Pengkajian Awal Klinis

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tgl. Terbit :
Halaman : 1-3
UPT Puskesmas Muntaji, A.Md.kep
Sepaku I NIP. 196704161986121002

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang seperti kajian sosial pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
3. Ruang Lingkup Prosedur ini berlaku mulai dari penunjukan penaggung jawab sampai
dengan pendokuntasian pemeriksaan rutin.
4. Referensi PP No. 74 th 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun.
5. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Klinis
6. Langkah- a. Petugas memanggil pasien seusai urutan
Langkah/ b. Petugas mencocokan identitas pasien dengan status pasien rawat
Prosedur jalan
c. Apabila tidak cocok, petugas mengambil status ke pendaftaran
d. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan mananyakan keluhan utama
e. Petugas menanyakan keluhan tambahan
f. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
g. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
h. Petugas menanyakan riwayat alergi
i. Petugas menanyakan kehidupan sosial pasien
j. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
k. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
l. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik

UPT PUSKESMAS SEPAKU I

 m. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
n. Petugas mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan
o. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
p. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
q. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia
r. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang
tidak tersedia si Puskesmas
s. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
t. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke
dalam status pasien
7. Diagram Alir
Memanggil pasien Mencocokan data pasien
dengan status pasien

Sesuai Tidak

Tanyakan : Kembalikan status

ke pendaftaran
1. Keluhan utama
2. Keluhan tambahan
3. Riwayat penyakit terdahulu
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Riwayat alergi

Beritahukan kepada pasien akan

Cucui tangan
dilakukan pemerirksaan fisik
6. Riwayat kehidupan sosial
Lakukan pemeriksaan fisik Jelaskan maksud dari
lengkap ( head to toe) pemeriksaan fisik

Rujuk ke
Laboratorium
puskesmas

Jelaskan hasil Diperlukan pemeriksaan Tersedia di

pemeriksaan fisik penunjang Puskesmas

UPT PUSKESMAS SEPAKU I

 Rujukan internal yang Diperlukan rujuk Rujuk ke Rumah
sesuai internal Sakit

Catat hasil anamnesis dan pemeriksaan

fisik di status pasien

8. Dokumen a. Reaksi medis

Terkait b. Catatan Tindakan
c. Formularim Rujukan
9. Unit Terkait a. Klinik Umum
b. Klinik Gigi
c. Pendaftaran
d. Laboratorium
e. Ruang KIA

UPT PUSKESMAS SEPAKU I