Deswita.
EP 2 Ada Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas sudah

ada
EP 3 Ada Pedoman mutu dan kinerja

Ada pertemuan penyusunan pedoman mutu pada saat mini proses
penyusunan pedoman mutu
EP 4 Ada SK Kepala Puskesmas 055/ KPTS/HCPDL/I/2018 tentang

Kebijakan mutu dan tata nilai
EP 5 Ada Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja Dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dalam penggalangan komitmen
berkomitmen……..ttd setiap staf

EP 1 Ada rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas
EP 2 Ada bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

melaui aaudit internal, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan
EP 3 Ada notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut

terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
EP 4 Ada rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti
evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan

EP 1 Dari hasil wawancara dengan Staf Pemahaman dan kewajiban
untuk meningkatkan mutu dan kinerja belum sepenuhnya
memahami
EP 2 Lintas sektor belum aktif dalam peningkatkan mutu dan kinerja.
EP 3 Belum ada ide-ide dari lintas sektor dan program dalam

peningkatan mutu dan kinerja.

EP 1 Sudah dikumpukan data kinerja , dilakukan analisis dan belum ada
tindak lanjut perbaikan kinerja .( Hasil belum sempurna )
EP 2 Telah dilakukan audit internal .
EP 3 Ada Laporan hasil audit internal.
EP 4 Ada temua naudit karena belum dilaksanakan
EP 5 Temuan dan rujukan di kirim ke Dinkes

EP 1 Ada SK 009/KPTS/HCPDL/I/2018 panduan, SOP untuk mendapat
umpan balik dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)
Wawancara: bagaimana mekanisme untuk mendapat

masukan/umpan balik dari pengguna
EP 2 Dokumen: bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari

forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
EP 3 Dokumen: bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau

umpan balik dari pengguna
EP 1 Regulasi: SK 057/…………. penentapan indikator mutu dan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 Dokumen: bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)
EP 3 Regulasi: SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian
EP 4 Regulasi: SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi

terjadi
EP 5 Dokumen: bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif
EP 1 Ada rencana kajibanding KAK
kaji banding
bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan
kepala puskesmas dan para penanggung jawab
EP 2 Ada Instrumen kajibanding Dokumen:

ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
EP 3 : bukti pelaksanaan kajibanding

EP 4 Dokumen: bukti analisis hasil kajibanding
EP 5 Dokumen: rencana tindak lanjut kajibanding

EP 6 Dokumen: bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
EP 7 Dokumen: bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding
Mutu Puskesmas (PMP)
Pisahkan antara mutu dan audit
#REF!
Wewenang dan tanggung jawab dibuat

#REF!
Buat pertemuan penyusunan pedoman mutu pada saat mini

proses penyusunan pedoman mutu #REF!
Adakan pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

#REF!
Seharusnya ada proses yang dilakukan dalam penggalangan

komitmen.
#REF!
Susun dan tetapkan Rencana tahunan program /kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas lakukan Lokakarya penyusunan
Program mutu dan keselamatan pasien dan Kaitkan dengan Bab VI #REF!
dan IX.
Sebaiknya RTM dilakukan minimal 2x setahun dan membahas

hanya masalah yang belum bisa selesai dan harus di evaluasi untuk
perbaikan mutu pelayanan dan kinerja Perlu pemahaman yang baik
tentang pelaksanaan Audit #REF!
Untuk melakukan RTM minimal 2x setahun Tim audit dirubah tak

boleh ketua tim mutu jumlah ganji paling min3
#REF!
Seluruh rekomendasi hasil RTM ditindaklanjuti. Dan di evaluasi
#REF!
Lakukan Sosialisasi kebijakan mutu secara terus menerus kepada
para staf sampai paham dan sehingga staf dapat melakukan #REF!
peningkatan mutu dan keselamatan kerja.
Identifikasi pihak terkait dan sampaikan peran masing-masing

dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas lakukan
pembahasan pada minlok triwulan.
#REF!
Dalam pertemuan dorong pihak terkait untuk menghasilkan

aspirasi atau ide-ide pihak terkait dalam perbaikan program #REF!
perbaikan mutu.
Lengkapi PKP
#REF!
Lakukan audit internal sesuai SOP dan rencanakan minimal dua kali
setahun Rubah struktur Buat rencana, Kak, Audit Plan , buat
instrumen, pelaksanaan, RTLL Laporan #REF!
Audit harus dilakuan pada semua kegiatan yang dilakukan

puskesmas, dilakukLakukan umpak terhadap hasil audit kepada #REF!
Kepala Puskesmas dan lintas program terkait
Semua temuan audit harus ditindak lanjuti puskesmas, temuan

yang tidak bisa ditindak lanjuti oleh puskesmas, harus di rujuk ke #REF!
Dinas Kesehatan
Dinas harus menyampaikan jawaban secara tertulis, terhadap

permintaan kebutuhan puskesmas #REF!
Buat SK untuk dalam gedung menggunakan kotak saran register
keluhan dan luar gedung spt SMD
#REF!
#REF!
Tindak lanjuti hasil survei

#REF!
SK tim mutu sesuaikankan permenkes 11 tahun 2017
#REF!
melakukan proses perbaikan kinerja sesuai siklus pdca dan
manajemen risiko #REF!
#REF!
#REF!
melengkapi bukti bukti pelaksanaan perbaikan kinerja (PDCA dan

LKP) Pertemuannya harus ada #REF!
Buat notulennya di lokmin april
#REF!
Susun instrumen sesuai dengan rencana kaji banding
#REF!
Rencanaya tidak ada tanggal…dipertemuan jg #REF!

lakukan analisis seai dengan masalahnya dan dicari akar
permasalahannnya di susun intervensi berdasarkan akar masalah #REF!
Terapkan siklus PDCA #REF!

Tindak lanjut upaya perbaikan pada aspek pelayanan #REF!
supaya selalu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding
nya #REF!
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Tanggal : 25 -7-2018 s/d 27-7-2018
Surveior : N Elih Harlina,SKM,MH.Kes

EP 1 Identifikasi harbut melalui survei PHBS dan Nagari Siaga siaga di 3
Nagari( Padanglaweh, Sopan Jaya, Baturrijal)dilaksanakan oleh
bides dan kader dengan memakai kuesioner NAGARI SIAGA dan
kuesioner PHBS,laporan tahunan pkm,Tidak ada pedoman
identifikasi harbut,kotak saran hanya untuk dalam pelayanan di
puskesmas,SMS no 081364392773,fb,Ig tapi tidak ada untuk
UKM.PIS PK baru dilaksanakan di satu dusun dari 17 dusun yang
ada di wilker puskesmas padang laweh baru entri secara manual.
EP 2 Ada KAK namun dalam penulisan substansi kurang lengkap

dan,istrumen SMD memakai indikator RW Siaga dan indikator
PHBS.dilakukan analisis namun hasil SMD dan MMD disatukan
dengan hasil laporan bides
EP 3 Ada bukti hasil Survei PHBS dan Survei nagari siaga disatukan
dengan laporan bides
EP 4 Belum semua program dan kegiatan dibuat pedomannya
EP 5 Tidak ada bukti tertulis tentang komunikasi kepada

masyarakat,kelompok masyarakat dan sasaran
EP 6 Ada bukti kegiatan-kegiatan tsb dikomunikasikan dan

dikoordinasikan pada saat lokmin bulanan dan lokmin triwulan
namun masih kurang.
EP 7 Kegiatan-kegiatan yang sudah disusun tertuang dalam rencana

kegiatan UKM namun belum mengakomodir hasil harbut

EP 1 Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan program kegiatan UKM namun belum sesuai dengan
ketentuan tentang umpan balik(DO)
EP 2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil identifikasi umpan balik tidak lengkap.
EP 3 SOP pembahasan umpan balik ada, dokumentasi pelaksanaan

pembahasan kurang lengkap, output hasil pembahasan kurang
sesuai.
EP 4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM dari

umpan balik dokumen tidak lengkap.
EP 5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
dokumen kurang lengkap.
EP 1 Hasil identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM namun dokumen kurang lengkap
EP 2 Hasil identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan dalam

pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM adalah Jahe merah
utk kasus hypertensi yang jadi peringkat ke 2 pada data 10 besar
penyakit yang ada di wilayah kerja puskesmas padang laweh serta
hasil evaluasi capaian yaitu pojok gizi dan kader pendamping
bumil.
EP 3 Bukti peluang inovatif hasil dari pembahasan melakui forum2

komunikasi kurang lengkap
EP 4 Bukti kegiatan inovatif yang sudah dilaksanakan adalah pojok

gizi,jahe merah dan kader pendamping bumil namun evaluasi yang
dievaluasi adalah kegiatan pojok gizi yang lainnya belum ada bukti
EP 5 Bukti hasil pelaksanaan dan evaluasi peluang inovasi

dikomunikasikan kepada linprog,linsek dan dinkes buktinya kurang
lengkap.

EP 1 Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang telah ditetapkan namun ada
beberapa yang tidak sesuai dengan rencana
EP 2 Sebagian besar pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten
EP 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi kepada sasaran kurang lengkap.
EP 4 Ada beberapa kegiatan UKM dalam pelaksanaan kegiatan tidak

sesuai.
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut kurang lengkap.

EP 1 Bukti kegiatan disampaikan kepada masyarakat ,kelompok
masyarakat dan individu sasaran bukti kurang lengkap(hanya
kegiatan rutin posyandu)
EP 2 Ada bukti pada saat lokmin triwulan pada tanggal 27 Pebruari 2018
EP 3 Ada bukti pada saat lokmin triwulan pada tanggal 27 Pebruari 2018
EP 4 Bukti evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan

kepada sasaran kurang lengkap
EP 5 Bukti tinjut terhadap evaluasi penyampaian informasi dokumen

kurang lengkap
EP 1 Bukti hasil evaluasi dan tinjut terhadap pelaksanaaan kegiatan
UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan
UKM,kemudahan akses terhadap kegiatan ada namun kurang
lengkap.
EP 2 Ada bukti hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya namun kurang lengkap.
EP 3 Alur dan tahapan kegiatan ada di KAK disosialisasikan di beberapa

posyandu namun bukti pendukung kurang lengkap
EP 4 Hasil evaluasi terhadap akses bukti tertulis kurang lengkap.
EP 5 Kurang lengkap bukti tindak lanjut.

