Anda di halaman 1dari 22

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RS ST. VINCENTIUS SINGKAWANG
TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yag semakin kritis, mutu pelayanan rumah
sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari
aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara
dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa
Rumah Sakit Santo Vincentius sebagai lembaga pelayanan publik harus
senantiasa bisa menjaga mutu pelayanan kepada masyarakat, tuntutan terhadap
mutu pelayanan kesehatan semakin tinggi. Rumah sakit harus mengupayakan
memberikan pelayanan prima kepada masyarakat.

II. LATAR BELAKANG


Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin sehingga rumah sakit
harus memiliki sumber daya manusia yang professional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, rumah sakit harus mempunyai ukuran yang menjamin peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit
Salah satu faktor kunci dalam pengembangan pelayanan rumah sakit
adalah bagaimana meningkatkan mutu pelayanan, karena merupakan indikator

1
penting baik buruknya pelayanan di suatu rumah sakit. Disisi lain, mutu sendiri
sangat terkait dengan keselamatan (safety), sehingga upaya penekanan medical
error sangat penting.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Santo
Vincentius.

B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN


A. Clinical Pathway
Integrated Clinical Pathway (ICPW) adalah suatu alur proses
kegiatan pelayanan pasien yang spesifik untuk suatu penyakit atau
tindakan tertentu, mulai dari pasien masuk sampai pasien pulang, yang
merupakan integrasi dari pelayanan medis, pelayanan keperawatan,
pelayanan farmasi dan pelayanan kesehatan lainnya. Setiap kasus dalam
Integrated Clinical Pathway dibuat berdasarkan standar prosedur
dari setiap profesi yang mengacu pada standar pelayanan dari profesi
masing-masing, disesuaikan dengan strata sarana pelayanan rumah sakit.
Integrated Clinical Pathway dapat digunakan untuk prediksi lama hari
dirawat dan biaya pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, sehingga dapat
mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya di rumah sakit.
Penetapan area prioritas terhadap minimal 5 area yang dipantau
dengan CP dan PPK setiap tahun menjadi tanggung jawab Kepala Bidang
pelayanan medis. Penetapan area prioritas ditentukan oleh Komite Medik
melalui SMF dan pemantuan kepatuhan terhadap implementasi dilakukan
oleh instalasi dibawah tanggung jawab Bidang Pelayanan Medis.
Pemantauan intergrated CP dilakukan oleh instalasi yang terkait dengan
implementasi clinical pathway dan pemantauan dilakukan oleh Profesi

2
Pemberi Asuhan (PPA) dari SMF yang terkait dengan implemetasi CP
masing-masing.
Pada tahun 2019, RS St. Vincentius menetapkan lima area prioritas
sebagai fokus yang diintegrasikan berdasarkan diagnosis pasien,
prosedur, populasi, atau penyakit. Di bidang-bidang tersebut guidelines
(pedoman), pathway (alur), dan protokol berdampak terhadap aspek mutu
dan keselamatan perawatan pasien, serta dapat mengurangi terjadinya
variasi hasil yang tidak diinginkan. Salah satu implementasinya melalui
Clinical Pathway (CP) yang merupakan algoritma perawatan pasien
dengan tujuan mengendalikan variasi kasus, meningkatkan efisiensi dan
memperbaiki mutu pelayanan medis.
Sebagai rumah sakit tipe C, kendali mutu dan biaya menjadi
prioritas RS St. Vincentius, sehingga pemilihan terhadap lima area klinis
prioritas dilakukan dengan mempertimbangkan jumlah kasus yang
banyak ditemukan pada tahun 2018 yang disertai dengan kecenderungan
high cost dan high risk dalam perawatannya. Berikut lima area klinis
prioritas tersebut akan yang akan dipantau dengan CP, diantaranya:
1. Pneumonia
2. Appendicitis akut
3. Stroke non hemoragik
4. Hernia inguinalis
5. Sectio caesarea (SC)
Disamping memantau 5 area prioritas yang ditetapkan tahun 2019
pemantauan juga dilakukan terkait CP yang dipantau tahun-tahun
sebelumnya. Berikut ini CP yang dipantau dari tahun sebelumnya yaitu:
1. STEMI
2. NSTEMI
3. DHF tidak dengan komplikasi
4. Stroke hemoragik
5. Typhoid Anak tidak dengan komplikasi
6. Hipoglikemi
7. Dispepsia
8. Kolelithiasis
9. Perdarahan post partum
10. Pre eklampsia berat
11. Abortus inkomplit
12. Krisis hipertensi
13. Diare akut pada anak

