INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Pendaftaran

Auditor :

Waktu Pelaksanaan : 20 Maret 2017

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1. Capaian kinerja Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu

puskesmas
Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan (
SEBUTKAN)
Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya

2 SOP Apakah ada SOP pelayanan pendaftaran ( Tunjukkan

hard copy )
Apakah pelayanan sudah sesuai SOP

Bagaimana protap alur pasien baru & lama

Apakah ada SOP penataan kartu personal

folder,sufdah dilaksanakan / belum
3 Rekam Medis Apakah identitas pasien terisi lengkap( personal folder )
 Apakah masih ada double CM/ Double Identitas

Bagaimana penataan kartu status? Ada identifikasi ?

Adakah buku stock opnamekartu status, personal folder

Bagaimana protap pemusnahan kartu status rekam

medis
Apakah penataan personal folder sudah sesuai aturan

4 SDM Apakah SDM petugas sudah sesuai standar

Adakah standar kompetensi petugas pendaftaran ?

Adakah uraian tugas atau tupoksi pendaftaran?

5 Administrasi Apakah ada administrasi pelayanan, sebutkan

Apakah admistrasi diisi lengkap & rutin setiap hari

6 Mutu pelayanan Apakah sudah memberikan informasi mengenai tarif &

pelayanan secara jelas
Apakah ada survei kepuasan pelanggan

Apakah ada rekap harian kepuasan pelanggan

7 5R Apakah ada inventarisasi barang dan ceklist perawatan

barang? Apakah sudah diisi ?
 Apakah ada checlist kebersihan ruangan , Sudah terisi
? Sesuai atau tidak
Apakah tata ruang sudah bersih dan rapi ?

Apakah ventilasi dan pencahayaan pada ruangan

cukup ?

Apakah masih ada barang2 yang tidak digunakan

berada dlm ruangan ( makanan, tas, dll)
8. PPI Apakah petugas di depan sudah memakai masker /
APD
Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan
yang benar, praktekan
Apakah tempat sampah sudah sesuai standar

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : RPU

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Capaian kinerja Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
, ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan (

SEBUTKAN)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

2 SDM Adakah uraian tugas dan tupoksi dokter dan perawat ?

(sebutkan)

3 Kinerja Apakah Rekam Medis terisi lengkap ? (ambil sampel)

Adakah mampu telusur terhadap Rekam Medis ? Identitas

Lengkap ?

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy )

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

 Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan
eksternal

Adakah analisa dan tindak lanjut terhadap hasil survey ?

5 Mutu pelayanan Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan ?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

6 Peralatan Apakah peralatan sudah sesuai PMK No.75 tahun 2014 ?

Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Adakah checlist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Adakah Bukti penyimpanan rujukan internal dari ruang lain

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal / eksternal

8 5R Apakah ada Checlist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan
Apakah terdapat Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas
9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar, praktekan

Apakah tempat sampah sudah sesuai standar

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit :Tindakan

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Capaian kinerja Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
, ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan (

SEBUTKAN)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

2 SDM Adakah uraian tugas dan tupoksi dokter dan perawat ?

(sebutkan)

3 Kinerja Apakah Rekam Medis terisi lengkap ? (ambil sampel)

Adakah mampu telusur terhadap Rekam Medis ? Identitas

Lengkap ?

Apakah Tindakan yang dikerjakan sudah di dokumentasikan

dengan baik
Apakah setiap tindakan ada bukti informed consent
4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy )

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan

eksternal

Apakah ada prosedur triase

Bagaimana pelaksanaan triase gawat darurat ( lakukan

pengamatan )
5 Mutu pelayanan Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan ?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

6 Peralatan Apakah peralatan sudah sesuai PMK No.75 tahun 2014 ?

Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Adakah checlist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Adakah daftar alat yang perlu di sterilisasi

Kapan dilakukan sterilisasi terakhir & bagaimana

monitoringnya ?
obat Bagaimana pengelolaan dari penerimaan, pemakaian,sisa
& terhadap obat kadaluarsa

Adakah obat syok anafilaktik ( termasuk SOP )

 Adakah daftar obat yang dibawa untuk ambulance

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Adakah Bukti penyimpanan rujukan internal dari ruang lain

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal / eksternal

8 5R Apakah ada Checlist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan
Apakah terdapat Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar, praktekan

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar ( sebutkan

)

Apakah tempat sampah sudah sesuai standar( Dibedakan

antara medis & non medis )

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. Kesehatan GILUT

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan (

SEBUTKAN)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

2 SDM Adakah uraian tugas dan tupoksi dokter dan perawat ?

(sebutkan)

3 Kinerja & Apakah Rekam Medis terisi lengkap , pengisian odontogram

mutu & mampu telusur? (ambil sampel)
pelayanan
Apakah Tindakan yang dikerjakan sudah di dokumentasikan
 dengan baik
Apakah setiap tindakan ada bukti informed consent

Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan ?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy )

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan eksternal

6 Peralatan Apakah peralatan sudah sesuai PMK No.75 tahun 2014 ?

Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Adakah checlist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Pakah alat-alat ukur sudah dikalibrasi

Adakah daftar alat yang perlu di sterilisasi

Kapan dilakukan sterilisasi terakhir & bagaimana

monitoringnya ?
Obat Bagaimana pengelolaan dari penerimaan, pemakaian,sisa &
terhadap obat kadaluarsa
 Adakah obat syok anafilaktik

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Adakah Bukti penyimpanan rujukan internal dari ruang lain

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal / eksternal

8 5R Apakah ada Checlist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan ( terliaht bersih & rapi )
Apakah terdapat Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar, praktekan

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar ( sebutkan )

Adakah pengelolaan limbah medis & non medis, tempat

sampah sudah sesuai standar

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Laboratorium

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Capaian kinerja Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
, ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan (

SEBUTKAN)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

2 SDM Adakah standar kompetensi petugas laboratorium

Adakah uraian tugas dan tupoksi dokter dan perawat ?

(sebutkan)

3 Kinerja & mutu Apakah ada informasi pelayanan laboratorium ke pasien

pelayanan
 Adakah buku register & bukti penyerahan hasil

Apakah setiap tindakan ada bukti informed consent

Apakah nilai angka normal hasil pemeriksaan sesuai

dengan buku refernsi yang digunakan

Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy )

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

6 Peralatan Apakah peralatan sudah sesuai PMK No.75 tahun 2014 ?

Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Adakah checlist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Adakah daftar alat yang perlu di sterilisasi

Kapan dilakukan sterilisasi terakhir & bagaimana

monitoringnya ?
Adakah pengelolaan / kartu stock reagen laboratorium
 Bagaimana catatan penerimaan , pemakaian &sisa Reagen
/ stick
Adakah kalibrasi alat ukur laboratorium

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Adakah Bukti penyimpanan rujukan internal dari ruang lain

( mampu telusur )
8 5R Apakah ada Checlist kebersihan ruangan, sudahkah diisi
& sesuai kenyataan
Apakah terdapat Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah petugas sudah tahu standar cuci tangan yang

benar, praktekan

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar ( sebutkan

)

Apakah tempat sampah sudah sesuai standar( Dibedakan

antara medis & non medis )

Bagaimana cara pembuangan limbah cair

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

 Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. KB

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan (

SEBUTKAN)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?
2 SDM Apakah petugas sudah sesuai dengan standar kompetensi?
Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?
(sebutkan)
 Adakah usulan pelatihan Bidan ?
3 Kinerja & Apakah Rekam Medis terisi lengkap? (ambil sampel)
mutu
pelayanan
Apakah Tindakan yang dikerjakan sudah di dokumentasikan
dengan baik ? (etiket terpasang)
Apakah setiap tindakan ada bukti informed consent

Adakah mampu telusur atau nomer RM atau identitas pasien

terbaca di RM ?
Bagaimana pengendalian terhadap RM setelah selesai
pelayanan?
Adakah stok opname terhadap penerimaan pemakaian sisa,
ED seluruh obat atau alkon? (cek seluruh obat/alkon)
Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan ?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy )

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan eksternal

6 Peralatan Apakah peralatan sudah sesuai PMK No.75 tahun 2014 ?

Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

 Adakah checlist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Apakah alat-alat ukur sudah dikalibrasi

Adakah daftar alat yang perlu di sterilisasi

Kapan dilakukan sterilisasi terakhir & bagaimana

monitoringnya ?
Obat Bagaimana pengelolaan dari penerimaan, pemakaian,sisa &
terhadap obat kadaluarsa

Adakah obat syok anafilaktik

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Adakah Bukti penyimpanan rujukan internal dari ruang lain

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal / eksternal

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan ( terliaht bersih & rapi )
Apakah terdapat Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan
yang benar, praktekan

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar ( sebutkan )

Adakah pengelolaan limbah medis & non medis, tempat

sampah sudah sesuai standar

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. IVA

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?
2 SDM Apakah petugas sudah sesuai dengan standar kompetensi?
Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?
(sebutkan)
 Adakah usulan pelatihan Bidan ?
3 Kinerja & Apakah Rekam Medis terisi lengkap? (ambil sampel)
mutu
pelayanan
Apakah Tindakan yang dikerjakan sudah di dokumentasikan
dengan baik ? (Gambar hasil pemeriksaan)
Apakah setiap tindakan ada bukti informed consent

Adakah mampu telusur atau nomer RM atau identitas pasien

terbaca di RM ?
Bagaimana pengendalian terhadap RM setelah selesai
pelayanan?
Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan ?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

Apakah ruangan sudah terjaga privasinya?

