KESELAMATAN PASIEN
RS ST. VINCENTIUS SINGKAWANG
TAHUN 2019
I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yag semakin kritis, mutu pelayanan rumah
sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari
aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara
dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa
Rumah Sakit Santo Vincentius sebagai lembaga pelayanan publik harus
senantiasa bisa menjaga mutu pelayanan kepada masyarakat, tuntutan terhadap
mutu pelayanan kesehatan semakin tinggi. Rumah sakit harus mengupayakan
memberikan pelayanan prima kepada masyarakat.
1
penting baik buruknya pelayanan di suatu rumah sakit. Disisi lain, mutu sendiri
sangat terkait dengan keselamatan (safety), sehingga upaya penekanan medical
error sangat penting.
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Santo
Vincentius.
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
2
Pemberi Asuhan (PPA) dari SMF yang terkait dengan implemetasi CP
masing-masing.
Pada tahun 2019, RS St. Vincentius menetapkan lima area prioritas
sebagai fokus yang diintegrasikan berdasarkan diagnosis pasien,
prosedur, populasi, atau penyakit. Di bidang-bidang tersebut guidelines
(pedoman), pathway (alur), dan protokol berdampak terhadap aspek mutu
dan keselamatan perawatan pasien, serta dapat mengurangi terjadinya
variasi hasil yang tidak diinginkan. Salah satu implementasinya melalui
Clinical Pathway (CP) yang merupakan algoritma perawatan pasien
dengan tujuan mengendalikan variasi kasus, meningkatkan efisiensi dan
memperbaiki mutu pelayanan medis.
Sebagai rumah sakit tipe C, kendali mutu dan biaya menjadi
prioritas RS St. Vincentius, sehingga pemilihan terhadap lima area klinis
prioritas dilakukan dengan mempertimbangkan jumlah kasus yang
banyak ditemukan pada tahun 2018 yang disertai dengan kecenderungan
high cost dan high risk dalam perawatannya. Berikut lima area klinis
prioritas tersebut akan yang akan dipantau dengan CP, diantaranya:
1. Pneumonia
2. Appendicitis akut
3. Stroke non hemoragik
4. Hernia inguinalis
5. Sectio caesarea (SC)
Disamping memantau 5 area prioritas yang ditetapkan tahun 2019
pemantauan juga dilakukan terkait CP yang dipantau tahun-tahun
sebelumnya. Berikut ini CP yang dipantau dari tahun sebelumnya yaitu:
1. STEMI
2. NSTEMI
3. DHF tidak dengan komplikasi
4. Stroke hemoragik
5. Typhoid Anak tidak dengan komplikasi
6. Hipoglikemi
7. Dispepsia
8. Kolelithiasis
9. Perdarahan post partum
10. Pre eklampsia berat
11. Abortus inkomplit
12. Krisis hipertensi
13. Diare akut pada anak
3
14. Kejang demam
15. Hemoroid.
Audit clinical pathway dilakukan oleh komite medik, komite
keperawatan dan komite penunjang yang bertujuan untuk mengetahui
tingkat kepatuhan dokter, perawat dan ahli gizi serta varian/outcome untuk
dianalisis dan dilakukan perbaikan serta upaya tindak lanjut sehingga
pelayanan terstandarisasi dan varian terhadap pelayanan berkurang.
Format Clinical Pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran
pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di
atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim
clinical pathway.
4
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar yaitu ketepatan identifikasi
pasien pada gelang identitas adalah suatu pendekatan untuk
memperbaiki atau meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif adalah kelengkapan
pencatatan instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di
read back dan ditandatangani dalam 24 jam
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
adalah kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar adalah kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan adalah
persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh yaitu tidak adanya
kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian
5
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf yaitu meningkatkan keamanan agar tidak adanya barang
milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang
6
11. Riset klinis yaitu jumlah rekap informed concent yang kembali
ke bidang Diklat Rumah Sakit St. Vincentius, untuk seluruh
subyek penelitian klinis
e. Indikator JCI
1. JCI 1 yaitu pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan rehabilitasi
2. JCI 2 yaitu persentase ASI eksklusif pada bayi yang dilahirkan di
rumah sakit
3. JCI 3 yaitu persentase tindakan sectio caesarea yang dilakukan
pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup
4. JCI 4 yaitu pemberian kortikosteroid untuk pasien asma anak yang
dirawat di rumah sakit
5. JCI 5 yaitu anggka kejadian dekubitus grade II atau lebih akibat
perawatan di rumah sakit.