3
14. Kejang demam
15. Hemoroid.
Audit clinical pathway dilakukan oleh komite medik, komite
keperawatan dan komite penunjang yang bertujuan untuk mengetahui
tingkat kepatuhan dokter, perawat dan ahli gizi serta varian/outcome untuk
dianalisis dan dilakukan perbaikan serta upaya tindak lanjut sehingga
pelayanan terstandarisasi dan varian terhadap pelayanan berkurang.
Format Clinical Pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran
pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di
atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim
clinical pathway.

B. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan


Pasien, Unit Kerja , Surveilance PPI)
Indikator Area Klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam bidang klinis. Indikator Area Manajemen
adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam
bidang manajemen.
a. Indikator Mutu Wajib Nasional
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤
5 menit
3. Waktu tunggu rawat jalan
4. Penundaan operasi elektif
5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan Formularium nasional bagi RS provider
BPJS
8. Kepatuhan cuci tangan
9. Kepatuhan upaya pencegahan risika cedera akibat pasien jatuh
pada pasien rawat inap
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan pasien dan keluarga
12. Kecepatan respon terhadap komplain.

b. Indikator Sasaran keselamatan Pasien:

4
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar yaitu ketepatan identifikasi
pasien pada gelang identitas adalah suatu pendekatan untuk
memperbaiki atau meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif adalah kelengkapan
pencatatan instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di
read back dan ditandatangani dalam 24 jam
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
adalah kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar adalah kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan adalah
persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh yaitu tidak adanya
kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian

c. Indikator Area Manajemen


1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
kebutuhan pasien yaitu jumlah kekosongan stok obat esensial
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
yaitu ketepatan waktu pengiriman laporan kia ke dinas kesehatan
kabupaten atau kota
3. Manajemen risiko yaitu insiden tertusuk jarum
4. Manajemen penggunaan sumber daya yaitu pemanfaatan alat CT-
Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan diagnose
pasien yang dilaksanakan di unit radiologi
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga yaitu monitor
kepuasan pelanggan
6. Karapan dan kepuasan staf yaitu melakukan monitor kepuasan
staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik yaitu pelaksanaan edukasi
kolaboratif berdasarkan diagnosis klinik 10 besar di rumah sakit
8. Manajemen keuangan yaitu memonitor ketepatan pembayaran
piutang dan tagihan perusahaan setiap bulan

5
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf yaitu meningkatkan keamanan agar tidak adanya barang
milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang

d. Indikator Area Klinik


1. Asesmen terhadap area klinik yaitu kelengkapan asesmen medis
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
2. Pelayanan laboratorium yaitu waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium dan pelaporan nilai kritis hasil laboratorium mulai
dari instruksi DPJP sampai hasil diterima DPJP
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging yaitu kejadian
kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
4. Prosedur bedah yaitu persentase penundaan operasi elektif
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya yaitu penulisan resep
sesuai formularium
6. Kesalahan medis (medication error) dan kejadian nyaris cedera
(KNC) yaitu kelengkapan penulisan resep dokter
7. Anestesi dan penggunaan sedasi yaitu pengkajian pre-anasthesi
dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi
umum
8. Penggunaan darah dan produk darah yaitu persentase tidak
terpakainya produk darah yang sudah di order
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik yaitu
kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans, dan pelaporan yaitu
angka Healthcare Associated Infections antara lain:
1) Pemantauan Angka Infeksi Darah Darah Perifier (Plebitis)
2) Infeksi Aliran Darah Perimer (IADP)
3) Angka Infeksi Luka Operasi (ILO)
4) Angka Infeksi Saluran Kencing
5) Infeksi Hospital Acquired Pnemonia (HAP)
6) Ventilator Associated Pnemonia (VAP)
7) Dekubitus
8) Monitoring kepatuhan hand hygiene petugas/ pasien/
pengunjung
9) Monitoring pajanan tertusuk benda tajam dan jarum suntik