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy )

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan eksternal

6 Peralatan Apakah peralatan sudah sesuai standar minimal ?

Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

 Adakah checklist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Adakah daftar alat yang perlu di sterilisasi

Kapan dilakukan sterilisasi terakhir & bagaimana

monitoringnya ?
Bagaimana pengengendalian BHP yang dipakai?

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Adakah Bukti penyimpanan rujukan internal dari ruang lain

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan ( terlihat bersih & rapi )
Adakah Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar, praktekan

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar ( sebutkan )

Adakah pengelolaan limbah medis & non medis, tempat
sampah sudah sesuai standar

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. ANC

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?
2 SDM Apakah petugas sudah sesuai dengan standar kompetensi?
Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?
(sebutkan)

3 Kinerja & Apakah Rekam Medis terisi lengkap sesuai dengan SOAP?
mutu (ambil sampel)
pelayanan
Apakah setiap tindakan ada bukti informed consent

Adakah mampu telusur atau nomer RM atau identitas pasien

 terbaca di RM ?
Bagaimana pengendalian terhadap RM setelah selesai
pelayanan?
Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan ?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

Apakah ruangan sudah terjaga privasinya?

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy )

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan eksternal

6 Peralatan Apakah peralatan sudah sesuai standar minimal ? (PMK

No.75 tahun 2014)

Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Adakah checklist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Bagaimana pengengendalian BHP yang dipakai?

Apakah alat-alat ukur sudah dikalibrasi ?

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

 Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Adakah Bukti penyimpanan rujukan internal dari ruang lain

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan ( terlihat bersih & rapi )
Adakah Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar (praktekan)

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar ( sebutkan )

Adakah pengelolaan limbah medis & non medis, tempat

sampah sudah sesuai standar

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. IMUNISASI

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?

2 SDM Apakah petugas sudah sesuai dengan standar kompetensi?

Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?

(sebutkan)

Adakah usulan pelatihan bagi Bidan?

3 Kinerja & Apakah Rekam Medis terisi lengkap sesuai dengan SOAP?
 mutu (ambil sampel)
pelayanan
Apakah setiap tindakan ada bukti informed consent

Adakah mampu telusur terhadap RM ?

Bagaimana pengendalian terhadap RM setelah selesai

pelayanan?
Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

Apakah ruangan sudah terjaga privasinya?

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy )

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan eksternal

6 Peralatan & Apakah peralatan sudah sesuai standar minimal ? (PMK

Obat No.75 tahun 2014)

Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Adakah checklist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Bagaimana pengengendalian BHP yang dipakai?

 Apakah alat-alat ukur sudah dikalibrasi ?

Bagaimana pengelolaan obat/vaksin ?

Adakah stok minimal?
Bagaimana pengelolaan dari penerimaan, pemakaian, sisa
dan terhadap ED vaksin?
Adakah obat syok anafilaktik ?

Adakah daftar alat yang disterilisasi?

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Adakah Bukti penyimpanan rujukan internal dari ruang lain

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan ( terlihat bersih & rapi )
Adakah Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar (praktekan)

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar ( sebutkan )

Adakah pengelolaan limbah medis & non medis, tempat
sampah sudah sesuai standar

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. FARMASI

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :
No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?

2 SDM Adakah standar kompetensi asisten apoteker ?

Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?

(sebutkan)

3 Kinerja & Adakah pengendalian penerimaan dan verifikasi resep ?

mutu
pelayanan
Adakah bukti penerimaan resep ke pasien ?
 Adakah mampu telusur pada resep ?

Adakah pendelegasian pengelolaan obat di RB dan PTRM ?

Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

Apakah ruangan sudah terjaga privasinya?

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy )

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

6 Peralatan & Apakah peralatan sudah sesuai standar minimal ? (PMK

Obat No.75 tahun 2014)

Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Adakah checklist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Bagaimana pengendalian terhadap penyimpanan ? suhu

ruangan?
Bagaimana pengelolaan obat di apotik ? adakah stok
minimal ?
Bagaimana pengelolaan dan penerimaan, pemakaian, sisa
 dan terhadap ED obat ?
Adakah pengendalian obat untuk ruangan, PKD, Pustu,
Posyandu? Adakah tanda terima ?
7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Adakah Bukti penyimpanan rujukan internal dari ruang lain

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan ( terlihat bersih & rapi )
Adakah Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar (praktekan)

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar ( sebutkan )

Adakah pengelolaan limbah medis & non medis, tempat

sampah sudah sesuai standar

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. PTRM

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :
No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?

2 SDM Adakah standar kompetensi dokter dan perawat?

Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?

