345 ANEMIA APLASTIK Abidin Widjanarko, Aru W. Sudoyo, Hans Salonder PENDAHULUAN ‘Anemia aplastik merupakan kegagalan hemopoiesis yang relatif jarang ditemukan namun berpotensi ‘mengancam jiwa, Penyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia sumsum tulang dan pertama kali dilaporkan tahun 1888 oleh Ehrlich pada seorang perempuan muda yang meninggal tidak lama setelah menderita penyakit dengan gejala anemia berat, perdarahan, dan hiperpireksia. Pemeriksaan postmortem tethadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposelular (tidak aktif), Pada tahun 1904, Chauffard pertama kali menggunakan nama anemia aplastik Puluhan tahun berikutnya definisi anemia aplastik ‘masih belum berubah dan akhirnya tahun 1934 timbul kesepakan pendapat bahwa tanda khas penyakit ini adalah pansitopenia sesuai konsep Ehrlich, Pada tahun 1959, Wintrobe membatasi pemakaian nama anemia aplastik pada kasus pansitopenia, hipoplasia berat atau aplasia susmsum tulang, tanpa ada suatu penyakit primer yang menginfiltrasi, mengganti atau menekan jaringan hemopoietik sumsum tulang, Selain istilah anemia aplastik yang paling sering digunakan, masih ada istilah-istilah lain seperti anemia hipoplastik, anemia refrakter, hipositemia progresif, anemia aregeneratif, aleukia hemoragika, panmieloftisis dan anemia paralitik toksik Anemia aplastik dapat diwariskan atau didapat Perbedaan antara keduanya bukan pada usia pasien, melainkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratorium. Oleh karena itu, pasien dewasa mungkin membawa kelainan herediter yang muncul di usia dewasa. Dalam bab ini yang dibahas terutama adalah anemia aplastik didapat sedangkan sedikit penjelasan ‘mengenai anemia aplastik herediter diberikan di akhir bab. 2646. EPIDEMIOLOGI Insidensi anemia aplastik didapat bervariasi di seluruh dunia dan berkisar antara 2 sampal 6 kasus per 1 juta penduduk per tahun dengan variasi geografis. Penelitian The international Aplastic Anemia and Agranulolytosis ‘Study di awal tahun 1980-an menemukan frekuensi di Eropa dan Israel sebanyak 2 kasus per 1 juta penduduk. Penelitian di Perancis menemukan angka insidensi sebesar 1 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Di Cina, insidensi dilaporkan 0,74 kasus per 100.000 penduduk per tahun dan di Bangkok 3,7 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Temnyata penyakit ini lebih banyak ditemukan di belahan Timur dunia daripada di belahan Barat, ‘Anemia aplastik didapat umumnya muncul pada usia 15 sampai 25 tahun; puncak insidens kedua yang lebih kecil muncul setelah usia 60 tahun, Umur dan jens kelarin ppun bervariasi secara geografis. Di Amerika Serikat dan Eropa umur sebagian besar pasien berkisar antara 15-24 tahun. Cina melaporkan sebagian besar kasus anemia aplastik pada perempuan berumur di atas SO tahun dan pia di atas 60 tahun. Di Perancis, pada pria ditemukan ddua puncak yaitu antara umur 15-30 dan setelah umur 60 tahun, sedangkan pada perempuan kebanyakan berumur di atas 60 tahun, Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada perempuan. Perbedaan umur dan jenis kelarin mungkin disebabkan oleh risiko pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh lingkungan, KLASIFIKASI Berdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik didapat diklasifikasikan menjadi tidak berat,ANEMIA APLASTIK berat, atau sangat berat (tabel 1). Risiko morbiditas dan mortalitas lebih berkorelasi dengan derajat keparahan sitopenia ketimbang selularitas sumsum tulang. Angka kematian setelah dua tahun dengan perawatan suportif ssaja