6
11. Riset klinis yaitu jumlah rekap informed concent yang kembali
ke bidang Diklat Rumah Sakit St. Vincentius, untuk seluruh
subyek penelitian klinis

e. Indikator JCI
1. JCI 1 yaitu pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan rehabilitasi
2. JCI 2 yaitu persentase ASI eksklusif pada bayi yang dilahirkan di
rumah sakit
3. JCI 3 yaitu persentase tindakan sectio caesarea yang dilakukan
pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup
4. JCI 4 yaitu pemberian kortikosteroid untuk pasien asma anak yang
dirawat di rumah sakit
5. JCI 5 yaitu anggka kejadian dekubitus grade II atau lebih akibat
perawatan di rumah sakit.

f. Indikator KNC
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”
(mis. Pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan over dosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu
obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan anti dotenya) (Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS,
Edisi 2 tahun 2008)
Rumah Sakit Santo Vincentius Singkawang menetapkan Insiden
Keselamatan Pasien Kejadian Nyaris Cidera (KNC) kesalahan
dispensing obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cidera
kepada pasien yang harus terindentifikasi sebelum obat diberikan
kepada pasien.
Kesalahan dispensing obat meliputi:

7
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Proses pelaporan KNC dengan menggunakan Formulir Pelaporan
Insiden 2x24 jam dilaporkan pada atasan langsung dan dari
rekapitulasi (format pelaporan PMKP 7.4) dan hasil pelaporan setiap
bulan disampaikan kepada Tim PMKP. Setiap Unit Pelayanan
(Rawat Inap, Rajal, Farmasi, IGD) melaporkan KNC obat dalam
Format Baku PMKP yang diberikan kepala ruang masing-masing.
Laporan KNC akan dilakukan analisa dan tindak lanjut untuk
perbaikan pelayanan dan mengurangi KNC

g. Indikator KTD
1. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, di analisis
yaitu kejadian reaksi tranfusi (menggigil, syok analpilaktik)
2. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi
sesuai defenisi yang ditetapkan rumah sakit, di analisis yaitu
insiden serius akibat efek samping obat (Stephen-Johson, syok
anafilaktik, utikaria)
3. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan,
dianilisis yaitu kesalahan dispensing obat oleh farmasi (salah
orang, salah jenis obat, salah dosis obat , salah jumlah obat oleh
farmasi)
4. Semua ketidakcocokan (discrepany) antara diagnosa pra dan
pasca operasi, di analisis yaitu ketidaksesuaian diagnosis medik
pre dan post operasi
5. kejadian tidak diharapkan (KTD) selama sedasi moderat atau
dalam dan anestesi, di analisis dan kejadian tidak diharapkan
(KTD) selama tindakan anasthesi umum dengan intubasi yaitu
kejadian de-saturasi pada saat durante anesthesi pasien dengan
general anesthesia dengan intubasi dan kejadian hipotensi selama
tindakan anesthesi umum yang terlalu dalam dengan intubasi

8
6. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit, di analisis
yaitu kejadian ledakan infeksi mendadak (Infection Outbreak)
GE dan DHF

h. Indikator Sentinel
Rumah Sakit Santo Vincentius menetapkan definisi operasional
dari kejadian sentinel yang meliputi:
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contohnya: bunuh diri yaitu dengan cara minum racun,
gantungdiri, menikam diri dengan benda tajam. Atau dibunuh
yaitu kematian yang disebabkan orang lain)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya seperti salah
lokasi amputasi, salah prosedur penyuntikan obat anasthesi yang
mengakibatkan kelumpuhan permanen
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang
bukan orang tuannya
Setiap unit yang ada kejadian sentinel di rumah sakit melakukan
pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden 2x24 Jam). Rumah Sakit
melakukanan analisis akar masalah “RCA” terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu 45 hari setelah kejadian.
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

C. Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS,


Tenaga Profesi, Staf)
Penilaian kinerja dilakukan dengan mengisi DP3, setiap karyawan
di Rumah Sakit Santo Vincentius yang selesai magang, akan sambung
kontrak, akan menjadi karyawan tetap, akan mendapat kenaikan berkala
dan yang akan naik tingkat dan golongan semua wajib dilakukan
penilaian melalui DP3 karyawan.

9
D. Diklat PMKP
Diklat PMKP dilaksanakan dengan berisikan:
1. Penjelasan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit
2. Cara penyusunan Program PMKP
3. Cara melaksanakan program PMKP
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan
pasien
6. Peningkatan kemampuan staf dalam melakukan pengisian register
risiko
7. Peningkatan kemampuan staf dalam melakukan pengukuran,
pengumpulan data, pengolahan dan validasi data
8. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan
yang telah disusun Rumah Sakit.
E. Program PMKP di Unit Kerja
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi
secara berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan
secara berkala kpada Tim PMKP Rumah Sakit.

F. Pencatatan dan Pelaporan


Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan
pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Monitoring dan evaluasi
kegiatan PMKP dan dilaksanakan secara berkala yaitu:
1. Harian (laporan dari IRNA)
2. Mingguan (laporan manajer)
3. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja dan laporan Komite)
4. Triwulan (laporan ke Yayasan dan laporan Komite)
5. Semester (laporan ke Yayasan)
6. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja dan Laporan ke Yayasan)

G. Proses Perbaikan Mutu dengan mengunakan metode


Siklus Plan, Do, Study & Action (PDSA)
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit menggunakan metode siklus mutu PDSA (Plan, Do, Study and
Action) artinya Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti. PDCA
adalah suatu proses pemecahan masalah empat langkah alternatif yang
umum digunakan dalam pengendalian kualitas.

10
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Program Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien RS mencakup
beberapa program dari unit kerja di lingkungan rumah sakit, yang akan
dilaksanakan oleh beberapa kelompok yang dibentuk secara khusus, seperti
Panitia Survey Kepuasan Pasien, Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety), Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Tim
Audit Medis, Panitia mutu Keperawatan, Diklat RS Santo Vincentius.
Kegiatan Tim PMKP di RS Santo Vincentius Singkawang dilakukan
melalui Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan Keselamatan
Pasien.
a. Pemantauan Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil
pelayanan Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan
antara lain:
1. Assesment terhadap Area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejafdian Nyaris
Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Riset Klinik
b. Pemantauan Patient Safety
Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan
melalui Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien sesuai panduan Nasional
Keselamatan Pasien Tahun 2015.

VI. SASARAN
Adapun sasaran dari Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan RS adalah tercapainya pelayanan pasien yang aman dan

11
berkualitas di Rumah Sakit St. Vincentius terutama pada area klinis dan
manajerial yang sesuai dengan visi, misi, dan moto RS St. Vincentius.
Sasaran Program Peningkatan Mutu Pelayanan RS diharapkan tercapai
dengan pengendalian secara terus menerus terhadap kualitas pelayanan di
RS Santo Vincentius yang melibatkan pasien ataupun tenaga
medis/paramedis dan tenaga lainnya sehingga kejadian tidak diharapakan
tidak terjadi di RS Santo Vincentius. Dengan peningkatan mutu tersebut
diharapkan kepuasan pasien akan pelayanan RS dapat terpenuhi dan tetap
terjaga.