(sebutkan)

Adakah pengusulan pelatihan bagi petugas ?

3 Kinerja & Apakah RM terisi lengkap ? (ambil sampel)

mutu
 pelayanan
Adakah mampu telusur terhadap RM ?
Adakah informed consent setiap tindakan ?
Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

Adakah tata tertib bagi pelanggan setelah pengambilan

obat?
4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy ) sesuai
Permenkes ?

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

6 Peralatan & Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Obat
Adakah checklist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Bagaimana pengendalian terhadap obat dan suhu ruangan?

Bagaimana pengelolaan obat di PTRM ? adakah stok

minimal ?
Bagaimana pengelolaan dan penerimaan, pemakaian, sisa
dan terhadap ED obat ?
Apakah peralatan minum dibersihkan secara rutin?

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

 Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan ( terlihat bersih & rapi )
Adakah Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar (praktekan)

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar ( sebutkan )

Adakah pengelolaan limbah medis & non medis, tempat

sampah sudah sesuai standar

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. Fisioterapi

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :
No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?

2 SDM Adakah standar kompetensi fisioterapis?

Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?

(sebutkan)

Adakah pengusulan pelatihan bagi petugas ?

3 Kinerja & Apakah RM terisi lengkap ? (ambil sampel)

mutu
 pelayanan
Adakah mampu telusur terhadap RM ?
Adakah informed consent setiap tindakan ?
Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy ) sesuai

Permenkes ?

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

6 Peralatan & Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Obat
Adakah checklist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan ( terlihat bersih & rapi )
Adakah Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
 ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar (praktekan)

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar ( sebutkan )

Adakah pengelolaan limbah medis & non medis, tempat

sampah sudah sesuai standar

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. Konsultasi Gizi

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :
No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?

2 SDM Adakah standar kompetensi nutrisionist?

Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?

(sebutkan)

3 Kinerja & Apakah RM terisi lengkap dan adakah bukti dilakasanakan

mutu konseling ? (ambil sampel)
pelayanan
Adakah mampu telusur terhadap RM ?
 Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy ) sesuai

Permenkes ?

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

6 Peralatan & Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Obat
Adakah checklist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Apakah peralatan yang tersedia sudah sesuai dengan PMK

No.75 tahun 2014 ?
7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Adakah register pelayanan Gizi ?

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan ( terlihat bersih & rapi )
Adakah Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
 ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar (praktekan)

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

Apakah tempat sampah sudah sesuai dengan standar?

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. MTBS

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :
No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?

2 SDM Adakah standar kompetensi petugas ?

Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?

(sebutkan)

Adakah usulan pelatihan bagi petugas ?

3 Kinerja & Apakah RM terisi lengkap ? (ambil sampel)

mutu
 pelayanan
Adakah mampu telusur terhadap RM ?
Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy ) ?

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

6 Peralatan & Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Obat
Adakah checklist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Apakah alat ukur sudah terkalibrasi?

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Adakah register pelayanan MTBS ?

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Buktikan mampu telusur ,merujuk internal dan eksternal?

Adakah kelengkapan formulir-formulir yang dibutuhkan?

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi
& sesuai kenyataan ( terlihat bersih & rapi )
Adakah Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar (praktekan)

Apakah pengelolaan sampah sudah sesuai standar?

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. Tata Usaha/Kepegawaian

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :
No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?

2 SDM Adakah standar kompetensi petugas ?

Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?

(sebutkan)

3 Kinerja & Adakah uraian tugas, tupoksi, wewenang pegawai?

mutu
pelayanan
Adakah info ke pelanggan internal mengenai informasi,
 kebijakan baru dan semua hal tentang kepegawaian?
Adakah protap dan prosedur kenaikan pangkat dan
pengajuan fungsional
Adakah identifikasi terkait dengan daftar kenaikan pangkat
dan kenaikan gaji ?
Adakah prosedure penempatan pegawai ?

Adakah surat tugas untuk masing-masing pegawai? (cek

dalam file kepegawaian)
Adakah maping standar kompetensi petugas ?

Adakah analisa kebutuhan pelatihan pegawai ?

Adakah laporan hasil pelatihan pegawai?

Adakah evaluasi efektivitas pelatihan setelah pegawai

selesai pelatihan ?

Bagaimana pengendalian terhadap file kepegawaian?

Adakah identifikasi file kepegawaian?
Adakah survey kepuasan pelanggan internal?

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy ) ? sesuai

PERMENPAN ?

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

6 Peralatan & Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Obat
 Adakah checklist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah kelengkapan formulir-formulir yang dibutuhkan?

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan ( terlihat bersih & rapi )

Adakah Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan

ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar (praktekan)

Apakah pengelolaan sampah sudah sesuai standar?

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlengkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. Sanitasi

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :
No. Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1. Capaian Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
kinerja , ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

Adakah analisa terhadap hasil capaian indikator mutu ?