f. Indikator KNC
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”
(mis. Pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan over dosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu
obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan anti dotenya) (Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS,
Edisi 2 tahun 2008)
Rumah Sakit Santo Vincentius Singkawang menetapkan Insiden
Keselamatan Pasien Kejadian Nyaris Cidera (KNC) kesalahan
dispensing obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cidera
kepada pasien yang harus terindentifikasi sebelum obat diberikan
kepada pasien.
Kesalahan dispensing obat meliputi:
7
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Proses pelaporan KNC dengan menggunakan Formulir Pelaporan
Insiden 2x24 jam dilaporkan pada atasan langsung dan dari
rekapitulasi (format pelaporan PMKP 7.4) dan hasil pelaporan setiap
bulan disampaikan kepada Tim PMKP. Setiap Unit Pelayanan
(Rawat Inap, Rajal, Farmasi, IGD) melaporkan KNC obat dalam
Format Baku PMKP yang diberikan kepala ruang masing-masing.
Laporan KNC akan dilakukan analisa dan tindak lanjut untuk
perbaikan pelayanan dan mengurangi KNC
g. Indikator KTD
1. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, di analisis
yaitu kejadian reaksi tranfusi (menggigil, syok analpilaktik)
2. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi
sesuai defenisi yang ditetapkan rumah sakit, di analisis yaitu
insiden serius akibat efek samping obat (Stephen-Johson, syok
anafilaktik, utikaria)
3. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan,
dianilisis yaitu kesalahan dispensing obat oleh farmasi (salah
orang, salah jenis obat, salah dosis obat , salah jumlah obat oleh
farmasi)
4. Semua ketidakcocokan (discrepany) antara diagnosa pra dan
pasca operasi, di analisis yaitu ketidaksesuaian diagnosis medik
pre dan post operasi
5. kejadian tidak diharapkan (KTD) selama sedasi moderat atau
dalam dan anestesi, di analisis dan kejadian tidak diharapkan
(KTD) selama tindakan anasthesi umum dengan intubasi yaitu
kejadian de-saturasi pada saat durante anesthesi pasien dengan
general anesthesia dengan intubasi dan kejadian hipotensi selama
tindakan anesthesi umum yang terlalu dalam dengan intubasi
8
6. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit, di analisis
yaitu kejadian ledakan infeksi mendadak (Infection Outbreak)
GE dan DHF
h. Indikator Sentinel
Rumah Sakit Santo Vincentius menetapkan definisi operasional
dari kejadian sentinel yang meliputi:
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contohnya: bunuh diri yaitu dengan cara minum racun,
gantungdiri, menikam diri dengan benda tajam. Atau dibunuh
yaitu kematian yang disebabkan orang lain)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya seperti salah
lokasi amputasi, salah prosedur penyuntikan obat anasthesi yang
mengakibatkan kelumpuhan permanen
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang
bukan orang tuannya
Setiap unit yang ada kejadian sentinel di rumah sakit melakukan
pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden 2x24 Jam). Rumah Sakit
melakukanan analisis akar masalah “RCA” terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu 45 hari setelah kejadian.
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
9
D. Diklat PMKP
Diklat PMKP dilaksanakan dengan berisikan:
1. Penjelasan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit
2. Cara penyusunan Program PMKP
3. Cara melaksanakan program PMKP
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan
pasien
6. Peningkatan kemampuan staf dalam melakukan pengisian register
risiko
7. Peningkatan kemampuan staf dalam melakukan pengukuran,
pengumpulan data, pengolahan dan validasi data
8. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan
yang telah disusun Rumah Sakit.
E. Program PMKP di Unit Kerja
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi
secara berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan
secara berkala kpada Tim PMKP Rumah Sakit.
