Anda di halaman 1dari 1

Kepada:

RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH - DIKLAT


Formulir Pendaftaran Fax: (021) 4200346, Phone: (021) 4244208 EXT : 800/807
Email: diklat@rsi.co.id ; wahyu.ratna@yahoo.com

Nama Pelatihan :
Tanggal Pelatihan :........................................................................................................................

Nama Rumah Sakit :.......................................................................................................................................


Alamat Surat :
:.......................................................................................................................................
:………………………………………………… Kode Pos ………………..
Telp :............ - ................................................ Fax : ......... - ..............................................
Email :........................................................................................................................................
HP : ...........................................................
Unit Tempat Bekerja :.......................................................................................................................................
Jenis Rumah Sakit : Swasta Negeri

* Jika pendaftaran atas nama pribadi, mohon alamat surat diganti dengan alamat rumah dst.

Nama Peserta
No. Panggilan Jabatan Email HP

Informasi mengenai pelatihan ini, saya peroleh dari: :


Brosur Website :

Jadwal tahunan Email

Lainnya

Pembatalan :

Pembayaran Biaya Pelatihan : * Pembatalan paling lambat 1,5 bulan kerja


sebelum
pelatihan.
* Pembayaran melalui transfer ke No. Rekening :
Bank Mandiri, Kantor Kas RSIJ

A/C. 120 - 0000138748


a/n RS. Islam Jakarta
Dengan ini kami menyetujui ketentuan yang
ditetapkan DIKLAT RS.Islam Jakarta
* Pembayaran dilakukan paling lambat 7 hari kerja Cempaka Putih.
sebelum tanggal pelatihan dan mohon bukti
transfer dikirimkan kepada kami melalui fax no.: Pembayaran akan kami lakukan pada
(021) 4200346 atau email diklat@rsi.co.id tanggal...........................................................
melalui Bank ……………………………………….

... …..……...…………, …………/……........


…/2019

Nama Pendaftar :……………………………


Jabatan:………………………………………