Adakah tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai ?

2 SDM Adakah standar kompetensi sanitarian ?

Adakah uraian tugas dan tupoksi petugas?

(sebutkan)

3 Kinerja & Adakah informasi waktu pelayanan ke pasien?

mutu
pelayanan
Adakah prosedure pelayanan sanitasi?
 Adakah cara anamnesa atau wawancara kasus pasien?

Bagaimana penerapan terapi pasien sesuai kasus? (ambil

contoh kasus)

Bagaimana pengendalian terhadap file kepegawaian?

Adakah identifikasi file kepegawaian?

Adakah survey kepuasan pasien?

Adakah analisa & tindak lanjut hasil survey

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy ) ?

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

6 Peralatan & Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Obat
Adakah checklist pemeliharaan alat

Adakah Checklist sarana & prasarana

Adakah inventarisasi leaflet, maket konsultasi sanitasi?

7 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah kelengkapan formulir-formulir yang dibutuhkan?

Adakah RM untuk pelayanan konsultasi sanitasi?

8 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi
& sesuai kenyataan ( terlihat bersih & rapi )

Adakah Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan

ruangan termasuk makanan,minuman, tas

9 PPI Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar (praktekan)

Apakah pengelolaan sampah sudah sesuai standar?

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlengkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. Bersalin

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Capaian kinerja Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu puskesmas
, ucapkan

Apakah petugas tahu indikator mutu yang ditetapkan

(Sebutkan)

Bagaimana pengukuran & hasil pencapaianya, buktikan

(pengisian skor Puji Rochyati)
2 SDM Adakah uraian tugas dan tupoksi bidan ?
(sebutkan)

Adakah standar kompetensi petugas ?

Adakah pengusulan pelatihan bagi petugas ?

Adakah SK tupoksi Bidan Magang ?

3 Kinerja & Mutu Apakah Rekam Medis dan partograf terisi lengkap ? (ambil
pelayanan sampel)

Adakah mampu telusur terhadap Rekam Medis ? Identitas

 Lengkap ?

Apakah Tindakan yang dikerjakan sudah di dokumentasikan

dengan baik
Apakah setiap tindakan ada bukti informed consent

Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan ?

Adakah rekap kepuasan pelanggan

Apakah protap tindakan sudah tempel ? (syok anafilaktik,

penanganan atonia uteri, pemberian MgSO4, Resusitasi,
dll)

4 SOP Apakah SOP sudah Ada ( tunjukan Hard Copy )

Apakah pelayanan sudah sesuai SOP ( ambil Sample )

Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan

eksternal

Adakah SOP tentang pengelolaan linen, gizi atau

penyediaan makanan ?

Adakah SOP petugas dan pengunjung memakai alas kaki ?

5 Peralatan Apakah peralatan sudah sesuai PMK No.75 tahun 2014 ?

Adakah daftar inventarisasi alat & sarpras?

Adakah checklist pemeliharaan alat

 Adakah Checklist sarana & prasarana

Adakah daftar alat yang perlu di sterilisasi

Kapan dilakukan sterilisasi terakhir & bagaimana

monitoringnya ? adakah jadwal rutin sterilisasi ?
Obat Bagaimana pengelolaan dari penerimaan, pemakaian,sisa
& terhadap obat kadaluarsa

Adakah obat syok anafilaktik ( termasuk SOP )

Adakah daftar obat yang dibawa untuk ambulance

Adakah emergency set (partus set) ?

Bagaimana penyimpanan obat di RB ?

Apakah sudah ada buku kendali stok opname BHP?

6 Administrasi Apakah ada kelengkapan admistrasi pelayanan

Apakah sudah terisi lengkap & mampu telusur

Adakah tersedia formulir pendukung pelayanan ( sebutkan )

Adakah Bukti penyimpanan rujukan internal dari ruang lain

Buktikan mampu telusur merujuk internal / eksternal

7 5R Apakah ada Checlist kebersihan ruangan, sudahkah diisi

& sesuai kenyataan
Apakah terdapat Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
 ruangan termasuk makanan,minuman, tas

Apakah tata letak barang dan peralatan sudah ergonomis ?

8 PPI Apakah petugas sudah memakai / APD

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar, praktekan

Apakah petugas tahu cara steril alat yang benar (sebutkan)

Apakah tempat sampah sudah sesuai standar( Dibedakan

antara medis & non medis )

Apakah ada vas bunga/ kemoceng di ruangan

Apakah perlgkapan cuci tangan sudah sesuai standar PPI

Apakah sudah ada pengelolaan limbah medis dan tempat

cuci alat ?