untuk pasien anemia aplastik berat atau sangat berat mencapai 80%; infeksi jamur dan sepsis bakterial merupakan penyebab kematian utama, Anemia aplastik tidak berat jarang mengancam jiwa dan sebagian besar tidak membutuhkan terapi. ‘abel 1. Klasifikasi Anemia Aplastik Klasifikasi Kriteria ‘Anemia aplastic berat + Selularitas sumsum tulang < 25% + Sitopenia sedikitrya dua + Hitung neutrol < S00 dari tiga seriseldareh + Hitung trombosit < 20000/u. + tung retilesitabsolut < 60.000/pL Anemia aplastik sangat Samasepertidi ataskecuall berat hritung neutrofil < 200/uL ‘Anemia aplastk tidak berat_Sumsum tulang hiposelular namun sitopenia tidak ‘memenuhi kriteria berat PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS Dahulu, anemia aplastik dihubungkan erat dengan paparan tethadap bahan-bahan kimia dan obat-obatan, Anemia aplastik dianggap disebabkan paparan terhadap bahan: bahan toksik seperti radiasi, kemoterapi, obat-obatan atau ssenyawa kimia tertentu, Penyebab lain meliputikehamilan, hepatitis viral, dan fasciitis eosinofilik,Jika pada seorang pasien tidak diketahui faktor penyebabnya, maka pasien digolongkan anemia aplastik idiopatik. Sebagian besar kasus anemia aplastik bersifatidiopatik. Beberapa etiologi ‘anemia aplastik tercantum dalam tabel 2. Tabel 2. Klas Lalu Tolsisitas langsung + latrogeni = Radiasi ~ Kemoterapi + Benzena + Metabolit intermediate beberapa jenis obat Penyebab yang diperantarai imun ikasi Etiologl Anemia Aplastik di Masa latrogenik:transfusion-assoiated groft-versus-host disease Fascitis eosinofilk ‘Metabolit intermediate beberapa jenis obat Anemia aplastk idiopatik 2647 ‘Anemia aplastik terkait obat terjadi karena hipersensitivitas atau dosis obat yang berlebihan. Obat yang banyak menyebabkan anemia aplastik adalah Kloramfenikol. Obat-obatan Iain yang juga sering dilaporkan adalah fenilbutazon, senyawa sulfur, emas dan antikonvulsan, obat-obatan sitotoksik misalnya mileran atau nitrosourea, Behan kimia terkenal yang dapat menyebabkan anemia aplastik ialah senyawa benzena. Penyakitinfeksi yang dapat menyebabkan anemia aplastik sementara atau permanen, misalnya virus Epstein-Barr, influenza A, dengue, tuberkulosis (milin, Sitomegalovirus dapat menekan produksi sel sumsum tulang, melalui gangguan pada sel-sel stroma sumsum tulang. Infeksi oleh human immunodeficiency virus (HIV) yang berkembang menjadi acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) dapat menimbulken pansitopenia.Infeksi kronik oleh parvovirus pada pasien dengan defisensi imun juga dapat menimbulkan pansitopenia. Akhit-akhir ini, sindrom anemia aplastik dikaitkan dengan hepatitis walaupun merupakan kasus yang jarang. Meskipun telah banyak studi dilakukan, virus yang pasti belum diketahui, rnamun diduga virus hepatitis non-A, non-B, dan non-C. Pada kehamilan, kadang-kadang ditemukan pansitopenia disertai aplasia sumsum tulang yang beerlangsung sementara. Hal ini mungkin disebabken oleh estrogen pada seseorang dengan predisposisi genetik, adanya zat penghambat dalam darah atau tidak ada perangsang hematopoiesis. Anemia aplastik sering sembuh setelah terminasi kehamilan, dapat terjadi lagi pada kehamilan berikutnya. Namun, sekarang diyakni ada penjelasan patofisiologis anemia aplastk yang masuk akal, yang disimpulkan dari berbagai observasi Klinis hasil terapi dan eksperimen laboratorium yang sistematk. Di akir tahun 1960-an, Mathé ‘etal memunculkan teor baru berdasarkan kelainan autoimun setelah melakukan transplantasi sumsun tulang kepada pasien| anemia aplastk. Kebethasilan transplantasi sumsum