10
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Program Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien RS mencakup
beberapa program dari unit kerja di lingkungan rumah sakit, yang akan
dilaksanakan oleh beberapa kelompok yang dibentuk secara khusus, seperti
Panitia Survey Kepuasan Pasien, Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety), Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Tim
Audit Medis, Panitia mutu Keperawatan, Diklat RS Santo Vincentius.
Kegiatan Tim PMKP di RS Santo Vincentius Singkawang dilakukan
melalui Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan Keselamatan
Pasien.
a. Pemantauan Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil
pelayanan Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan
antara lain:
1. Assesment terhadap Area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejafdian Nyaris
Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Riset Klinik
b. Pemantauan Patient Safety
Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan
melalui Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien sesuai panduan Nasional
Keselamatan Pasien Tahun 2015.
VI. SASARAN
Adapun sasaran dari Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan RS adalah tercapainya pelayanan pasien yang aman dan
11
berkualitas di Rumah Sakit St. Vincentius terutama pada area klinis dan
manajerial yang sesuai dengan visi, misi, dan moto RS St. Vincentius.
Sasaran Program Peningkatan Mutu Pelayanan RS diharapkan tercapai
dengan pengendalian secara terus menerus terhadap kualitas pelayanan di
RS Santo Vincentius yang melibatkan pasien ataupun tenaga
medis/paramedis dan tenaga lainnya sehingga kejadian tidak diharapakan
tidak terjadi di RS Santo Vincentius. Dengan peningkatan mutu tersebut
diharapkan kepuasan pasien akan pelayanan RS dapat terpenuhi dan tetap
terjaga.
BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pengumpulan
A
Data
1 Laporan
Sensus
Harian
2 Laporan
Pasien Safety
3 Laporan
Manajemen
Risiko Klinis
4 Rood Cause
Analysis
(setiap ada
kejadian
sentinel)
5 PDSA (setiap
Indikator yg
belum
mencapai
target)
6 Audit Klinik
12
Pelayanan
Medis
7 Clinical
Pathway
8 Pendidikan &
Pelatihan
PMKP
13
VIII. PROGRAM KERJA
Tim PMKP RS Santo Vincentius Singkawang melakukan koordinasi
dengan Panitia ataupun Tim yang sudah ada seperti Panitia Keselamatan
Pasien Rumah Sakit , Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
Panitia Survey Kepuasan Pasien, Diklat dan Tim lainnya dalam
perencanaan pertemuan berkala.
Program kerja dibagi sebagai berikut:
1. Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 1.2)
Mengukur Indikator Sasaran Keselamatan Pasien RS
I. Sasaran Keselamatan Pasien I
II. Sasaran Keselamatan Pasien II
III. Sasaran Keselamatan Pasien III
IV. Sasaran Keselamatan Pasien IV
V. Sasaran Keselamatan Pasien V
VI. Sasaran Keselamatan Pasien VI
14
3. Monitoring Pelaksanaan Pedoman Klinis / Clinical Pathways /
Protokol Klinis (PMKP 2.1)
Pedoman klinik adalah sebuah alat untuk membantu para
petugas kesehatan dalam mencegah penyakit, mendiagnosa penyakit
dan memberi terapi dengan cara memberikan pedoman tentang
praktek klinik yang terbaik yang berdasar pada evidence atau
pendapat para ahli.
Tujuan dari adanya pedoman klinik di Rumah Sakit adalah
memberikan penanganan yang terbaik kepada pasien dengan cara
mengurangi variabilitas pelayanan klinis sehingga diharapkan
penanganan yang diberikan akan sangat efektif baik dari segi
pelayanan maupun dari segi biaya yang dikeluarkan pasien.
Kriteria area-area pelayanan yang merupakan prioritas adalah
High cost (biaya untuk menangani kasus tersebut)
High volume (prevalensi dari kasus tersebut)
Practice variation (tingkat variabilitas dalam pelayanan)
High risk (tingkat beban kasus tersebut, misalnya tingkat
mortalitas,morbiditas)
High problem
Rumah sakit St Vincentius menetapkan lima area prioritas
penggunaan pedoman klinis/clinical pathways/protokol klinis setiap
tahunnya yang dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan pasien
serta memperkecil variasi dari hasil yang diharapkan. Clinical
pathways dipilih, diterapkan, dimonitor dan dievaluasi, selanjutnya
diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan
hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes).
