KUESIONER

SURVEI PREVELENSI KECACINGAN PADA ANAK SEKOLAH TAHUN 2019

KODE POT TINJA: PKL/ /

A DATA UMUM
Kabupaten : Pekalongan Nomor Responden :
puskesmas : Kesesi II Nama Responden :
Nama SD/MI : Kwasen 01 Usia Responden :
kelas : Jenis Kelamin :
BB/TB : Kg/ Cm
Kebersihan kuku : a. Bersih b. Kotor

B DATA PHBS RESPONDEN (Lingkari Jawaban responden)

1 Berapa kali adik mandi dalam sehari ?
a. 1 kali b. > 1kali
2 Kalau di ruma, dimana adik biasanya buang air besar (BAB)atau berak
a. Jamban/WC b. Parit/kali/ sungai c kebun/halaman belakang rumah
3 Saat dirumah, kapan adik biasa mencuci tangan ?
a. Sebelum makan b. Sesudah makan c Sebelum makan jajanan
d Sebelum BAB e Sesudah BAB e sebelum tidur
4 Apa yang adik gunakan membersihkan/mencuci tangan?
a Kain lap b. Air bersih saja c. Air bersih +sabun
5 Dimana tempat adik cuci tangan sebelum ketika dirumah?
a air kobokan di dapur/tempat cici piring b air kran
c air cidukan bak mandi d lainya, sebutkan..................
6 Permainan apa yang sering adik lakukan di rumah?
...........................................................................
7 Permainan apa yang sering adik lakukan di sekolah?
...........................................................................
8 Apakah adiksuka bermain dengan tanah(baik di rumah maupun sekolah)
a ya b. tidak
9 Apakah adik suka jajan di sekolah?
a Tidak
b ya, dimana ?
 1. Kantin sekolah 2. Warungsekolah 3 Pedagang keliling
10 Jajanan apa yang sering adik beli?
..........................................................................
11 Siapa yang sering memotong kuku adik?
a Orang tua b Sendiri

Pewawancara