tulang untuk menyembuhkan anemia aplastik memperihatkan adanya kondisi defisiensi sel asal (stem cel. ‘Adanya reaksi autoimunitas pada anemia aplastik juga dibuktikan oleh percobaan in vitro yang memperihatkan bahwa limfosit dapat menghambat pembentukan koloni hhemopoietikalogenik dan autologus. Setelah itu, diketabui bbahwa limfosit T sitotoksik memerantarai destruksi sel- sel asal hemopoietik pada kelainan ini. Sel-sel T efektor tampak lebih jelas di sumsum tulang dibandingkan dengan darah tepi pasien anemia aplastik, Sel-se tersebut menghasilkan interferon-y dan TNF- yang merupakan inhibitor langsung hemopoiesis dan meningkatkan cekspresi Fas pada sel-sel CD34*. Klon sel-sel T imortal yang positif CD4 dan CD8 dari pasien anemia aplastik juga mensekresi sitokin T-helper-1 yang bersifat toksik lengsung ke sel-se! CD34 positif autologus.2648 HeMaToLost Sebagian besar anemia aplastik didapat secara patofisiologis ditandai oleh destruksi spesifik yang diperantarai sel T ini. Pada seorang pasien, kelainan respons imun tersebut kadang-kadang dapat dikaitkan dengan infeksi virus atau pajanan obat tertentu atau zat kimia tertentu. Sangat sedikit bukti adanya mekanisme lain, seperti toksisitas langsung pada sel-sel asal atau defisiensi fungsi faktor pertumbuhan hematopoietik. Lagipula, derajat destruksi sel asal dapat menjelaskan variasi perjalanan klinis secara kuantitatif dan variasi kualitatif respons imun dapat menerangkan respons tethadap terapi imunosupresif. Respons tethadap terapi imunosupresif menunjukkan adanya mekanisme imun yang bertanggung jawab atas kegagalan hematopoietik. Kegagalan Hematopoietik Kegagalan produksi sel darah bertanggung jawab ates kosongnya sumsum tuang yang tampak jelas pada ppemeriksaan apusan aspirat sumsum tulang atau spesimen core biopsy sumsum tulang. Hasil pencitraan dengan ‘magnetic resonance imaging vertebra memperlinatkan digantinya sumsum tulang oleh jaringan lemak yang merata, Secara kuantitatif, sel-sel hematopoietik yang imatur dapat dihitung dengan flow cytometry. Sel-sel tersebut mengekspresikan protein cytoadhesive, yang disebut CD34, Pada pemeriksaan flow cytometry, antigen sel CD34 dideteksi secara fluoresens satu persatu, sehingga jumlah sel-sel CD34* dapat dinitung dengan tepat. Pada anemia aplastik, sel-sel CD34* juga hampir tidak ada yang berarti bahwa sel-sel induk pembentuk koloni ertroid, myeloid, dan megekaryositik sangat kurang Jjumlahnya, Assay lain untuk sel-sel hematopoietik yang sangat primitifdan “tenang' (quiescent), yang sangat mirip jika tidak dapat dikatakan identik dengan sel-sel asal juga memperlihatkan penurunan. Pasien yang mengalami LmootT ‘stort panstopenia mungkin telah mengalami penurunan ppopulasi sel asal dan sel induk sampai sekitar 1% atau kkurang, Defisiensi berat tersebut mempunyai konsekuensi kualitatif, yang dicerminkan oleh pemendekan telomer 35 tahun atau ‘dengan HLA tidak ada HLA ‘matched sibling ‘matched sibling Vv v “Transplantasi Terapi surnsum tulang imunosupresit ‘Ada respons v Tidak ada respons v Ulangl pemberian ATG/ALG | tk de respons i ‘Ada respons Faltor pertumbuhan hhematopoietik atau Kambuh /\\ Tidak kambuh ‘androgen atau ‘motched unrelared transplant Ulangi terapi Follow-up immunosupresit teratur Gambar 4. Aigoritme penatalaksanaan pasien anemia berat (Diambil dari Bagby, 2004)ANEMIA APLASTIK umumnya selama 6 bulan. Berdasarkan hasil penelitan pada pasien yang tidak berespons terhadap ATG kuda AG kelinci tampaknya sama efektif dengan ATG kuda ‘Angka respons terhadap ATG kuda bervariasi dari 70- 