EP 6 Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempat tidak lengkap.

EP 1 SK Penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM/Masyarakat No 445/064/KPTS/HC-PDL/I/2018 masih perlu
revisi karena belum sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen
akreditasi ada SOP Penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan atau masyarakat No SO{P/UKM/HC-
PDL/22.
EP 2 SK Penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

dengan linsek dan linprog No 445/065/KPTS/HC-PDL/I/2018 masih
perlu revisi karena belum sesuai dengan pedoman penyusunan
dokumen akreditasi. Ada SOP penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakanan bersama
dengan lintas program dan lintas sektoral No SOP/UKM/HC-
PDL/23.
EP 3 Ada bukti hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu,tepat

sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan namun
hanya beberapa kegiatan saja
EP 4 Bukti penanggungjawab UKM melakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu,ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan
kurang lengkap(daftar tilik).
EP 5 Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi walau masih kurang tepat

EP 1 Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak
lanjut ada walau kurang tajam analisisnya.
EP 3 Ada bukti rencana tindak lanjut yang dibuat oleh

penanggungjawab UKM puskesmas dan pelaksana.
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut ada walau kurang lengkap.
EP 5 Bukti evaluasi keberhasilan terhadap tindak lanjut yang dilakukan

ada walau tidak lengkap.
KRITERIA 4.2.6 FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 SK Kepala UPT Puskesmas Padanglaweh Nomor ;
445/459/KPTS/Hc-PDL/2018 tentang Media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran.
EP 2 SK Kepala UPT Puskesmas Padanglaweh Nomor ;

445/460/KPTS/Hc-PDL/2018 tentang Media komunikasi yang
digunakan untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran.
EP 3 Bukti dilakukan analisis keluhan dokumen kurang lengkap.
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut dokumen kurang lengkap.
EP 5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan disampaikan pada saat pertemuan namun
notulen kurang lengkap.

EP 1 Ada SK 445/061/KPTS/HC-PDL/I/2018 Tentang Indikator dan target
pencapaian kinerja UKM
EP 3 Ada walau analisis kurang tajam dan tidak dilengkapi dengan
dokumen yang lengkap(proses analisis)
EP 4 Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis,dokumen kurang

lengkap.
EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut kurang lengkap.

ang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Lakukan identifikasi melalui analisis data capaian kinerja sebelumnya,
analisis perilaku, keluhan,harapan dan potensi masyarakat, hasil
berupa analisis masalah dan pemecahnnya
#REF!
Buat Kerangka Acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM adapun KAK mecakup
pendahuluan/latbel, tujuan umum dan khusus, kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan/metode, jadual
pelaksanaan kegiatan, monev dan laporan, pencatatan/pelaporan dan
evaluasi kegiatan sasaran. KAK dilengkapi dengan instrumen yang
berkaitan dengan identifikasi kebutuhan dan harapan
sasaran(instrumen pendataan keluarga,instrumen SMD dan #REF!
instrumen survei)
Buat catatan hasil analisis harbut dan susun rencana kegiatan

berdasarkan prioritas masalah dan pemecahannya dengan
mempertimbangkan potensi yang ada. Buat SK tentang rencana
kegiatan yang sudah disusun (RUK tahun yad). Dalam membuat SK
perlu diperhatikan tentang : pada consideran "mengingat" yaitu
sumber hukum yang dimulai dari tingkat nasional sampai dengan
daerah dan relevan dengan substansi Isi SK" harus sesuai antara judul #REF!
dengan elemen yang ditetapkan.
Buat SK tentang kegiatan yang mencakup UKM (esensial dan
pengembangan) yang terintegrasi dengan kegiatan admen dan UKP
(RPK tahun berjalan)
#REF!
Buat undangan, daftar hadir, notulen hasil sosialisasi (isi notulen

sesuai dengan tujuan sosialisasi)media yang digunakan bisa pada saat
posyandu,pengajian2,rakor desa atau rapat minggon di desa.
#REF!
Komunikasi dan koordinasi pada pelaksana kuantitas bisa ditambah

pada saat staf meeting,apel pagi dan siang sedangkan komunikasi dan
koordinasi dengan linsek bisa memanfaatkan kegiatan rakor #REF!
kecamatan.buat undangan/nota dinas, (LP & LS) daftar hadir, notulen
hasil sosialisasi (isi notulen sesuai dengan tujuan sosialisasi)
Buat SK tentang pengesahan kegiatan yang sudah disusun (RPK)

#REF!
Buat KAK umpan balik sesuai dengan ketentuan tentang pelaksanaan
kegiatan UKM puskesmas.
#REF!
Buat dokumen/pencatatan tentang hasil identifikasi umpan balik,

lakukan analisis dan rencanakan tindaklanjutnya
#REF!
Dokumentasikan dengan lengkap hasil pelaksanaan pembahasan

terhadap umpan balik dari masyarakat.
#REF!
Buat perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM dari identifikasi

umpan balik yang sudah dibahas dan laksanakan rencana tsb.
#REF!
Buat dokumen/pencatatan tentang hasil tinjut dari perbaikan
rencana (pemecahan masalah hasil monev) #REF!
Lakukan identifikasi permasalahan pelaksanaan kegiatan UKM sebagai
bahan pertimbangan untuk perbaikan regulasi lengkapi dengan
dokumenprogram
#REF!
Lakukan peluang inovatif hasil analisis dari permasalahan

pelaksanaan kegiatan UKM dalam upaya mengatasi masalah dan
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,regulasi maupun
pedoman/acuan. #REF!
Lakukan pertemuan pembahasan tentang kegiatan inovatif melalui

forum2 komunikasi yang ada, bersama masyarakat sasaran, LP/LS
terkait
#REF!
Buat rencana kegiatan inovatif, laksanakan lalu monev. Buat laporan

hasil kegiatan (monev)
#REF!
Buatkan laporan hasil pelaksanaan daan evaluasi thd kegiatan inovatif

(input, proses, output) #REF!
Buat jadual kegiatan UKM sesuai dengan RPK
#REF!
Buat pembagian tugas pelaksana UKM sesuai dengan pendidikan dan

kompetensinya. Bila tidak sesuai tinjut dengan usulan diklat ke dinas
kesehatan kab untuk peningkatan kompetensi.
#REF!
Lakukan sosialisasi kepada sasaran tentang jadual dan pelaksanaan

kegiatan, dan buat laporannya #REF!
Buat laporan pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadual yang

ditetapkan #REF!
Lakukan evaluasi kegiatan UKM, buat tinjut hasil evaluasi dan buat
laporannya #REF!
Lakukan pertemuan penyampaian informasi kegiatan UKM kepada
masyarakat (kelompok dan sasaran) dan buatkan laporan hasil
pertemuan + undangan dan daftar hadir
#REF!
Lakukan pertemuan/lokmin bulanan/staf meeting/apel pagi untuk

penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas program dan
buatkan laporan hasil pertemuan + undangan dan daftar hadir
#REF!
Lakukan pertemuan/lokmin triwulan/rakor kecamatan /rakor desa

untuk penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas sektor dan
buatkan laporan hasil pertemuan + undangan dan daftar hadir
#REF!
Lakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran LP/LS

dan buat laporannya
#REF!
Buat rencana tinjut berdasarkan hasil evaluasi, laksanakan tinjut tsb

dan buat laporannya #REF!
Lakukan evaluasi dan tinjut terhadap pelaksanaan kegiatan UKM serta
untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM buat
laporannya dengan lengkap.
#REF!
Lakukan monev tentang metode (disesuaikan dengan metode dan

teknologi yang dikenal masyarakat, spt membuat pot dr bambu/ban
bekas), lakukan tinjut serta buat laporannya #REF!
Lakukan sosialisasi kepada sasaran baik secara langsung atau melalui

media dan buat laporan hasil sosialisasi, daftar hadir, notulen tentang
tahapan kegiatan pelaksanaan UKM
#REF!
Lakukan evaluasi dan buat dokumen hasil evaluasi tentang akses

masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas sebagai
dasar membuat rencana tinjut dan lakukan tinjut tsb #REF!
Buat dokumen hasil tinjut tentang akses masyarakat terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM #REF!
Buat dokumen hasil komunikasi tentang penyampaian informasi
(waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan) termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempat. #REF!
Pembuatan SK mengacu kepada penyusunan dokumen akreditasi
kalau dalam tata naskah belum diatur.
#REF!
Pembuatan SK mengacu kepada penyusunan dokumen akreditasi

kalau dalam tata naskah belum diatur.
#REF!
Lakukan monitoring oleh penanggung jawab UKM tentang ketepatan

pelaksanaan kegiatan UKM (waktu, tempat dan sasaran)
#REF!
Buat laporan hasil monitoring (ketepatan waktu, tempat dan sasaran

kegiatan)
#REF!
Lakukan evaluasi dan tindaklanjuti hasil monitoring (ketepatan waktu,

tempat dan sasaran) #REF!
Identifikasi permasalahan dilakukan bukan hanya oleh pelaksana tp
kapus dan penanggungjawab UKM
#REF!
Lakukan analisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksananan
kegiatan UKM oleh kepala puskesmas, penanggung jawab UKM dan
pelaksana dengan dimulai dari identifikasi permasalahan, proritas
masalah potensial, mencari penyebab masalah, pemecahan masalah
dengan mempertimbangkan potensi yang ada,buat lengkap
dokumentasinya #REF!
Tindak lanjut dibuat untuk mengatasi masalah agar dibuat lebih fokus
dan lampirkan laporannya #REF!
Pelaksanaan kegiatan Tindak lanjut oleh penanggung jawab dan

pelaksana UKM harus dilengkapi dengan dokumen
#REF!
Lakukan evaluasi tindak lanjut yang dilaksanakan oleh penanggung

jawab dan pelaksana UKM dan buat dokumennya
#REF!
Dalam pembuatan SK perhatikan tata naskah puskesmas(consideran
mengingat)
#REF!
Dalam pembuatan SK perhatikan tata naskah puskesmas(consideran

mengingat)
#REF!
Analisis terhadap keluhan masyarakat dibuat dan dilengkapi dengan

dokumen
#REF!
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan dilengkapi dengan

dokumen yang lengkap. #REF!
Buat catatan tentang penyampaian informasi baik langsung atau

melalui media tentang umpan balik dan tinjut keluhan #REF!
Perhatikan tata naskah puskesmas dalam penyusunan SK tentang
penentapan indikator dan target capaian indikator #REF!
Lakukan analisis terhadap capaian indikator tidak hanya oleh
penanggung jawab dan pelaksana UKM tetapi juga kepala puskesmas
dan prioritaskan pada indikator yang belum tercapai (cari penyebab
dan tindak lanjutnya) serta buat laporannya
#REF!
Tindak lanjut yang dilakukan sesuai hasil analisis capaian

indikator,lengkapi dengan dokumen.
#REF!
Buat dengan lengkap dokumen hasil tinjut analisis capaian indikator