VII. JADWAL KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pengumpulan
A
Data
1 Laporan
Sensus            
Harian
2 Laporan
           
Pasien Safety
3 Laporan
Manajemen            
Risiko Klinis
4 Rood Cause
Analysis
(setiap ada
kejadian
sentinel)
5 PDSA (setiap
Indikator yg
belum    
mencapai
target)
6 Audit Klinik

12
Pelayanan
Medis
7 Clinical
           
Pathway
8 Pendidikan &
Pelatihan
 
PMKP

9 Validasi data Setiap indikator baru


10 Pencegahan
dan
           
Pengendalian
Infeksi
11 FMEA 
Evaluasi
B
Pelaporan
1 Pelaporan
PMKP ke    
Direksi
2 Pelaporan
Patient
 
Safety ke
Direksi
Penyampaian
C Hasil
Evaluasi
1 Pelaporan
hasil evaluasi
PMKP ke    
Direksi dan
yayasan
2 Pelaporan
Patient
Safety ke   
Direktur dan
Yayasan

13
VIII. PROGRAM KERJA
 Tim PMKP RS Santo Vincentius Singkawang melakukan koordinasi
dengan Panitia ataupun Tim yang sudah ada seperti Panitia Keselamatan
Pasien Rumah Sakit , Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
Panitia Survey Kepuasan Pasien, Diklat dan Tim lainnya dalam
perencanaan pertemuan berkala.
 Program kerja dibagi sebagai berikut:
1. Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 1.2)
Mengukur Indikator Sasaran Keselamatan Pasien RS
I. Sasaran Keselamatan Pasien I
II. Sasaran Keselamatan Pasien II
III. Sasaran Keselamatan Pasien III
IV. Sasaran Keselamatan Pasien IV
V. Sasaran Keselamatan Pasien V
VI. Sasaran Keselamatan Pasien VI

2. Program Pendidikan Dan Pelatihan Keselamatan Pasien Rs


(PMKP 1.5)
Staf berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis,
perencanaan dan pelaksanaan keselamatan pasien. Staf perlu
pengetahuan dan ketrampilan dalam peranannya dalam
melaksanakan kegiatan program keselamatan pasien
Jenis pelatihan di RS St Vincentius
Pelatihan diluar RS:
 Audit Medis
 PPI
Pelatihan didalam RS:
 Pelatihan pencatatan dan pelaporan Indikator Mutu
 Pelatihan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(Tiem KKPRS)
 Pelatihan Analisis Matriks Grading Risiko, RCA, FMEA

14
3. Monitoring Pelaksanaan Pedoman Klinis / Clinical Pathways /
Protokol Klinis (PMKP 2.1)
Pedoman klinik adalah sebuah alat untuk membantu para
petugas kesehatan dalam mencegah penyakit, mendiagnosa penyakit
dan memberi terapi dengan cara memberikan pedoman tentang
praktek klinik yang terbaik yang berdasar pada evidence atau
pendapat para ahli.
Tujuan dari adanya pedoman klinik di Rumah Sakit adalah
memberikan penanganan yang terbaik kepada pasien dengan cara
mengurangi variabilitas pelayanan klinis sehingga diharapkan
penanganan yang diberikan akan sangat efektif baik dari segi
pelayanan maupun dari segi biaya yang dikeluarkan pasien.
Kriteria area-area pelayanan yang merupakan prioritas adalah
 High cost (biaya untuk menangani kasus tersebut)
 High volume (prevalensi dari kasus tersebut)
 Practice variation (tingkat variabilitas dalam pelayanan)
 High risk (tingkat beban kasus tersebut, misalnya tingkat
mortalitas,morbiditas)
 High problem
Rumah sakit St Vincentius menetapkan lima area prioritas
penggunaan pedoman klinis/clinical pathways/protokol klinis setiap
tahunnya yang dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan pasien
serta memperkecil variasi dari hasil yang diharapkan. Clinical
pathways dipilih, diterapkan, dimonitor dan dievaluasi, selanjutnya
diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan
hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes).