Apakah sudah ada jadwal bongkar kecil dan bongkar besar

peralata/ruang?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : R. Tunggu, R. Jaga Petugas

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 5R Apakah ada Checklist kebersihan ruangan, sudahkah diisi
& sesuai kenyataan
Apakah terdapat Barang/ dokumen yang tdk dibutuhkan
ruangan termasuk makanan,minuman, toples , gelas ,
piring, rice cooker , tas, dll ?

Apakah tata letak barang dan peralatan sudah ergonomis

dan sesuai kebutuhan?

Apakah masih ada kabel yang belum tertata ?

Adakah tempelan dinding yang menyimpan debu ? jika ada

segera ganti.

Sudah adakah jam dinding ?

2 PPI Adakah taplak, kemoceng, sapu, kain pel di ruangan ?

Apakah semua petugas sudah tahu standar cuci tangan

yang benar, praktekan
Adakah cairan kimiawi diruangan? (cairan pel, bayclin dll)

Apakah tempat sampah sudah sesuai standar ?

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Pengelolaan Lingkungan Kerja

Auditor :

Waktu Pelaksanaan : 20 Maret 2017

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Adakah procedure pemeliharaan lingkungan kerja ?
Adakah ceklist pemeliharaan dimasing-masing
ruangan ?
Adakah petugas yang mengawasi dan
memonitoring cleaning service ?

Bagaimana pengelolaan limbah medis padat ?

Bagaimana pengelolaan limbah medis cair ?

Bagaimana pengelolaan limbah medis tajam (spuit)

?

Adakah pemeriksaan terhadap baku mutu air di

puskesmas ?

Adakah jadwal pemusnahan limbah BTA ?

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Pengadaan Barang

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu
puskesmas ?

Adakah uraian tugas / tupoksi pengadaan ?

Adakah SOP pengadaan / pembelian ?

Adakah jadwal pengadaan dan monitoring hasil ?

Adakah proses seleksi terhadap penyedia barang /

jasa? (ambil sampel pada metode pengadaan)

Adakah evaluasi terhadap penyedia barang ?

Adakah inventarisasi alat ? Bagaimana pemeliharaan

alat ?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Pengadaan Barang

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu
puskesmas ?

Adakah uraian tugas / tupoksi pengadaan ?

Adakah SOP pengadaan / pembelian ?

Adakah jadwal pengadaan dan monitoring hasil ?

Adakah proses seleksi terhadap penyedia barang /

jasa? (ambil sampel pada metode pengadaan)

Adakah evaluasi terhadap penyedia barang ?

Adakah inventarisasi alat ? Bagaimana pemeliharaan

alat ?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Kepala Puskesmas

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu
puskesmas ?

Bagaimana Komitmen kebijakan mutu

Bagaimana mewujudkan visi, misi,& kebijakan? Sudah

sesuai dengan indikator mutu
Apakah sudah tercapai indikator mutu yang ditetapkan

Apakah petugas yang ada sudah ditetapkan tanggung

jawab& wewenangnya

Apakah SDM/petugas sudah sesuai kompetensi

Sudah adakah analisa kebutuhan kepegawaian?

Adakah peningkatan SDM ( pelatihan )

Adakah pengelolaan terhadap sarana & prasarana

Adakah pengajuan terhadap kebutuhan sarpras

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Kepuasan pelanggan

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Apa petugas memahami kebijakan mutu

Berapa persen indikator mutu untuk kepuasan

pelanggan

Adakah prosedur untuk survey kepuasan pelanggan

Bagaimana kriteria & penetapan sampling survey

Bagaimana hasil pencapaian survey kepuasan

pelanggan

Adakah analisa & tindak lanjut perbaikan hasil survey

Adakah verifikasi hasil tindakan perbaikan hasil survey

Kapan dilakukan pemaparan hasil survey kepuasn

pelanggan
Apa ada kotak saran untuk kepuasan pelanggan

Adakah pengajuan terhadap kebutuhan sarpras

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Ruang Tunggu

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Apakah visi misi puskesmas sudah terpasang

Apakah alur apsien sudah terpasang

Apakah masih ada tempelan dinding yang tidak

berfungsi
Apakah ada Tempelan dinding yang mudah menyimpan
debu ( jika ada kapan mau di ganti )

Apakah sudah ada tempat sampah sesuai standar

diruang tunngu pasien

Apakah ada checlist barang & pemeliharaanya

Apakah ada Checlist kebersihan ruangan

Pojok oralit ( apakah peralatan rutin dibersihkan/

diganti)

Apakah ada registerpengunjung pojok oralit

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Ambulance

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Apakah ada Sop penggunaan ambulance

Adakah perlengkapan obat & alat di dalam ambulance

Adakah perawatan ambulance berkala ( tunjukkan )

Apakah ambulance selalu siap digunakan ( check )

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Bendahara Penerimaan & pengeluaran

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Apakah Ada SOP bendahara

Apakah dokumen yang diperlukan tersimpan dengan

baik (sebutkan macamnya )

Lihat dokumen-dokumenya :
1. Rekening koran
2. Buku kas umum
3. Buku kas pembantu
4. Berita acarapemeriksaan kas
5. Register penutupan kas
6. Memo penyesuaian kas dibendahara
penerimaaan
7. SSB&SSP
Adakah SK sebagai bendahara
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Ruang sterilisasi

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Apakah petugas tahu visi, misi, kebijakan mutu
puskesmas ?