#REF!
0
5
10
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Tanggal : 25 -7-2018 s/d 27-7-2018

EP 1 Ada SK Tentang Persyaratan Kompetensi Penanggung jawab
UKM No 445/067/KPTS/HC-PD/I/2018
EP 2 Ada SK No 445/068/KPTS/HC-PDL/I/2018 tentang
penanggungjawab dan uraian tugas koordinator program UKM
EP 3 Analisis kompetensi terhadap penanggung jawab UKM

Puskesmas ada, salah satunya penanggungjawab UKM harus
kompeten dalam Manajemen Kesehatan Masyarakat namun
dalam analisis kurang jelas
EP 4 Rencana peningkatan kompetensi dari hasil analisis tidak

ada,dianggap sudah sesuai namun hasil wawancara dengan
penanggungjawab UKM terkait dengan manajemen kesehatan
masyarakat penanggungjawab UKM masih kurang paham.

EP 1 Ada SK Kapus No 445/031/KPTS/HC-PDL /1/2018 tentang
Kewajiban mengikuti program orientasi kepala
puskesmas,penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru,sedangkan karyawan baru yg pindah ke puskesmas
padang laweh belum diatur utk orientasinya
EP 2 Kerangka acuan ada namun tidak menggambarkan langkah2

orientasi,tidak ada kejelasan lamanya waktu orientasi, ada SOP
pelaksanaan orientasi No SOP/UKM/HC-PDL/07
EP 3 KAK tentang orientasi ada namun kurang lengkap maka dalam

pelaksanaan orientasi juga tidak sesuai begitu pula dengan SOP
kurang lengkap dalam langkah-langkah pelaksanaan orientasi.
EP 4 Tidak dilakukan evaluasi dalam penyelenggaraan kegiatan
orientasi penanggungjawab dan pelaksana UKM.

EP 1 Ada SK Kepala Puskesmas No 445/075/KPTS/HC-PDL/I/2018
Tentang Aturan Tata Nilai dan Budaya Kerja Dalam Pelaksanaan
kegiatan UKM (TUANKU :
tanggungjawab,Ulet,Amanah,Netral,Kerjasama dan
Utama)belum memperhatikan hirarkhi dan tata naskah
EP 2 Ada pada saat lokmin triwulan pada tanggal 27 pebruari 2018

kepada LS dan tanggal 30 januari 2018 kepada LP tapi untuk
bukti komunikasi kepada sasaran tidak ada bukti.
EP 3 Evaluasi penyampaian informasi tata nilai puskesmas kepada

sasaran,pelaksana,lintas program dan lintas sektoral dilakukan
dengan tidak tertulis dengan mengajukan pertanyaan namun
dokumen tidak lengkap

EP 1 Ada SK Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh No
445/152/KPTS/HC-PDL/I/2018 Tentang Pembinaan
Penanggungjawab UKM kepada pelaksana,pembinaan sudah
dilakukan namun dokumen belum lengkap.
EP 2 Ada pembinaan namun dalam notulen belum rinci membahas

tentang tujuan,tahapan pelaksanaan kegiatan yang disesuaikan
dengan pedoman.
EP 3 Pembinaan setiap 3 bulan namun agenda materi pembinaan

belum diatur
EP 4 Bukti dokumentasi sosialisasi tidak lengkap karena tidak
didukung oleh acuan kegiatan (KAP dan KAK tidak semua dibuat
)
EP 5 Bukti tidak lengkap hanya ada pada saat lokmin bulanan dan
lokmin triwulan
EP 6 Belum semua linsek dilibatkan dalam pelaksanaan kegiatan

UKM
EP 7 Buktin tertulis tentang evaluasi data tidak lengkap

EP 6 Penanggungjawab UKM bisa menjelaskan kalau ada kejadian
yang tidak diharapkan akibat risiko harus buat laporan yang
selanjutnya kapus akan menindaklanjuti laporan tsb ke Dinkes.

EP 1 Ada SK Kepala UPT No 445/069/KPTS/HC-PDL/I/2018 tentang
kewajiban penanggungjawab program untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat
EP 2 Ada kerangka acuan tentang pemberdayaan masyarakat dan
SOP kegiatan pemberdayaan masyarakat namun belum sesuai
ketentuan tentang pemberdayaan masyarakat.
EP 3 Bukti keterlibatan SMD dan MMD kurang lengkap pada saat

SMD
EP 4 Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM No

SOP/UKM/HC-PDL/20 dan SK Kepala Puskesmas No
455/071/SK/HC-HC-PDL/2018 tentang mekanisme Komunikasi
dan koordinasi program
EP 5 Ada bukti dokumen kegiatan bersumber dari masyarakat di

satu nagari untuk kegiatan Pos Gizi namun dokumen belum
lengkap

EP 1 Ada RUK Puskesmas Padang Laweh tahun 2016 namun belum
hasil identifikasi hararapan dan kebutuhan
EP 2 Ada RPK Puskesmas Padang Laweh tahun 2018 namun belum

ada kejelasan dalam kegiatan2 yang tidak tercantum dalam
RUK.
EP 3 Dalam RUK dan RPK sdh mencantumkan sumberdaya dari APBN

dan APBD namun belum mencantumkan yg bersumber swadaya
masyarakat
EP 4 Belum semua program dan kegiatan membuat kerangka acuan
EP 5 Ada jadwal kegiatan yang disusun oleh pelaksana dan

penanggungjawab UKM
EP 1 Ada kajian kebutuhan masyarakat walau yang dilakukan belum
sesuai
EP 2 Kajian kebutuhan sasaran yang dilakukan belum sesuai
EP 3 Ada bahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dan hasil kajian

kebutuhan harapan sasaran pada saat lokmin triwulan
EP 4 Ada bahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dan hasil kajian

kebutuhan harapan sasaran pada saat lokmin triwulan
EP 5 Bukti kalau jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran kurang lengkap

EP 1 Hasil monitoring ada walau tidak semua kegiatan
EP 2 Ada SOP tentang jadwal dan pelaksanaan monitoring No

SOP/UKM/HC-PDL/01
EP 3 Hanya ada pembahasan di lokmin bulanan tanggal 30 januari

itupun hasil cakupan dan ada SOP
EP 4 Hasil penyesuaian rencana ada walau kurang lengkap.
EP 6 Dokumentasi hasil monitoring kurang lengkap.

EP 7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan kurang lengkap.

EP 1 Ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
EP 2 Ada dokumen uraian tugas pelaksana.
EP 3 Isi dokumen uraian tugas meliputi tanggung jawab dab dan
kewenangan.
EP 4 Isi dokumen uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
EP 6 Bukti pendistribusian uraian tugas.
EP 7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.

EP 1 Ada SK dan SOP monitoring pelaksanaan uraian tugas namun
bukti pelaksanaan monitoring kepala puskesmas kepada
penanggungjawab UKM kurang lengkap
EP 2 Ada SK dan SOP monitoring pelaksanaan uraian tugas namun

bukti pelaksanaan monitoring penanggungjawab UKM kepada
pelaksana kurang lengkap
EP 3 Bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh

penanggungjawab UKM,kepala puskesmas melakukan tindak
lanjut kurang lengkap
EP 4 Bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh

pelaksana,penanggungjawab UKM melakukan tindak lanjut
kurang lengkap.
EP 1 Ada SK Kepala Puskesmas No 445/070/KPTS/HC-
PDL/I/2018,SOP kajian ulang uraian tugas No SOP/UKM/HC-
PDL/08
EP 2 Ada bukti kajian ulang terhadap uraian tugas.
EP 4 SK Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh No 445/154/KPTS?HC-

PDL/III/2018 tentang Revisi penetapan pengelolaan program

EP 4 Ada kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
lintas sektor.
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

EP 1 Ada SK tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
dan SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi program No
SOP/UKM/HC-PDL/21
EP 2 Pada saat lokmin bulanan dan lokmin triwulan ada buktinya.
EP 3 Bukti koordinasi untuk setiap kegiatan belum lengkap
EP 4 Belum lengkap bukti tentang evaluasi adanya koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan

EP 1 Ada SK Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Padang laweh
tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas dan SOP
pengelolaan dan pelaksanaan UKM No SOP/UKM/HC-PDL/01

EP 1 SK Kepala Puskesmas No 445/020/KPST/HC-PDL/I/2018 tentang
Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM dan
SOP/UKM/HC-PDL/16 tentang Monitoring Kesesuaian Proses
Pelaksanaan Program Kegiatan UKM
EP 2 SOP/UKM/HC-PDL/16 tentang Monitoring Kesesuaian Proses

Pelaksanaan Program Kegiatan UKM ada jadwal
EP 3 Penanggungjawab UKM belum memahami tentang monitoring
EP 4 laporan hasil ada namun proses tidak terdokumentasikan
EP 5 kebijakan belum dievaluasi karena baru ditandatangani tgl 9

Januari 2018

EP 1 SK Kepala UPT Puskesmas Padang Laweh No 445/73/KPTS/HC-
PDL/!/2018 tentang evaluasi Kinerja UKM
EP 2 SOP /UKM/HC-PDL/14 tentang evaluasi Kinerja UKM
EP 3 Penanggungjawab UKM belum paham mengenai kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja
EP 4 Evaluasi kinerja setiap 3 bln satu kali sesuai dengan manual

mutu,ada hasil evaluasi kinerja namun hasil wawancara dengan
penanggungjawab UKM
EP 5 Belum setahun jadi belum dilakukan revisi

EP 2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
hasil monitoring buktinya kurang lengkap.
EP 3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut kurang lengkap.