80% dengan kelangsungan hidup 5 tahun 80-90%, ATG lebih unggul dibandingkan CsA, dan kombinasi ATG dan CsA memberikan has! lebih bak dibandingkan ATG atau CsA Saja Penambahan granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) dapat memulihkan neutropenia tetapi tidak menambah kelangsungan hidup. Namun respons aval terhadap G-CSF setelah terapi ATG merupakan fektor pprognostik yang baik untuk respons secara keseluruhan, Secara umum, pasien yang berespons terhadap kombinasi AATG/ CsA mempunyai Kelangsungan hidup yang sangat baik, sedangkan mereka yang refrakter mempunyai kelangsungan hidup yang kurang. Perhitungan pada 3 bulan setelah terapi ATG mempunyai korelasi yang baik dengan prognosis angka panjang. Regimen imunosupresit yang lebih baru memakai mycophenolate mofetil, dan dalam konteks toksisitas CsA, Zenapax (ant-It-2 receptor {CD25] monoctonal antibody) mungkin bermanfaattetapi keampuhan obat-obat ini belum terbukti. Campath-1H saat ini juga sedang diuji untuk keadean-keadeen refrakter tuntuk mengkaji potensi pemanfaatnnya sebagai obat imunosupresi. Kegagalan terapi imunosupresif mung mencerminkan undertreatment atau kelelahan cadangan sel-sel asal sebelum pemulihan hematopoietik. Di samping itu, tidak adanya respons terapi mungkin juga disebabkan salah diagnosis atau adanya patogenesis rnon-imun, seperti anemia aplastikherediter Relaps dapat disebabkan penghentian dini imunosupresi, dan hitung darah pasien sering masih tergantung CsA. Terapiinduksi dengan regimen ATG masa kini atau bahkansiklofosfamia dapat pula tidak cukup untuk mengeliminasi sel-sel T autoimun. Pasien-pasien refrakter dapat dioboti lagi dengan ATG ‘multipel, yang dapat menghasilkan kesembuhan (salvage) ppada sejumlah pasien. Suatu peneltian pada pasien yang fefrakter dengan ATG kuda, ATG Kelinci menghaslkan angka respons 50% dan kelangsungan hidup jangka panjang yang sangat balk Siklofosfamid dosis tinggi telah dianjurkan sebagai terapi lini pertama yang efektif untuk anemia aplastik ‘Angka respons yang tinggi dikaitkan dengan pencegahan kekambuhan dan juga penyakit klonal. Narnun,sitopenia yang berkepanjangan menghasilkan toksisitas yang berlebihan akibat komplikasi neutropenik menyebabkan enghentian uji Klinik. Follow-up jangka panjang pada pasien yang mendapat sikiofosfamid memperlinatkan bahwa relaps dan penyakit Konal dapat terjadi setelah tetapi ini, Oleh karena itu, penggunaan siklofosfamid 2653 hanya untuk kasus-kasus tertentu atau sebagai bagian dari Uj terkontrol dengan spektrum indikasi yang sempit. ‘ATG atau ALG diindikasikan pada: 1), Anemia aplastik bbukan berat, 2). Pasen tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok, 3). Anemia aplastik berat, yang bberurur lebih dari 20 tahun, dan pada saat pengobetan tidak terdapat infeksi atau perdarahan atau dengan aranulosit lebih dari 200/ rom’. Karena merupakan produ biologis, pada terapi ATG

Anda mungkin juga menyukai

• PSMBA

  

  Dokumen24 halaman

  PSMBA

  afrisiammy

  Belum ada peringkat
• Seorang Penderita Acute Myeloid Leukemia (AML) M4 Yang Mengalami Tumor Lysis Syndrome

  

  Dokumen9 halaman

  Seorang Penderita Acute Myeloid Leukemia (AML) M4 Yang Mengalami Tumor Lysis Syndrome

  afrisiammy

  Belum ada peringkat
• Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa

  

  Dokumen8 halaman

  Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa

  afrisiammy

  Belum ada peringkat
• • Majalah
  • Podcast
  • Partitur
• Anemia Hemolitik Imun

  

  Dokumen7 halaman

  Anemia Hemolitik Imun

  afrisiammy

  Belum ada peringkat