4. Indikator Klinis (PMKP 3)


Indikator klinik merupakan ukuran objektif kuantitatif
terhadap proses manajemen klinik dan outcome pelayanan klinik.
Indikator ini lebih merupakan pertanda atau early warning system
bagi masalah klinis yang mungkin ada ataupun dapat dianggap

15
sebagai peluang perbaikan dalam pelayanan klinik, sebagai alat ukur
untuk membandingkan dalam proses benchmarking (ACHS, 1997)
Indikator kinerja adalah suatu ukuran untuk menunjukkan
pencapaian tingkat kinerja, terdiri dari:
 Indikator struktur/input
 Indikator proses
 Indikator output/outcome
Indikator bersifat:
 Measurable
 Reliable
 Valid
 Spesifik
 Relevan

5. Identifikasi Dan Pengelolaan Kejadian Sentinel (PMKP 6)


Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalah suatu KTD yg
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius ; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima. Pemilihan kata ”sentinel” terkait dengan keseriusan cedera
yang terjadi(KKP-RS, 2008)
Definisi Operasional kejadian Sentinel di RS St Vincentius adalah
a) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
b) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c) Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi
d) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan
asesmen dengan melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis=RCA). Jika RCA mengungkapkan bahwa perbaikan sistem
atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar

16
kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka RS merancang
kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya.

6. KTD (PMKP 7)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse event adalah suatu
kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah(KKP-RS 2008).
Analisis KTD dilakukan di RS ST Vincentius terhadap hal hal
berikut:
a) Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang
signifikan(ketidaktepatan/inappropriate: dosis, frekuensi, cara
pemberian, lama pemberian)
c) Semua kesalahan medis (medical error)
d) Semua ketidak-cocokan yang besar (discrepancy) antara
diagnosis pra dan pasca operasi
e) KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

7. KNC (PMKP 8)
KNC (Kejadian Nyaris Cedera)/Near-miss events adalah
suatu kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat menimbulkan
kecelakaan, trauma atau penyakit, tetapi belum terjadi karena secara
kebetulan diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan. Suatu
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil(omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
keberuntungan, pencegahan atau peringanan (KKP-RS, 2008)

17
Jenis kejadian identifikasi kesalahan obat/KNC yang harus
dilaporkan adalah (MPO 7.1)
a) “Keberuntungan”(mis pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat)
b) “pencegahan”(suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan)
c) “peringanan”(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu dberikan antidotenya)
Semua data KNC dilaporkan melalui kepala ruangannya dan
selanjutnya dikumpulkan ke Tiem KPRS RS St Vincentius untuk
dianalisis untuk mempelajari perubahan proses proaktif yang
diperlukan untuk mengurangi KNC

8. PROGRAM MANAJEMEN RESIKO KLINIS (PMKP 11)


Manajemen Resiko adalah setiap upaya untuk meminimalkan
risiko adverse events yang terjadi dalam organisasi dengan secara
sistematik melakukan penilaian, penelaahan dan mencari cara untuk
mencegah terulangnya kembali resiko yang sama (Reason, 2003)
Tujuan Manajemen Resiko adalah bukan untuk mengeliminasi
risiko tetapi untuk mengidentifikasi dan meminimalkan resiko
dengan cara meningkatkan awareness/kesadaran tentang
kemungkinan terjadinya risiko dan potensi dampaknya,
mengembangkan dan menerapkan rencana pencegahan risiko secara
memadai.
Langkah langkah manajemen resiko adalah
 Identifying risk
 Analysing risk
 Risk treatment
 Evaluation of risk treatment strategies
Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari resiko,
seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan

18
proses resiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat
terjadinya kejadian sentinel. Salah satu alat yang dapat digunakan
secara proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu
kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi
adalah FMEA (failure mode and effect analysis). Dengan alat ini dari
analisa hasilnya, RS akan merancang ulang (redesign) proses atau
tindakanyang sama guna mengurangi resiko dalam proses tersebut.
Rumah Sakit Santo Vincentius akan memakai alat ini untuk satu
prioritas proses risiko dalam satu tahun.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI


KEGIATAN
Pencatatan dan Pelaporan pelaksanaan kegiatan program
keselamatan Pasien RS dilengkapi setelah segera suatu kegiatan berjalan,
sesuai dengan masing – masing Panitia/Tim yang terkait selanjutnya
dilakukan evaluasi. Evaluasi pelaksanaan kegiatan hendaknya
menghasilkan suatu rekomendasi untuk dijadikan saran perbaikan di masa
yang akan datang.