EP 1 Bukti pelaksanaan pengarahan dari penanggungjawab UKM
kepada pelaksana kurang lengkap.
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian kurang lengkap.

EP 3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut kurang lengkap.
EP 4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut kurang

lengkap.
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

EP 1 Ada hak dan kewajiban namun belum di SK kan serta
EP 2 Ada bukti pada saat lokmin triwulan

EP 1 SK Kepala Puskesmas No 445/075/KPTS/HC-PDL/I/2018 tentang
aturan tata nilai budaya dalam pelaksanaan program pada UPT
puskesmas Padang Laweh Kab Dharmasraya
EP 2 Pemahaman penanggungjawab UKM puskesmas dan pelaksana

masih kurang
EP 3 Bukti penanggungjawab UKM puskesmas dan pelaksana sudah

melaksanakan aturan tsb dokumen kurang lengkap.
EP 4 Belum lengkap bukti tindak lanjut jika ada pelaksana melakukan

tindakan yang tidak sesuai dengan aturan.
ajemen Program Puskesmas (KMPP).
Perhatikan tata naskah(consideran mengingat)
#REF!
Perhatikan tata naskah(consideran mengingat)

#REF!
Lakukan analisis kompetensi PJ.UKM (bandingkan antara

kompetensi yang seharusnya dengan yang dimikili oleh PJ.UKM)
oleh kepala puskesmas dengan DO yang jelas serta buat
catatan/laporannya #REF!
Lakukan peningkatan pemahaman penanggungjawab UKM

puskesmas tentang persyaratan kompetensi penanggungjawab
UKM (DO harus jelas)
#REF!
SK tentang kewajiban mengikuti orientasi tidak hanya untuk
penanggungjawab atau pelaksana baru namun menjadi dasar
hukum orientasi bagi pegawai baru pindah ke Puskesmas Padang
Laweh. #REF!
Buat KAK tentang kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab UKM

dan pelaksana UKM yang baru/dimutasi ke Puskesmas Padang
Laweh (harus sinkron dengan dokumen di admen)
#REF!
Buat SOP tentang pelaksanaan orientasi, lakukan orientasi sesuai

SOP, dan buatkan laporan pelaksanaan orientasi yang berisi : nota
dinas, daftar hadir , notulen dan foto
#REF!
Lakukan evaluasi pelaksanaan orientasi oleh kepala puskesmas
dan buatkana RTL #REF!
Perhatikan tata naskah dalam pembuatan SK(consideran
mengingat)
#REF!
Komunikasikan tujuan,sasaran dan tata nilai kegiatan UKM selain

kepada lintas program,lintas sektor juga kepada sasaran
#REF!
Lakukan evaluasi hasil komunikasi/sosialisasi kegiatan UKM

kepada pelaksana, LP/LS dan buat tindak lanjutnya baik untuk
puskesmas/untuk pegawai yang bersangkutan, buat laporan
komunikasi/sosialisasi (daftar hadir, undangan, notulen, foto)
#REF!
Lakukan pembinaan secara periodik kepada pelaksana oleh
Penanggung Jawab UKM dan buatkan catatan/laporan pembinaan
kepada pelaksana (daftar hadir,foto2 dan notulen)
#REF!
Lakukan pembinaan kepada pelaksana yang mencakup tujuan,

tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan UKM
sesuai EP.1 (pembinaan lintas program UKM mulai dari P1, P2 dan
P3)buat laporan dengan lengkap #REF!
Lakukan pembinaan dan buat catatan tentang pembinaan (jadual

pembinaan secara periodik/sesuai kebutuhan, materi pembinaan,
peserta pembinaan/pelaksana UKM)lengkapi notulennya
#REF!
Lakukan komunikasi/sosialisasi oleh PJ.UKM tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas
program (admen, UKM, UKP) dan lintas sektor terkait.Buat KAP
dan KAK #REF!
Lakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS terkait

oleh PJ.UKM dan buat laporannya (daftar hadir, undangan,
notulen, foto), koordinasi bisa memanfaatkan rakor di
puskesmas/kecamatan/sektor lain (pendekatan bisa melalui #REF!
institusional dan individu)
Lakukan identifikasi peran LP/LS (melalui orientasi kepada sasaran

atau kegiatan) dan buat kesepakatan peran LP/LS dalam #REF!
pelaksananan kegiatan UKM
Lakukan evaluasi (proses PDCA) oleh PJ.UKM, buat tindak lanjut

hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi/koordinasi LP/LS (EP.5)
#REF!
Buat laporan dengan lengkap apabila terjadi kejadian tidak
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan
#REF!
Dalam pembuatan SK tentang kewajiban penanggung
jawab/pelaksana UKM untuk memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat perhatikan tata naskah puskesmas termasuk
consideran menimbang dan mengingat selanjutnya SK tsb juga
harus memuat prinsip2 pemberdayaan (menumbuhkembangkan
kemampuan, PSM, semangat gotong royong ; melibatkan
partisipasi masyarakat dalam P1 dan P2, ; menggalang kemitraan
dengan berbagai pihak ; petugas berfungsi sebagai katalisator;
mengakomodir kearifan lokal sesuai dengan sosbud dan
mengarahkan pada peningkatan status kesehatan masyarakat).
#REF!
Buat KAK dan SOP sesuai ketentuan tentang pemberdayaan
masyarakat (langkah2 pemberdayaan masyarakat : pengenalan
masalah kesehatan ; penentuan prioritas masalah kesehatan ;
SMD ; MMD ; pengorganisasian masyarakat ; pembentukan dan
pembinaan UKBM ; indikator pemberdayaan masyarakat)
#REF!
Buat SOP sesuai ketentuan tentang SMD (pengumpulan data

perilaku dan non perilaku yang menyebabkan masalah kesehatan,
faktor penyebab masalah kesehatan, PSM kesehatan, kebijakan
publik berwawasan kesehatan, data spesifik yang merupakan
faktor risiko terjadinya masalah kesehatan serta potensi lokal
untuk mengatasi masalah kesehatan ; pengolahan data hasil SMD ;
hasil SMD memberi gambaran masalah, penyebab masalah dan
faktor yang mempengaruhinya serta daftar potensi setempat yang
dapat digunakan untuk mengatasi masalah) dokumentasikan #REF!
pelaksanaan SMD, buat laporan hasil SMD
Buat SK tentang jenis2 media yang digunakan utk berkomunikasi

dengan masyarakat. Buat SOP sesuai ketentuan tentang langkah2
membuat/menggunakan media sesuai dengan media yang sudah
ditetapkan #REF!
Buat rencana kegiatan UKM yang bersumber dari swadaya

masyarakat/swasta( swadaya masyarakat, swasta),lengkapi dengan
dokumen #REF!
Buat RUK berdasarkan analisis capaian kinerja, harbut masyarakat
yang terintegrasi dengan semua program #REF!
Buat RPK program UKM (esensial/pengembangan) yang

terintegrasi dengan semua program dan ada dalam RUK kecuali #REF!
untuk Kejadian luar Biasa
Buat RUK dan RPK dengan berbagai sumber pembiayaan secara

jelas (APBN,APBD, BLUD,swasta dan swadaya masyarakat) #REF!
Buat KAK sesuai ketentuan dari tiap kegiatan UKM
(esensial/pengembangan) oleh penanggung jawab UKM #REF!
Buat jadual kegiatan UKM oleh penanggung jawab/pelaksana

UKM sesuai dengan RPK dan #REF!
Lakukan kajian kebutuhan masyarakat sesuai dengan prioritas
masalah puskesmas, buat dokumen hasil kajian kebutuhan
masyarakat #REF!
Lakukan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat sesuai dengan

prioritas masalah puskesmas, buat dokumen hasil kajian
kebutuhan masyarakat #REF!
Lakukan pembahasan hasil kajian harbut masyarakat sebagai

bahan penyusunan RUK tahun yad oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab UKM
#REF!
Susun RPK sesuai dengan hasil harbutmasyarakat atas dasar RUK

#REF!
Buat jadual sesuai dengan RPK

#REF!
Lakukan monitoring atas dasar RPK kegiatan UKM oleh
penanggung jawab UKM (instrumen monitoring harus dibuat
sesuai dengan kegiatan UKM) dan buat laporan hasil monitoring #REF!
Buat SOP monitoring sesuai tahapan P1 (instrumen, jadual

monitoring), P2 (pelaksanaan monitoring) dan P3 (monev hasil
monitoring dan RTL) oleh penanggung jawab UKM. Lampiran SOP
mencakup instrumen monitoring dan instrumen monev, jadual #REF!
pelaksanaan dan lakukan monitoringnya
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. Buat SOP monitoring

sesuai tahapan P1
(instrumen, jadual
monitoring), P2
(pelaksanaan monitoring)
dan P3 (monev hasil
monitoring dan RTL) oleh
penanggung jawab UKM.
Lampiran SOP mencakup
instrumen monitoring
dan instrumen monev,
jadual pelaksanaan dan
lakukan monitoringnya
Lakukan penyesuaian rencana, bila perlu perubahan rencana atas Buat SOP tentang
dasar rekomendasi hasil monev dan buat dokumentasinya pembahasan hasil
monitoring dan lakukan
pembahasan sesuai
prosedur siklus
pemecahan masalah
sampai menghasilkan
rekomendasi
Buat dokumentasi hasil monitoring dengan lengkap #REF!