Apakah ada alur penerimaan & distribusi alat yang

disteril
Apakah ada register penerimaan alat yang akan
disteril& register pengambilan alat yangtelah disteril

Apakah ada SOP steril alat

Apakah ada inventaris barang & checlist perawatanya

Apakah ada Checlist kebersihan ruangan

Apakah ada jadwal berkala steril alat

Apakah cairan kimiawi diseluruh ruangan sudah

disendirikan & penyimpanan sesuai standar PPI

Adakah Spill kit di puskesmas

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : WC/ Toliet

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Apakah Sudah dibedakan antara WC laki-laki &

perempuan

Apakah ruang toliet sudah standar akreditasi

Apakah Ada checlist kebersihan

Bagaimana hasil 5 R
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Gudang

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Apakah sudah dibedakan anatar gudang barang &

gudang arsip

Apakah ada SOP penyimpanan barang di gudang

Apakah ada inventaris barang & checlist perawatanya

Pada gudang arsip, apakah ada arsip terkendali

Pada gudang barang apakah sudah dibedakan antara

barang yang rusak dengan barang yang masih
digunakan

Apakah ada tempat penyimpanan Tabung oksigen,

apakah ada dokumen/ catatan ( inventaris tabung yang
isi & kosong )

Apakah ada Checlist kebersihan ruang

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : UKM( Pustu)

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Administrasi & Kelembagaan ( adakah akte pendirian : Sk bupati, Sk

manajemen Kadinkes)

Adakah tertempel /tertulis

1. Visi misi
2. Struktur organisasi
3. Kedudukan & tanggung jawab
4. Jenis pelayanan
5. Alur pelayanan
6. Waktupelayanan
7. Hak & kwajiban pasien

Adakah perencanaan,pelaksanaan, evaluasi kegiatan (

PTP, Lokmin )

Adakah rekam medis tertulis lengkap

Adakah SOP pelayanan ( tertulis >10 )

 Adakah informed consent ( buktikan di RM )

Adakah surat pendelegasian pengobatan dasar

2 SDM ( sarpras  Bangunan & tanah milik Pemda

bangunan )  Luastanah > 200m
 Bangunan utama :
 Ruang adm/ pendaftaran/ RM > 12 m
 R. KIA-KB > 12 m
 WC/ Kmr mandi ada @ @3m
 Banguan tambahan : ruang tunggu > 12 m
 Adakah halaman parkir
 Adakah taman
 Adakah lahan pengembangan
 Jenis bangunan ( permanen / tidak )
SDM Bidan : ada/tidak
 ( SIB, STR,SIKB, PNS/PTT)
 Uji kompetensi ( APN, SDIDTK< MTBS< CTU,
Konseling, Resusitasi,Penaganan BBLR, IMD,
Imunisasi)
Perawat : ada/ tidak
 (SIP/STR, PNS/PTT )
 Uji kompetensi ( PPGD/ BLS, imunisasi,
konseling, PKM)
Petugas administrasi : ada/ tidak
 Peralatan Peralatan medis :
 peralatan umum, ada/ tidak rusak
 Peralatan BP, bagus lengkap
 Peralatan KIA/ KB , bagus/ lengkap
 Peralatan PPI( pencegahan infeksi
 CHN Kit
Peralatan non medis:
 Promkes KIT
 Papan data
 Papan nama
 transportasi

Obat-obatan Jenis obat yang diberikan perawat atas perintah dokter :