A. Pencatatan dan pelaporan


1. Pencatatan dan pelaporan program Keselamatan Pasien
dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan
kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan
Rumah Sakit secara periodik tiap
2. Triwulan melalui pelaporan realisasi program kerja unit PMKP.
3. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit
masing-masing. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian
pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator
sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim PMKP untuk
direkap, dianalisa dan dipublikasikan.

19
Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka
setiap ruang disediakan formulir, antara lain
Jenis formulir Kegunaan Pelaksanaan
Lembar Dokumen data Setiap unit di RS
Pengumpulan data indikator klinik
Formulir Formulir sensus Setiap unit di RS
harian
a. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit
pelayanan yang sudah ditunjuk
b. Pada akhir bulan penanggung jawab unit menyerahkan hasil
formulir sensus harian kepada kepala ruang yang kemudian
diteruskan kepada Tim Indikator Klinis
c. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis
d. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim PMKP
e. Tim PMKP membuat analisa memberikan rekomendasi-
rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan
analisa kepada Pimpinan RS Santo Vincentius
f. Agar data pelaporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta
dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur,
maka dibuat dalam bentuk tabel dan grafik

4. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.


Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat
laporan dan dilakukan pembahasan dengan Tim PMKP dan
Manajemen RS
B. Daftar Pelaporan Program Kerja PMKP
Pelaporan kepada
No. Kegiatan Keterangan
PMKP Direksi Yayasan
Melalui laporan
Tiap bulan max
Indikator Tiap Tiap realisasi
1. tgl 10 bulan
Mutu Triwulan Triwulan pencapaian
berikutnya
program kerja
2. Program Tiap selesai Tiap selesai Tahunan Melalui laporan
Patient pelaksanaan pelaksanaan realisasi
Safety program program pencapaian
program kerja

20
Tiap dilakukan
pembahasan
Manajemen
Tiap ada Tiap laporan insiden
Resiko
Insiden Triwulan bersama Tim
Klinik
KPRS dan
Manajemen

Root Cause Tiap selesai


Tiap selesai Tiap
Analysis dan pembahasan RCA
pembahasan Triwulan
FMEA dibuat Laporan

Audit Klinik Tiap selesai Tiap selesai Tiap Melalui laporan


3. Pelayanan pelaksanaan pelaksanaan akhir realisasi audit
Medis Audit Audit tahun klinis
Tiap selesai Tiap selesai Tiap Melalui laporan
Clinical
4. pelaksanaan pelaksanaan akhir realisasi audit
Pathway
Program Program tahun klinis
Melalui laporan
Pendidikan Tiap selesai Tiap selesai Tiap
realisasi
5. & Pelatihan pelaksanaan pelaksanaan akhir
pencapaian
PMKP Program Program tahun
program kerja
Pencegahan
Tiap
dan Melalui laportan
6. Tiap bulan Tiap bulan akhir
pengendalian kegiatan PPI
tahun
Infeksi

Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan
insiden dilaporkan kepada Tim PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan
indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran
keselamatan pasien, untuk direkap dan dianalisa
3. Laporan Triwulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien oleh Tim PMKP
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program
KeselamatanPasien oleh Tim PMKP untuk dilaporkan kepada
Pimpinan Rumah sakit, Yayasan dan Unit terkait.

21
X. PENUTUP
Demikianlah telah disusun program kerja PMKP RS Santo
Vincentius Singkawang. Diharapkan dengan program kerja ini, dapat
dipakai sebagai pedoman dalam meningkatkan mutu dan pelayanan.
.

Singkawang, Januari 2019


Mengetahui, Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Direktur RS St, Vincentius Keselamatan Pasien RS St Vincentius

dr. Nurtanti Indriyani, M.P.H. dr. Novia

22

Anda mungkin juga menyukai