Buat dokumentasi hasil monitoring dengan lengkap
#REF!
buat SK tentang uraian tugas penanggung jawab UKM #REF!
Buat SK tentang uraian tugas pelaksana UKM #REF!
Buat dokumen uraian tugas penanggung jawab/pelaksana UKM
(tugas pokok dan tugas integrasi, tugas, tanggung jawab, dan #REF!
kewenangan)
Buat dokumen uraian tugas penanggung jawab/pelaksana UKM

(tugas pokok dan tugas integrasi, tugas, tanggung jawab, dan #REF!
kewenangan)
Lakukan sosialisasi tentang uraian tugas kepada penanggung

jawab/pelaksana UKM, buat laporan (daftar hadir, nota dinas dan #REF!
notulen
Buat catatan distribusi uraian tugas kepada penanggung

jawab/pelaksana UKM (sesuai dengan dokumen yang ada di #REF!
admen
Buat laporan (daftar hadir, nota dinas dan notulen

#REF!
Lakukan monitoring pelaksananan uraian tugas oleh kepala
puskesmas kepada penanggung jawab UKM dengan menggunakan #REF!
daftar tilik/catatan
Lakukan monitoring pelaksananan uraian tugas oleh penanggung

jawab UKM kepada pelaksana UKM dengan menggunakan daftar #REF!
tilik/catatan
Buat hasil monitoring uraian tugas penanggung jawab UKM oleh

kepala puskesmas dan tindak lanjuti bila terjadi penyimpangan #REF!
Buat hasil monitoring uraian tugas pelaksana UKM oleh

penanggung jawab UKM dan tindak lanjuti bila terjadi #REF!
penyimpangan
Dalam pembuatan SK perhatikan tata naskah
puskesmas(consideran mengingat) #REF!
Kajian ulang uraian tugas sesuai dengan SOP dengan

memperhatikan waktu yang sudah ditetapkan #REF!
Consideran mengingat yang ada relevansi dengan substansi

#REF!
Dalam pembuatan kerangka acuan perhatikan tata naskah
puskesmas. #REF!
Komunikasi lintas program dan lintas sektoran tidak hanya pada

saat lokmin triwulan tetapi bisa pada saat rakor kecamatan,rakor #REF!
desa dan pada saat staf meeting.
Dalam pembuatan SK tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program consideran mengingat disesuaikan dengan #REF!
substansi.
Lakukan komunikasi kepada pelaksana dan lintas program tidak

pada saat lokmin bulanan dan lokmin triwulan saja namun saat
apel pagi dan staf meeting.Sedangkan komunikasi bisa dilakukan
juga pada saat rakor kecamatan. #REF!
Lakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas kepada lintas program/lintas sektor terkait dan #REF!
lengkapi dokumennya.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi kegiatan LP/LS

sesuai dengan siklus pemecahan masalah oleh penanggung jawab
UKM Puskesmas. Buat tindak lanjut hasil evaluasi dan buat #REF!
dokumennya
Perhatikan tata naskah dalam penomoran SOP
#REF!
Setiap SOP monitoring dibuat daftar tiliknya
#REF!
Jadwal monitoring disesuaikan dengan waktu pelaksanaan

kegiatan UKM #REF!
Lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan prosedur

monitoring kesesuaian melalui tugas baca, pertemuan2, konsultasi #REF!
Lakukan monitoring oleh penanggung jawab UKM sesuai

ketentuan yang berlaku kepada pelaksana kegiatan UKM dan buat #REF!
laporan hasil monitoringnya
Lakukan evaluasi hasil monitoring tentang kesesuaian

pengelolaan UKM thd kebijakan dan prosedur monitoring #REF!
(setahun sekali)
Perhatikan tata naskah puskesmas
#REF!
Buat daftar tilik sesuai dengan substasi prosedur evaluasi kinerja

#REF!
Lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan prosedur

evaluasi kinerja melalui tugas baca, pertemuan2, konsultasi #REF!
tingkatkan pemahaman penanggungjawab UKM dalam

pelaksanaan evaluasi kinerja #REF!
Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur thd UKM puskesmas

setiap tahun oleh kepala puskesmas dan buat laporan hasil #REF!
evaluasinya
Lakukan tindak lanjut untuk perbaikan berdasarkan hasil
monitoring melalui siklus pemecahan masalah buat dokumen #REF!
dengan lengkap
Buat dengan lengkap dokumen hasil monitoring dan hasil tindak lan
#REF!
Lakukan pengarahan melalui pertemuan UKM oleh penanggung
jawab UKM kepada pelaksana kegiatan dan buat notulennya #REF!
Lakukan kajian pencapaian kinerja secara periodik/bulanan dan

buat laporan hasilnya #REF!
Lakukan tindak lanjut thd hasil penilaian kinerja oleh penanggung
jawab/pelaksana UKM, buat dokumentasinya #REF!
Buat hasil tindak lanjut lengkapi dokumennya

#REF!
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

bersama kepala puskesmas, dokumentasikan hasilnya #REF!
Buat SK tentang hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan
permenkes no 36 tahun 2014 dan undang-undang tentang
perlindungan konsumen, undang-undang tentang hak-hak azasi #REF!
manusia
Lakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban sasaran kepada

sasaran, pelaksana, LP/LS terkait pada saat lokmin bulanan,staf
meeting,apel pagi,lokmin triwulan,rakor desa,rakor kecamatan
dan banyak lagi media yang bisa dimanfaatkan.Buat laporan
(undangan/nota dinas, daftar hadir, notulen, foto) #REF!
Lakukan pertemuan untuk membahas aturan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan UKM (kepala puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksana UKM). Buat SK tentang aturan, tata nilai, budaya #REF!
dalam pelaksanaan UKM
Lakukan peningkatan pemahaman dengan pertemuan2,

monitoring kedisiplinan dalam melaksanakan pekerjaan sesuai
standar, kelengkapan atribut #REF!
Lakukan penerapan aturan yang sudah disepakati bersama (EP.1)

sesuai dengan hasil monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan #REF!
UKM (cross reference…EP….)
Lakukan tindak lanjut atas dasar hasil monitoring EP.3 bila tidak
sesuai dengan aturan yang disepakati. Buat catatan/bukti teguran #REF!
sesuai dengan aturan kepegawaian
0
10
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Tanggal : 25 -7-2018 s/d 27-7-2018

EP 1 Ada bukti pertemuan antara kapus,Pj UKM dan pelaksana pada saat
lokmin triwulan pertama dalam notulen tertulis penggalangan
komitmen namun bukti keterlibatan dalam kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja dokumen belum lengkap
EP 2 SK No 445/078/KPTS/HC-PDL/I/2018 Tentang peningkatan kinerja

dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 3 SK No 445/079/KPTS/HC-PDL/I/2018 Tentang Tata Nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 Hasil wawancara dengan penanggungjawab UKM dan pelaksana
tentang upaya perbaikan kinerja,tata nilai UKM dan tata nilai
puskesmas masih kurang
EP 5 Dokumen rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM bukti

belum ada
EP 6 Bukti kalau inovasi jahe merah,kader pendamping bumil dan pojok
gizi melalui PDCA dibahas dalam pertemuan dengan melibatkan lintas
sektor sebagai upaya perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas kurang lengkap.

EP 1 Dokumen sebagai bukti bahwa penanggungjawab UKM dan pelaksana
melakukan pertemuan membahas capaian kinerja dan upaya
perbaikan /tindak lanjutnya kurang lengkap .
EP 2 Kebijakan evaluasi indikator kinerja mengacu pada PMK No 43 Th
2016 tentang SPM sedangkan indikator kinerja yang lainnya diluar 12
indikator tsb belum ada payung hukumnya,panduan evaluasi kinerja
belum ada,SK dan SOP evaluasi kinerja ada.
EP 3 Kurang bukti yang menunjukan komitmen berkesinambungan dalam

peningkatan kinerja penanggungjawab UKM dan pelaksana(PDCA)
EP 4 Tidak ada bukti pertemuan penanggungjawab UKM dan pelaksana

dalam merencanakan perbaikan kinerja yang berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
EP 5 Tidak ada bukti bahwa penanggungjawab UKM dan pelaksana

melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan

EP 1 Bukti keterlibatan LP dan LS dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi pada saat lokmin triwulan dan notulen kurang lengkap
EP 2 Bukti adanya saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja pada waktu

lokmin triwulan pertama kurang lengkap,pada saat wawancara
dengan lintas sektor ada beberapa orang yang tidak mengetahui
tentang kegiatan inovatif di wilker Puskesmas Padang Laweh.
EP 3 Tidak ada bukti peran lintas program dan lintas sektor dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 Tidak ada bukti kalau lintas program dan lintas sektoral terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
EP 1 Survei untuk memperoleh masukan dari toma,LSM dan sasaran
kegiatan UKM belum dilaksanakan
EP 2 Tidak ada bukti pertemuan bersama dengan toma.LSM atau sasaran

untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 Bukti kurang lengkap adanya keterlibatan toma,LSM dan sasaran

dalam memberikan masukan untuk perbaikan kinerja.
EP 4 Bukti kurang lengkap adanya keterlibatan toma,LSM dan sasaran

dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

EP 1 Ada SK No 445/080/KPTS/HC.PDL/I/2018
EP 2 Ada SOP/UKM/HC.PDL/24 tentang pendokumentasian kegiatan
perbakian kinerja
EP 3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana,lintas
program dan lintas sektoral dalam notulen dan daftar hadir kurang
lengkap

EP 1 KAK kaji banding ada,dalam tahapan kaji banding jeda waktu antara
pelaksanaan, penyusunan laporan dan evaluasi terlalu lama
EP 2 Ada instrumen kaji banding yang disusun oleh penanggungjawab