15
sebagai peluang perbaikan dalam pelayanan klinik, sebagai alat ukur
untuk membandingkan dalam proses benchmarking (ACHS, 1997)
Indikator kinerja adalah suatu ukuran untuk menunjukkan
pencapaian tingkat kinerja, terdiri dari:
Indikator struktur/input
Indikator proses
Indikator output/outcome
Indikator bersifat:
Measurable
Reliable
Valid
Spesifik
Relevan
16
kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka RS merancang
kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya.
6. KTD (PMKP 7)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse event adalah suatu
kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah(KKP-RS 2008).
Analisis KTD dilakukan di RS ST Vincentius terhadap hal hal
berikut:
a) Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang
signifikan(ketidaktepatan/inappropriate: dosis, frekuensi, cara
pemberian, lama pemberian)
c) Semua kesalahan medis (medical error)
d) Semua ketidak-cocokan yang besar (discrepancy) antara
diagnosis pra dan pasca operasi
e) KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
7. KNC (PMKP 8)
KNC (Kejadian Nyaris Cedera)/Near-miss events adalah
suatu kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat menimbulkan
kecelakaan, trauma atau penyakit, tetapi belum terjadi karena secara
kebetulan diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan. Suatu
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil(omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
keberuntungan, pencegahan atau peringanan (KKP-RS, 2008)
17
Jenis kejadian identifikasi kesalahan obat/KNC yang harus
dilaporkan adalah (MPO 7.1)
a) “Keberuntungan”(mis pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat)
b) “pencegahan”(suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan)
c) “peringanan”(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu dberikan antidotenya)
Semua data KNC dilaporkan melalui kepala ruangannya dan
selanjutnya dikumpulkan ke Tiem KPRS RS St Vincentius untuk
dianalisis untuk mempelajari perubahan proses proaktif yang
diperlukan untuk mengurangi KNC
18
proses resiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat
terjadinya kejadian sentinel. Salah satu alat yang dapat digunakan
secara proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu
kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi
adalah FMEA (failure mode and effect analysis). Dengan alat ini dari
analisa hasilnya, RS akan merancang ulang (redesign) proses atau
tindakanyang sama guna mengurangi resiko dalam proses tersebut.
Rumah Sakit Santo Vincentius akan memakai alat ini untuk satu
prioritas proses risiko dalam satu tahun.
19
Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka
setiap ruang disediakan formulir, antara lain
Jenis formulir Kegunaan Pelaksanaan
Lembar Dokumen data Setiap unit di RS
Pengumpulan data indikator klinik
Formulir Formulir sensus Setiap unit di RS
harian
a. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit
pelayanan yang sudah ditunjuk
b. Pada akhir bulan penanggung jawab unit menyerahkan hasil
formulir sensus harian kepada kepala ruang yang kemudian
diteruskan kepada Tim Indikator Klinis
c. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis
d. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim PMKP
e. Tim PMKP membuat analisa memberikan rekomendasi-
rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan
analisa kepada Pimpinan RS Santo Vincentius
f. Agar data pelaporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta
dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur,
maka dibuat dalam bentuk tabel dan grafik
20
Tiap dilakukan
pembahasan
Manajemen
Tiap ada Tiap laporan insiden
Resiko
Insiden Triwulan bersama Tim
Klinik
KPRS dan
Manajemen
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan
insiden dilaporkan kepada Tim PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan
indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran
keselamatan pasien, untuk direkap dan dianalisa
3. Laporan Triwulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien oleh Tim PMKP
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program
KeselamatanPasien oleh Tim PMKP untuk dilaporkan kepada
Pimpinan Rumah sakit, Yayasan dan Unit terkait.
21
X. PENUTUP
Demikianlah telah disusun program kerja PMKP RS Santo
Vincentius Singkawang. Diharapkan dengan program kerja ini, dapat
dipakai sebagai pedoman dalam meningkatkan mutu dan pelayanan.
.
22