 ada/ tidak
 Label obat :ada/tidak
Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No.900 th 2002
Daftar obat perawat sesuai KEPMENKES No.1239 Th
2001
BHP ( ada lengkap )
Pencatatan dosis obat pada rekam medis ada/ tidak
Adakah pengelolaan obat ( perencanaan,
pemyimpanan, penyerahan, pemakaian, efek samping
obat, pemberian informasi pada pasien )
3 Upaya kesehatan wajib  Promkesh & pemberdayaan masyarakat
Dlm gedung(penyuluhan, konseling, pemasnagan &
pemanfaatan media )
Luar gedung (Pengkajian PHBSrumah tangga,
Pembinaan desa siaga, Pembinaaan posyandu,
Pendekatan dgn Toma/ pimpinan
 Keshling
Dlm gedung ( Menjaga kebersihan lingkungan
 pustu,mensosialisasikan program kesling,
pemicuan STBM,SABPL
Luar gedung ( Melakukan inspeksi sarana sanitasi
rumah tangga/ masyarakat, mendampingi petugas
puskesmas dalam pengambilan sampel lingkungan )
 KIA
Kegiatan dalam gedung ( konseling caten, pra
hamil,ANC,Persalinan, Bufas, Busui )
 Kesehatan anak
Dalam gedung ( Asuhan BBLR, Penangan hipotermi,
KGDanak,imunisasi, pemantaun tumbangTumbang )
Luar gedung ( KN, Imunisasi, Pemntauan tumbang,
konselig & penyuluhan
 KB
Dalam gedung ( konseling, Pelayanan,Efek samping
Luar gedung ( konseling, Pelayanan safari,
pendataan sasaran)
 Perbaikan gizi masyarakat
 Pencegahan & pemberantasan penyakit menular &
tidak menular
 Pengendalian ISPA
 P2 Diare
 P2 TBC
 P2 DBD
 P2 Malaria
 P2 Kusta
 Upaya pengobatan dasar
Dalam gedung (pemeriksaan & pengobatan dasar,
skrining penyakit, Penanganan emergency dasar,
Rujukan )
Kegiatan diluar gedung ( pengobatan masal, Deteksi
dini pada keluarga & masyarakat, pertolongan
 pertama pd kecelakaan & gawat darurat penyakit . )
Upaya kesehatan  Kesehatan masyarakat
pengembangan  UKS
 Kesehatan indera penglihatan
 Kesehatan indra pendengaran
 Kesehatan kerja
 Kesorga
 Kesh jiwa
 Usila
 Pembinaan batra
4 Penilaian pencatatan &
pelaporan pustu
Upaya Promkesh Formulir laporan bulanan, triwulan, tahunan
Upaya keshling Formulir penilaian rumah
Upaya KIA IBU :
 Kartu ibu
 Partograf
 KIA
 Kohort ibu
 PWS
 Kantong persalinan
Anak:
 Kartu anak
 Form MTBM & MTBS
 Buku KIA
 Kohort Bayi, balita,anak sekolah,
 PWS
Upaya perbaikan gizi Ada: peta kadarzi,PWS gizi
masyarakat
Upaya pencegahan& Ada :
pemberantasan  Laporan kader form SBM ? surveilence
penyakit menular berbasis masyarakat
  Form surveylence terpadu penyakit bulanan
 Laporan kasus pneumonia balita/ diare diobati/
dirujuk
 Laporan tersangaka DBD ditemukan/dirujuk
 Hasil pemeriksaan jentik
 Laporan imunisasi

Upaya pengobatan Ada :

dasar & pelayanan  Laporan kasus pnyakit
darurat  Register rawat jalan
 Pola penyakit ( 10 terbanyak )
 Laporan kegawat daruratan sehari-hari
Upaya kesehatan Ada :
masyarakat  Formulir dokumentasi keperawatan ( form 1
perkesmas )
 Family folder ( form 2 perkesmas )
 Register kohort pembinaan keluarga rawan (
form 3 perkesmas )
 Rekapitulasi pembinaan keluarga rawan ( R-1
Perkesmas )
Laboratorium Ada Laporan lab bulanan
sederhana
Obat Ada LPLPO
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : UKM ( POSBINDU )

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
 1 Apakah posbindu sudah dilaksanakan sesuai jadwal
Apakah sudah ada pemberitahuan/ undangan sebelum ?
H-1 pelaksanaan posbindu
Apakah pendaftaran sudah dilkasanakandengan tertib&
tercatat dibuku pendaftaran
Apakah pasien sudah ditimbang dengan benar

Apakah psien sudahdiukur tinggi badan dengan benar

Apakh sudah diukur lingkar perutr IMT dengan benar &

dicatat dibuku register posbindu

Apakah ada pelayanan pemeriksaan kesehatan

Apakah ada konseling/ rujukan untuk PTM yang

ditemukan
Apakah setelah pelaksanaan posbindu ada pertemuan
petugas &kader untuk membahas hasil posbindu

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : Keselamatan pasien

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
 1 kepatuahan cuci Bagaimana capaian kepatuhan cuci tangan di ruang
tangan pelayanan/ ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak tercapai

Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan

pencapaian indikator tersebut
2 Identikasi pasien Bagaiman capaian kepatuhan identifikasipasien pada
pelayanan obat rawat jalan

Jika tidak tercapai mengapa? Upaya apa yang dilakukan

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PARAKAN

Nama unit yang akan di audit : PKD

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Menggunakan checlist daftar tilik :