UKM dan pelaksana namun belum semua sesuai dengan kebutuhan
EP 3 Kaji banding sudah dilaksanakan,laporan sudah dibuat namun kurang

lengkap
EP 4 Identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
sudah dilakukan baru program gizi,sedangkan program yang lainnya
sebagai fokus dalam kaji banding yang tercantum dalam KAK belum
ditindak lanjut.
EP 5 Ada bukti perbaikan kinerja,laporan belum lengkap
EP 6 Bukti evaluasi kegiatan kaji banding belum dilakukan
EP 7 Bukti evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji

banding belum dilakukan
nerja dan MDGs. (SKM).
Penggalangan komitmen dilaksanaakan tidak hanya satu kali saat akan
mulai akreditasi,buat komitmen berkesinambungan dalam bentuk
apapun baik tanda tangan atau pernyataan utk meningkatkan kinerja
puskesmas #REF!
Dalam pembuatan SK perhatikan tata naskah(consideran menimbang

dan mengingat). #REF!
Dalam pembuatan SK perhatikan tata naskah(consideran menimbang

dan mengingat). #REF!
Lakukan peningkatan pemahaman Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana UKM terhadap upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
#REF!
Buat rencana perbaikan kinerja yang terintegrasi dengan rencana mutu

puskesmas oleh penanggung jawab UKM #REF!
Lakukan pertemuan pembahasan peluang inovasi oleh penanggung

jawab UKM dengan pelaksana, LP, LS terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan UKM
#REF!
Lakukan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan oleh penanggung jawab UKM dengan pelaksana, buat
dokumen dengan lengkap.
#REF!
Buat kebijakan dinkes Kabupaten penilaian terhadap indikator2 dan
capaiannya diluar 12 indikator SPM.
#REF!
Buat komitmen berkesinambungan dalam bentuk apapun (ttd,

pernyataan, dll) utk meningkatkan kinerja puskesmas
#REF!
Lakukan pertemuan yang membahas perencanaan perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja,buat laporan dengan
lengkap.
#REF!
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan sesuai dengan

rencana hasil monitoring dan buat laporannya oleh penanggung jawab
daan pelaksana UKM #REF!
Lakukan monev kinerja dalam pertemuan/lokmin /rakor kecamatan
dengan melibatkan LP/LS, buat laporannya dengan lengkap
#REF!
Buat catatan tentang saran/masukan inovatif dari LP/LS untuk

perbaikan kinerja (melalui pertemuan atau membuat usulan2
tersendiri)
#REF!
Lakukan pertemuan untuk membahas perbaikan kinerja, dan bila

memang ada kinerja yang harus diperbaiki buat rencana perbaikannya, #REF!
serta buat laporan secara lengkap
Buat catatan/laporan tentang keterlibatan LP/LS dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja #REF!
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
LSM dan sasaran untuk perbaikan kinerja (buat panduan survei, #REF!
pelaksana survei, jadual survei, instrumen)
Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran untuk

mendapatkan masukan perbaikan kinerja dan buat laporannya
#REF!
Buat bukti keterlibatan toma, LSM dan sasaran dalam bentuk daftar
hadir, undangan
#REF!
Buat catatan/laporan tentang keterlibatantoma, LSM dan sasaran

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja (daftar hadir, undangan, foto2
kegiatan) #REF!
Perhatikan tata naskan (hirarkhi dan consideran) #REF!
Perhatikan tata naskan (hirarkhi dan consideran)
#REF!
Lakukan sosialisasi tentang kegiatan2 perbaikan kinerja kepada

pelaksana, LP, LS dan buat laporannya dengan lengkap(termasuk
notulen dan daftar hadir) #REF!
Susun rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas oleh kepala
puskesmas dan penanggungjawab UKM.Perhatikan dalam KAK masing2
tahapan jeda waktu tidak terlalu lama. #REF!
Buat instrumen kaji banding sesuai dengan kebutuhan program UKM

oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM
#REF!
Buatkan laporan pelaksanaan kaji banding oleh penanggung jawab dan

pelaksana UKM dengan lengkap #REF!
Buat rencana perbaikan kinerja oleh penanggung jawab UKM bersama
pelaksana UKM, dengan melakukan identifikasi peluang perbaikan
kinerja untuk program yang menjadi fokus kaji banding dan buat
analisisnya
#REF!
Lakukan rencana perbaikan dan buat laporan pelaksanaan perbaikan

kinerja dengan lengkap
#REF!
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding dan catat hasilnya oleh

penanggung jawab UKM #REF!
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja oleh penanggung jawab

UKM
#REF!
0
10
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Surveior : dr.Baharuddin

EP 1 Poster tentang hak dan kewajiban pasien letaknya jauh tinggi di atas
dan hurufnya kecil kecil sehingga susah di baca oleh pasien
EP 2 Tersedianya Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan

pada petugas. Petugas memahami dan paham tentang hak dan
kewajiban pasien.
EP 3 pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien

dilakukan.
EP 7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien), belum ada bukti pelaksanaan sop

EP 2
Informasi yang tersedia baru meliputi informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis dan kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan belum ada
EP 3
Telah dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi, namun belum
menyuluruh , terutama profesi gizi.

EP 2
Sudah tersedia tim kesehatan antar profesi, tetapi belum semua
profesi menuliskannya di rekam medis
EP 4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan, belum
lengkap

EP 2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu, belum
lengkap, ada rekam medis
EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan, SOP audit klinis tersedia

EP 1 Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana pelayanan,
belum lengkap
EP 3
Penyusunan rencana layanan tersebut baru mempertimbangkan

kebutuhan medis, belum mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien seperti yang
ada dalam SOP. Masih sebatas kebutuhan fisik.
EP 4
Belum ada prosedur dimana pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan, padahal ada dua orang
dokter fungsional yang bertugas di Puskesmas ini.dan 1 kapus yang
berprofesi dokter

EP 2 Tersedian Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang direncanakan),
belum lengkap
EP 3
Ada dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai

profesis yang terkait dalam rekam medis, dari telaah rekam medis
tertutup 3 kasusu rawat inap hanya dilakukan kajian medis dan
keperawatan/kebidanan,namun asuhan gizi belum dilakukan.Untuk
kasus rawat jalan dari hasil telaah rekam emdis tertutup pada
umumnya pelayanan terpadu belum didokumentasikan
EP 4
Dari hasil telaah rekam medis belum ada dokumentasi bukti
identifikasi risiko pada saat kajian pasien,dari ahsil wawancara pada
petugas pada umumnya dilakukan namun belum didokumentasikan
dengan baik dlm rekam medis
EP 6
Rencana layanan baru layanan medis yang didokumentasikan dalam
rekam medis, seharusnya mencakup keseluruhan layanan yang
diberikan
EP 7 Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam

rekam medis belum ada, namun di sediakan uatu ruang konseling.

EP 2 Form informed consent tersedia,
EP 3 SOP informed consent, tersedia, ada bukti pelaksanaan

EP 5 SOP evaluasi informed consent ada, hasil evaluasi, tindak lanjut ada,
belum dicatat di RM

EP 2
Belum semua staf punya kompetensi dalam melakukan monitoring

pasien. Petugas yang memonitor adalah petugas yang piket saat itu,
sehingga tidak bisa dijamin kompetensinya dalam memantau kondisi
pasien selama perjalanan.

EP 7
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 2 Pasien dan keluarganya paham tentang konsekuensi dari keputusan
mereka. Tersedia, belum lengkap
EP 3 Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut., Belum lengkap
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
belum lengkap

EP 5
Anestesi lokal dan sedasi sudah ditulis dalam rekam medis, tetapi
teknik anestesi lokal dan sedasi belum ditulis dalam rekam medis
pasien

EP 3
Dokter yang akan melakukan pembedahan minor sudah menjelaskan

risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien, namun tidak tercatat di rekam medis
EP 6
Laporan/catatan operasi belum dituliskan dalam rekam medis sesuai
urutan - urutan tindakan yang dilakukan. Dalam laporan, baru ditulis
jenis tindakan yang dilakukan.
EP 7
Status fisiologi pasien sudah dimonitor selama pembedahan, tetapi
belum dituliskan dalam rekam medis. Status ini tersedia dalam lembar
tersendiri yang terpisah dari rekam medis.

EP 1
Penyusunan layanan sudah mencakup aspek penyuluhan kesehatan

pasien/keluarga pasien. Sudah dikerjakan dalam pelaksanaannya.
EP 4
Belum dilakukan penilaian reguler terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
EP 1
Makana dan nutrsi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler,
namun masih di pihak ke tiga kan . Dan di bawah pengawasan petugas
gizi.
EP 5 Tidak terdapat bukti dan dokumentasi tentang pembatasan diit pasien

EP 1 Makanan di siapkan oleh pihak ketiga (ada MOU) dengan pengawasan
dan permintaan dari petugas gizi.


EP 1 Tidak semua pasien dengan gangguan gizi di terapi di puskesmas ini,
ada yg di rujuk ke puskesmas lain sebgai center gizi.
EP 3 Adanya catatan tentang respon status gizi pasien tetapi tidak

disatukan di status pasien.


EP 3 Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
ang Berorientasi Pasien (LKPP).
agar di buat poster tentang hak dan kewajiban pasien yang lebih besar ,
mudah di akses oleh pasien
#REF!
Intensifkan lagi sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien, baik di lingkungan

internal puskesmas maupun pada psien .
#REF!

#REF!
Agar di sediakan bukti pelaksanaan SOP
#REF!
Catat semua informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, termasuk #REF!
kajian profesi lain seperti gizi, dan kajian lain yang diperlukan
Lakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin

perolehan dan pemanfaatan informasi, untuk semua jenis layanan yang #REF!
memerlukan tim
Optimalkan tim antar profesi dalam penanganan kasus - kasus tertentu
yang memerlukan kerjasama secara tim ; misalnya kasus TB, hipertensi, #REF!
DM, siare, gizi buruk, pemeriksaan ibu hamil, dan lain - lain.
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga

profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti #REF!
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan, supaya dilengkapi
Supaya bukti pelaksanaan di catat di Rekam Medis, terutama profesi gizi #REF!
Untuk terus melakukan monitoring dan evaluasi audit klinis
#REF!
Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana pelayanan, supaya
dilengkapi #REF!
Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien, seperti yang sudah #REF!
tertulis dalam SOP yang dibuat Puskesmas.
Di pendaftaran, buat pengumuman bahwa pasien/keluarga pasien

diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan yang akan #REF!
melayani mereka, karena sumber daya nya cukup dan bisa dipilih.
supaya dilengkapi dengan bukti pelaksanaan dan rekam medis, teruatama
pentahapan waktunya.
#REF!
Tingkatkan pelaksanaan layanan terpadu sesuai kebutuhan dan

memepertimbangkan efisisensi pemanfaatan sumber daya,catat lengkap #REF!
dalam rekam emdis utk masing2 petugas klinis yg melakukan kajian/asuhan
Lakukan pencatata dalm rekam medis bila ada risiko klinis yg mungkin
terjadi,misal kasus HT berat ,risiko stroke perdarahan,dan dilakukan #REF!
pencatatan dlm rekam medis
Catat seluruh rencana layanan, lalu catat juga pelaksanaannnya dalam #REF!
rekam medis.
Supaya dilengkapi edukasi yang telah di berikan di rekam medis. #REF!
Lengkapai dengan jenis jenis tindakan yang memerlukan informed consent
#REF!
#REF!
Supaya dilengkapi di rekam medis #REF!
Usulkan pelatihan PPGD bagi petugas, sehingga kompetensinya dalam #REF!

memonitor kondisi pasien bisa dipertanggungjawabkan.
Lengkapi perubahan rencana layanan di rekam medis
#REF!
Pasien dan keluarganya paham tentang konsekuensi dari keputusan
mereka. Supaya dibuat bukti pelaksanaan, dilengkapi
#REF!
Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
Supaya dilengkapi
#REF!
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. Supaya #REF!
dilengkapi
Muat teknik anestesi lokal dan sedasi yang dikerjakan dalam rekam medis. #REF!
Tulis di erekam medi tentang penjelasan kepada psien akan manfaat , #REF!
komplikasi dan alternatif pengobatan pada pasien.
Buat laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis, sesuai dengan #REF!
urutan tindakan yang dilakukan.
Laksanakan monitoring status fisiologi pasien terus menerus selama dan

segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. Jangan #REF!
dalam bentuk terpisah.
Laksanakan penyuluhan kesehatan kepada pasien atau keluarga pasien

sebagai bagian tak terpisahkan dari proses pelayanan, terutama untuk #REF!
layanan terpadu antar profesi terhadap kasus - kasus tertentu yang
ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas.
Laksanakan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi secara

reguler kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif #REF!
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Hendaknya tersedia pantry di puskesmas sehingga makanan untuk pasien
bisa di sedikan oleh puskesmas sendiri.
#REF!
Hendaknya di tulis di lembar rekam medis tentang pembataasan diit

pasien.
#REF!
#REF!

#REF!

bisa di sedikan oleh puskesmas sendiri. #REF!
Agar puskemas ini dapat mengadakan pelayanan gizi yang mandiri.
#REF!
Hendaknya semua asuhan gizi di satukan di dalam rekam medis pasien.
#REF!

#REF!
Lakukan evaluasi secara periodik terhadap prosedur pelaksaan informasi
kepada pasien/ keluarga. #REF!
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

EP 1 Poster tentang hak dan kewajiban pasien letaknya jauh tinggi di atas
dan hurufnya kecil kecil sehingga susah di baca oleh pasien
EP 2 Tersedianya Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan

pada petugas. Petugas memahami dan paham tentang hak dan
kewajiban pasien.
EP 3 pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien

dilakukan.
EP 7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien), belum ada bukti pelaksanaan sop

EP 2
Informasi yang tersedia baru meliputi informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis dan kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan belum ada
EP 3
Telah dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi, namun belum
menyuluruh , terutama profesi gizi.

EP 2
Sudah tersedia tim kesehatan antar profesi, tetapi belum semua
profesi menuliskannya di rekam medis
EP 4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan, belum
lengkap

EP 2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu, belum
lengkap, ada rekam medis
EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan, SOP audit klinis tersedia

EP 1 Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana pelayanan,
belum lengkap
EP 3
Penyusunan rencana layanan tersebut baru mempertimbangkan

kebutuhan medis, belum mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien seperti yang
ada dalam SOP. Masih sebatas kebutuhan fisik.
EP 4
Belum ada prosedur dimana pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan, padahal ada dua orang
dokter fungsional yang bertugas di Puskesmas ini.dan 1 kapus yang
berprofesi dokter

EP 2 Tersedian Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang direncanakan),
belum lengkap
EP 3
Ada dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai

profesis yang terkait dalam rekam medis, dari telaah rekam medis
tertutup 3 kasusu rawat inap hanya dilakukan kajian medis dan
keperawatan/kebidanan,namun asuhan gizi belum dilakukan.Untuk
kasus rawat jalan dari hasil telaah rekam emdis tertutup pada
umumnya pelayanan terpadu belum didokumentasikan
EP 4
Dari hasil telaah rekam medis belum ada dokumentasi bukti
identifikasi risiko pada saat kajian pasien,dari ahsil wawancara pada
petugas pada umumnya dilakukan namun belum didokumentasikan
dengan baik dlm rekam medis
EP 5
Efek samping dan risiko pengobatan sudah diinformasikan secara
jelas.
EP 6
Rencana layanan baru layanan medis yang didokumentasikan dalam
rekam medis, seharusnya mencakup keseluruhan layanan yang
diberikan
EP 7 Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam

rekam medis belum ada, namun di sediakan uatu ruang konseling.

EP 2 Form informed consent tersedia,
EP 5 SOP evaluasi informed consent ada, hasil evaluasi, tindak lanjut ada,
belum dicatat di RM

EP 2
Belum semua staf punya kompetensi dalam melakukan monitoring

pasien. Petugas yang memonitor adalah petugas yang piket saat itu,
sehingga tidak bisa dijamin kompetensinya dalam memantau kondisi
pasien selama perjalanan.

EP 7
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 2 Pasien dan keluarganya paham tentang konsekuensi dari keputusan
mereka. Tersedia, belum lengkap

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut., Belum lengkap

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
belum lengkap

EP 3
Dokter yang akan melakukan pembedahan minor sudah menjelaskan

risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien, namun tidak tercatat di rekam medis
EP 6
Laporan/catatan operasi belum dituliskan dalam rekam medis sesuai
urutan - urutan tindakan yang dilakukan. Dalam laporan, baru ditulis
jenis tindakan yang dilakukan.
EP 7
Status fisiologi pasien sudah dimonitor selama pembedahan, tetapi
belum dituliskan dalam rekam medis. Status ini tersedia dalam lembar
tersendiri yang terpisah dari rekam medis.

EP 1
Penyusunan layanan sudah mencakup aspek penyuluhan kesehatan

pasien/keluarga pasien. Sudah dikerjakan dalam pelaksanaannya.
EP 4
Belum dilakukan penilaian reguler terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
EP 1
Makana dan nutrsi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler,
namun masih di pihak ke tiga kan . Dan di bawah pengawasan petugas
gizi.
EP 5 Tidak terdapat bukti dan dokumentasi tentang pembatasan diit pasien



EP 1 Tidak semua pasien dengan gangguan gizi di terapi di puskesmas ini,
ada yg di rujuk ke puskesmas lain sebgai center gizi.



EP 3 Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
ang Berorientasi Pasien (LKPP).
agar di buat poster tentang hak dan kewajiban pasien yang lebih besar ,
mudah di akses oleh pasien
#REF!

#REF!

#REF!
Agar di sediakan bukti pelaksanaan SOP
#REF!
Catat semua informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, termasuk #REF!
kajian profesi lain seperti gizi, dan kajian lain yang diperlukan
Lakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin

perolehan dan pemanfaatan informasi, untuk semua jenis layanan yang #REF!
memerlukan tim
Optimalkan tim antar profesi dalam penanganan kasus - kasus tertentu
yang memerlukan kerjasama secara tim ; misalnya kasus TB, hipertensi, #REF!
DM, siare, gizi buruk, pemeriksaan ibu hamil, dan lain - lain.
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti #REF!
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan, supaya dilengkapi
Supaya bukti pelaksanaan di catat di Rekam Medis, terutama profesi gizi #REF!
Untuk terus melakukan monitoring dan evaluasi audit klinis
#REF!
Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana pelayanan, supaya
dilengkapi #REF!
Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien, seperti yang sudah #REF!
tertulis dalam SOP yang dibuat Puskesmas.
Di pendaftaran, buat pengumuman bahwa pasien/keluarga pasien

diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan yang akan #REF!
melayani mereka, karena sumber daya nya cukup dan bisa dipilih.
supaya dilengkapi dengan bukti pelaksanaan dan rekam medis, teruatama
pentahapan waktunya.
#REF!
Tingkatkan pelaksanaan layanan terpadu sesuai kebutuhan dan
memepertimbangkan efisisensi pemanfaatan sumber daya,catat lengkap #REF!
dalam rekam emdis utk masing2 petugas klinis yg melakukan kajian/asuhan
Lakukan pencatata dalm rekam medis bila ada risiko klinis yg mungkin
terjadi,misal kasus HT berat ,risiko stroke perdarahan,dan dilakukan #REF!
pencatatan dlm rekam medis
#REF!
Catat seluruh rencana layanan, lalu catat juga pelaksanaannnya dalam #REF!
rekam medis.
Supaya dilengkapi edukasi yang telah di berikan di rekam medis. #REF!
Lengkapai dengan jenis jenis tindakan yang memerlukan informed consent
#REF!
Supaya dilengkapi di rekam medis #REF!
Usulkan pelatihan PPGD bagi petugas, sehingga kompetensinya dalam #REF!

memonitor kondisi pasien bisa dipertanggungjawabkan.
Lengkapi perubahan rencana layanan di rekam medis
#REF!
Pasien dan keluarganya paham tentang konsekuensi dari keputusan
mereka. Supaya dibuat bukti pelaksanaan, dilengkapi
#REF!

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
Supaya dilengkapi
#REF!

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. Supaya #REF!
dilengkapi
Tulis di erekam medi tentang penjelasan kepada psien akan manfaat , #REF!
komplikasi dan alternatif pengobatan pada pasien.
Buat laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis, sesuai dengan #REF!
urutan tindakan yang dilakukan.
Laksanakan monitoring status fisiologi pasien terus menerus selama dan

segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. Jangan #REF!
dalam bentuk terpisah.
Laksanakan penyuluhan kesehatan kepada pasien atau keluarga pasien

sebagai bagian tak terpisahkan dari proses pelayanan, terutama untuk #REF!
layanan terpadu antar profesi terhadap kasus - kasus tertentu yang
ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas.
Laksanakan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi secara
reguler kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif #REF!
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
#REF!
Hendaknya di tulis di lembar rekam medis tentang pembataasan diit

pasien.
#REF!
#REF!

#REF!

bisa di sedikan oleh puskesmas sendiri. #REF!
Agar puskemas ini dapat mengadakan pelayanan gizi yang mandiri.
#REF!
#REF!

#REF!
Lakukan evaluasi secara periodik terhadap prosedur pelaksaan informasi
kepada pasien/ keluarga. #REF!
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).


EP 3
Sudah dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis. Tetapi baru satu siklus dilakukan,
belum secara berkala.
EP 4
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis sudah
melakukan evaluasi terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis, tetapi belum dilakukan tindak
lanjut secara berkala.
EP 5
Sudah dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6
Sudah ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7
Pernah terjadi KNC di UGD. Waktu itu penanganannya
baru dalam bentuk laporan ke pimpinan. Belum ada
analisis dan tindak lanjut.
EP 8
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
sudah diidentifikasi tetapi belum ada analisis dan
tindaklanjut.
EP 9
Sudah dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis dalam matrix
FMEA. Tetapi belum terdapat bukti pelaksanaan upaya
meminimalkan resiko.
EP 10
Kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien sudah direncanakan, tetapi belum
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti dengan baik

EP 1
Telah dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan, tetapi belum berkelanjutan.
EP 2
Budaya mutu dan keselamatan pasien belum diterapkan
secara konsisten dalam pelayanan klinis
EP 3
Sudah ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu, tetapi belum sampai pada
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis.

EP 3 Adanya bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien

EP 2
Adanya penggalangan komitmen, Dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
EP 3
Adanya Bukti Sosialisasi dan tetapi belum mengikuti

pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
EP 6
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis sudah
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis,
tetapi dalam pelaksanaannya belum sesuai dengan
rencana.
EP 7 Telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis, namun belum di tindalk
lanjuti secara optimal
EP 3
Sudah mulai dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial. Karena baru dimulai,
belum bisa dilihat bukti hasilnya.
EP 4
Sudah mulai dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran. Te.

EP 2
Target yang ditetapkan tersebut belum
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
EP 3
Penetapan target tersebut sudah melibatkan beberapa
tenaga profesi kesehatan yang terkait,

EP 1
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah
dikumpulkan, tetapi belum secara periodik. Baru satu
siklus.
EP 2
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan sebagaimana mestinya.
EP 3
Sudah ada data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, tetapi belum menjadi bagian dari
sklus kegiatan sehari - hari yang seharusnya dilakukan

EP 2
Sudah terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, tetapi belum berfungsi dengan baik
EP 4
Sudah ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, tetapi belum
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

EP 1 Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum dikumpulkan secara teratur, tetapi sudah
dimulai pelaksanaannya.
EP 2 Sudah dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien.
EP 3 Sudah dilakukan analisis penyebab masalah
EP 5
Sudah disusun rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, tetapi belum dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 8
Belum dilakukan tindak lanjut menyeluruh terhadap
hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.

EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
lengkap
EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, sudah
tersedia .
EP 3 Tindak lanjuti semua perbaikan untuk perubahan

prosedur.pahami tentang FMEA
EP 4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, belum lengkap

EP 3 Tidak ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
dan komunikasi tersebut.
EP 4 Tersedianya bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI PERINGATAN
Lakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu #REF!

klinis secara berkala dan terjadwal dengan baik
Lakukan evaluasi terhadap hasil monitoring dan penilaian #REF!

mutu klinis, dan tindak lanjuti secara berkala
Tingkatkan pemahaman tentnag insiden keselamatan pasien #REF!

dan K3
Tingkatkan pemahaman tentnag insiden keselamatan pasien #REF!

dan K3
Lakukan analisis dan tindak lanjut, jika terjadi KTD, KTC, dan #REF!
KNC.
Laksanakan analisis dan tindak lanjut terhadap risiko-risiko #REF!

yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis.
Laksanakan analisis risiko dan upaya-upaya untuk #REF!

meminimalkan risiko pelayanan klinis
Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut berdasarkan hasil

analisis risiko terhadap kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC #REF!
dalam upaya peningkatan keselamatan pasien.
Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang #REF!
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan,
secara berkelanjutan.
Terapkan budaya mutu dan keselamatan pasien secara #REF!

konsisten dalam pelayanan klinis
Libatkan tenaga klinis untuk menyusun indikator perilaku

pemberian pelayanan klinis. Gali ide - ide baru untuk #REF!
perbaikan.
Agar dilakukan secara rutin dan terjadwal
#REF!
untuk membuat pertemuan secara periodik dan terjadwal
#REF!
Agar mengikuti pelatihan keselamtan pasien yang diadakan

oleh dinkes kabupaten
#REF!
Laksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai #REF!

dengan rencana.
Agar melakukan tindak lanjut terhadap hasil sevaluasi sevara

menyeluruh #REF!
Laksanakan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi #REF!
nosokomial secara terjadwal. Lakukan dokumentasi dengan
baik, dan ukur peningkatan mutu yang dicapai.
Lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok #REF!
Pikiran. Dokumentasikan konsepnya, dokumentasikan
pelaksanaannya, dan catat hasil pengukurannya.
Pertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,

pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan #REF!
sumber daya yang dimiliki, dalam menetapkan target yang
ingin dicapai.
teruskanlibatkan semua tenaga profesi kesehatan yang #REF!

terkait untuk seluruh pelayanan dalam menetapkan target.
Kumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien #REF!

secara periodik, sesuai siklul PDCA.
Dokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan #REF!

pasien dalam berbagai bentuk tampilan data.
Laksanakan analisis terhadap data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien. Hasil analisis ini untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis #REF!
dan keselamatan pasien. Rencana yang disusun
dilaksanakan. Kegiatan ini adalah bagian dari siklus kegiatan
Puskesmas sehari - hari.
Pastikan bahwa tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bisa berfungsi dengan baik, dan bisa #REF!
dibuktikan dari dokumentasi hasil pekerjaannya dan
pemahaman sistem
Laksanakan rencana dan program peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien, sesuai dengan rencana yang #REF!
disusun.
Kumpulkan data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara teratur dan terjadwal dengan #REF!
baik. Lalu laksanakan secara konsisten.
Pemahamn tentang tipe insiden Keselamatan pasien, #REF!

managemen resiko untuk di tingkatkan
Agar hasil analisis di tindak lanjuti #REF!
Susun rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dengan mempertimbangkan peluang #REF!
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Laksanakan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, #REF!
dengan diprioritaskan pada bagian - bagian yang mempunyai
dampak besar dalam peningkatan mutu layanan klinis
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, supaya dilengkapi
#REF!
Agar selalu membuat bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
#REF!
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan

untuk perbaikan layanan klinis, supaya dibuat
#REF!
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien, supaya dilengkapi #REF!
Agar di buat evaluasi terhadap proses sosialisasi
#REF!
Dipastikan agar pihak Dinkes Kab menerima laporan

tersebut . #REF!
10
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP). #REF! #REF! #REF!

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). #REF! #REF! #REF!
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) #REF! #REF! #REF!
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) #REF! #REF! #REF!
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). #REF! #REF! #REF!
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). #REF! 290 #REF!
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). #REF! #REF! #REF!
8 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). #REF! #REF! #REF!
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). #REF! #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!
Puskesmas : #REF!
Kab/ Kota : #REF!
Tanggal : #REF!
Surveior #REF!
#REF!
#REF!

Juli - Rekom Puskesmas Padang Laweh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juli - Rekom Puskesmas Padang Laweh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

\

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 3 Ada SK 005/KPTS/HCPDL/I2018 dan harus diinformasikan ke masyarakat

Ep 6 Dilakukan tahapan penyusuanan mulai dari Seharusnya dilakukan pembahasan Kapus

Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 2 Ada bukti-bukti adanya Untuk meningkatkan frekwensi sosialisasi jenis jenis

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 9 Ada SK dan SOP Ada pelaksanaan koordinasi Buat panduan

EP 10 Ada SK 022/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang mereview kembali SOP tentang tertib administrasi

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 3 SK 010/KTPS/HCPDL/I/2018 tentang Perbaiki SK sesuaikan dengan Pedoman Penyusunan

EP 5 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan Lakukan monitoring secara periodik

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 2 Sesuai Perda Kab Dharmasraya No: 3/2008 ttg pendirian

EP 3 Pertimbangan pada jarak layanan bukan rasio jumlah

EP 4 Ada izin operasional puskesmas Surat Keputusan

KRITERIA 2.1.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Bangunan fisik puskesmas bergabung dengan KUA belum

KRITERIA 2.1.3. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Ada kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan

EP 3 Hasil identifikasi dari dokumen manajemen resiko seperti

KRITERIA 2.1.4. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Ada rencana dan jadwal pemeliharaan Ada anggaran

EP 3 Ada bukti pelaksanaan monitoring berupa matrix, hasil

EP 4 Ada bukti monitoring fungsi prasarana

EP 5 Ada bukti tindak lanjut monitoring seperti perbaikan dan

KRITERIA 2.1.5. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

EP 3 Ada Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan

EP 5 Ada bukti tindak lanjut thd hasil monitoring berupa

EP 6 Ada 10 alat yg dikalibrasi oleh PT Kalmed Sejahra

EP 7 Tidak ada peralatan yang memerlukan izin

KRITERIA 2.2.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Ada SK dari Bupati Kab Dharmasraya No 821/08/BKPSDM-

EP 3 Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas 870/04.11/kepeg-

EP 4 Ada pada profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

KRITERIA 2.2.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Terdapat SK persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga

EP 4 Ada SK Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

EP 5 Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

KRITERIA 2.3.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Ada SK Kepala Puskesmas 03/KPTS/HCPDL/I/2018 tentang

KRITERIA 2.3.2. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

EP 3 Ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas berupa

KRITERIA 2.3.3. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke

EP 2 Ada Rencana pengembangan kompetensi

EP 3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

EP 4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

EP 6 Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

KRITERIA 2.3.5. FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Ada Kerangka acuan program orientasi,

EP 3 Ada bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan