Pendahuluan

Bidang pembedahan telah sangat berevolusi dari akarnya, dan praktek bedah sekarang
membutuhkan penguasaan prinsip kepemimpinan modern dan keterampilan, sama halnya dengan
pengetahuan medis dan teknik bedah. Secara historis, ahli bedah mengambil tanggung jawab tersendiri
untuk pasien mereka dan proses yang diarahkan diruang operasi dengan otoritas mutlak, menggunakan
perintah-gaya kendali kepemimpinan. Praktek bedah modern sekarang berevolusi dari perawatan berbasis
penyedia tunggal menuju pendekatan berbasis kelompok, yang membutuhkan keterampilan
kepemimpinan kolaboratif. Manfaat perawatan bedah dari kolaborasi ahli bedah, ahli anestesi, internis,
ahli radiologi, ahli patologi, radiasi ahli onkologi, perawat, apoteker, pekerja sosial, terapis, staf rumah
sakit, dan administrasi. Menempati peran sentral pada tim kesehatan, ahli bedah memiliki potensi untuk
meningkatkan keberhasilan pasien, mengurangi kesalahan medis, dan meningkatkan kepuasan pasien
melalui kepemimpinan mereka dari tim multidisiplin.
Jadi, dalam pandangan sistem kesehatan modern, itu penting bahwa program pelatihan bedah
termasuk instruksi formal tentang prinsip-prinsip kepemimpinan dan keterampilan untuk menumbuhkan
kemampuan kepemimpinan pelatihan.
Banyak komunitas medis dan bedah, termasuk program residensi pelatihan, mengakui kebutuhan
untuk ditingkatkan kepemimpinan dokter. 2 Pelatihan bedah mengidentifikasi keterampilan kepemimpinan
sama pentingnya, tetapi laporkan diri mereka sebagai "tidak kompeten" atau "minimal kompeten ”dalam
hal ini.2,3 Sementara sejumlah kecil program pelatihan bedah telah menerapkan kurikulum formal
berfokus pada pengajaran prinsip-prinsip kepemimpinan, sekarang menjadi keharusan bahwa semua
program pelatihan bedah mengajarkan keterampilan penting ini kepada peserta pelatihan mereka. 4,5
Wawancara tentang ketua akademik diidentifikasi beberapa faktor keberhasilan kepemimpinan kritis, 6
termasuk penguasaan visi, komunikasi, manajemen perubahan, intelejen emosional, membangun tim,
keterampilan bisnis, manajemen personalia, dan pemikiran sistem. Para pejabat pemerintahan menyatakan
bahwa kemampuan kecerdasan emosi adalah "mendasar bagi kesuksesan mereka dan ketiadaan penyebab
kegagalan mereka, "terlepas dari pengetahuan medis. 6 Dengan demikian, program pelatihan harus
disertakan pelatihan kepemimpinan untuk mempersiapkan peserta pelatihan untuk sukses dalam modern
pengiriman kesehatan.
Di Amerika Serikat, Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) telah
membentuk enam kompetensi inti yaitu perawatan pasien, pengetahuan medis, praktik berbasis
pembelajaran dan peningkatan, interpersonal dan komunikasi keterampilan, profesionalisme, dan praktik
berbasis sistem (Tabel 1-1) 4— masing-masing mengandung prinsip kepemimpinan. ACGME telah
mengamanatkan pengajaran kompetensi inti ini tetapi belum membentuk panduan formal tentang cara
mengajar kepemimpinan keterampilan yang dijelaskan dalam kompetensi inti. Karena itu, bab ini
menawarkan tinjauan prinsip-prinsip dasar kepemimpinan dan pengenalan konsep pelatihan
kepemimpinan program untuk pelatihan bedah.

Definisi kepemimpinan
Banyak perbedaan definisi kepemimpinan yang telah dijelaskan. Mantan Ibu Negara Rosalynn
Carter pernah mengamati bahwa, “Seorang pemimpin membawa orang ke mana mereka ingin pergi.
Seorang pemimpin hebat mengambil orang di mana mereka tidak perlu pergi, tetapi di mana mereka
seharusnya menjadi. "Kepemimpinan tidak selalu harus datang dari suatu posisi otoritas. Mantan presiden
Amerika John Quincy Adams menyatakan, “Jika tindakan Anda menginspirasi orang lain untuk bermimpi
lebih banyak, mempelajari lebih lanjut, berbuat lebih banyak, dan menjadi lebih, Anda adalah seorang
pemimpin."Definisi lain adalah bahwa kepemimpinan suatu proses menggunakan pengaruh sosial untuk
mendapatkan bantuan dan dukungan orang lain dalam suatu tugas bersama. 7

Prinsip Dasar dari Kepemimpinan

Jelas, kepemimpinan adalah konsep yang kompleks. Ahli bedah harus berusaha untuk mengadopsi
kualitas kepemimpinan yang memberikan hasil terbaik untuk pasien mereka, berdasarkan prinsip-prinsip
dasar berikut.

IKHTISAR: INJURY-ASSOCIATED SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE

Respon inflamasi terhadap cedera atau infeksi terjadi sebagai konsekuensi pelepasan lokal atau
sistemik molekul "patogen terkait" atau “kerusakan terkait”, yang menggunakan jalur pemberian sinyal
yang serupa untuk memobilisasi sumber daya yang diperlukan untuk pemulihan homeostasis. Cedera
kecil pada penjamu menghasilkan respons inflamasi lokal yang bersifat sementara dan dalam banyak hal
menguntungkan. Cedera besar pada penjamu, bagaimanapun, mungkin menyebabkan reaksi yang kuat,
menghasilkan peradangan sistemik, kerusakan organ luas, dan banyak kegagalan organ diantaranya 30%
yang rusak parah. Menurut data terbaru ide ini dan menyarankan bahwa pasien yang terluka parah yang
ditakdirkan mati karena luka mereka dibedakan dari yang selamat hanya di derajat dan durasi inflamasi
akut mereka yang tidak teratur responnya.1,2
Topik ini sangat relevan karena peradangan sistemik adalah fitur sentral 3 dari sepsis dan trauma
berat. Memahami jalur kompleks yang mengatur lokal dan sistemik peradangan diperlukan untuk
mengembangkan terapi untuk intervensi selama sepsis yang luar biasa atau setelah cedera parah. Sepsis,
diartikan sebagai respon inflamasi sistemik terhadap infeksi, adalah proses penyakit dengan kejadian
lebih dari 900.000 kasus per tahun. Lebih lanjut, trauma adalah penyebab utama mortalitas dan morbiditas
individu di bawah usia 45 tahun.
KATA KUNCI
1. Endogen damage-associated molecular patterns (DAMP) diproduksi saat cedera jaringan dan
seluler. Molekul-molekul ini berinteraksi dengan reseptor sel imun dan nonimmun untuk memulai
"steril" respon inflamasi sistemik dari cedera traumatis yang parah.
2. Dalam banyak kasus, molekul DAMP dirasakan oleh pengenalan pola reseptor (PRR), yang
merupakan reseptor yang sama digunakan sel untuk merasakan patogen yang menyerang. Ini
menjelaskan, sebagian, gambaran klinis serupa peradangan sistemik yang diamati pada pasien
cedera dan / atau sepsis.
3. Sistem saraf pusat menerima informasi dengan memperhatikan peradangan yang diinduksi oleh
cedera melalui mediator yang dapat larut juga sebagai proyeksi saraf langsung yang mengirimkan
informasi ke daerah pengaturan di otak. Reflek neuroendokrin yang dihasilkan memainkan peran
modulatori penting dalam respon imun.
4. Sinyal inflamasi mengaktifkan respons stres seluler utama (respon stres oksidatif, respon protein
kejutan panas, respon protein yang tidak dilipat, autophagy, dan program kematian sel), yang
 berfungsi untuk memobilisasi pertahanan seluler dan sumber daya dalam upaya untuk
mengembalikan homeostasis.
5. Sel, mediator, mekanisme sinyal, dan jalur yang menyusun dan mengatur respon inflamasi
sistemik terkait erat dengan jaringan dan diatur secara ketat oleh peristiwa transkripsi serta oleh
mekanisme epigenetik, modifikasi posttranslational, dan sintesis microRNA.
6. Penilaian nutrisi, apakah panduan secara klinis atau laboratorium, dan intervensi harus
dipertimbangkan pada awalnya di semua pasien bedah dan sakit kritis.
7. Pengobatan pasien penyakit kritis dan cedera harus dioptimalkan dengan menggunakan berbasi
bukti dan terapi algoritme pengendalian.
Dalam bab ini, kami akan meninjau apa yang diketahui tentang efektor larut dan seluler dari
peradangan yang diinduksi respon inflamasi; bagaimana sinyal dirasakan, ditransduksi, dan dimodulasi;
dan bagaimana mereka disregulasi berkaitan dengan penekanan system imun. Kami juga akan membahas
bagaimana kejadian ini dipantau dan diatur oleh sistem saraf pusat. Akhirnya, kami akan meninjau
bagaimana cedera memprogram ulang metabolisme sel, didalam upaya untuk memobilisasi energi dan
toko struktural untuk memenuhi tantangan untuk memulihkan homeostasis.

Pendeteksian Cedera Seluler

Pendeteksian cedera yang di mediasi oleh anggota Damage-Associated Molecular Pattern (DAMP)
Cedera traumatis mengaktifkan sistem kekebalan tubuh bawaan untuk memproduksi respons
inflamasi sistemik dalam upaya untuk membatasi kerusakan dan mengembalikan homeostasis. Ini
termasuk dua respon keseluruhan: (a) respon proinflamasi akut yang dihasilkan dari pengenalan sistem
imun bawaan ligand, dan (b) antiinflamasi respons yang dapat berfungsi untuk memodulasi fase
proinflamasi dan mengarahkan kembali ke homeostasis (Gbr. 2-1). Ini disertai dengan penekanan
imunitas adaptif.4 Alih-alih terjadi secara berurutan, data terbaru menunjukkan bahwa ketiga respon
secara bersamaan dan cepat diinduksi diikuti cedera traumatis yang berat. 2 Tingkat respon inflamasi
sistemik diikuti trauma sebanding dengan tingkat keparahan cedera dan merupakan suatu prediktor
independen dari disfungsi organ dan kematian resultan. Penelitian terbaru telah memberikan wawasan
mekanisme di mana aktivasi kekebalan dalam pengaturan ini dipicu. Gambaran klinis dari sistemik yang
diperantarai respon inflamasi sistemik, ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, detak jantung, respirasi,
dan hitungan sel darah putih, mirip dengan yang diamati dengan infeksi (Tabel 2-1). Sementara upaya
signifikan telah dikhususkan untuk mengetahui etiologi mikroba untuk respons ini, sekarang secara luas
menerima bahwa peradangan sistemik setelah trauma itu steril. Meskipun mekanisme untuk respon steril
kurang dipahami dengan baik, ini kemungkinan hasil dari endogen molekul yang diproduksi sebagai
konsekuensi kerusakan jaringan atau stres seluler, yang mungkin terjadi dengan syok hemoragik dan
resusitasi.5 Alarmins atau damage-associated molecular patterns (DAMP), efektor ini, bersama pathogen-
associated molecular patterns (PAMP), berinteraksi dengan reseptor sel spesifik yang terletak di kedua
permukaan sel dan intraseluler. 6 Yang paling tepat dijelaskan dengan reseptor ini adalah anggota
kelompok reseptor seperti tol.
Trauma DAMP adalah molekul endogen struktural yang beragam yang aktif secara imunologis.
Tabel 2-2 adalah sebagian daftar DAMP yang dirilis secara pasif dari sel nekrotik / rusak atau aktif secara
fisiologis sel “stres” dengan pengaturan atau ekspresi berlebih. Begitu mereka berada di luar sel, DAMP
mempromosikan aktivasi bawaan sel kekebalan tubuh, serta perekrutan dan aktivasi sel-sel antigen-
presentasi, yang terlibat dalam pertahanan penjamu. 7 DAMP dengan karakteristik terbaik dengan bukti
praklinis yang signifikan untuk keluar setelah trauma dan dengan tautan langsung kerespon inflamasi
sistemik adalah high-mobility group protein B1 (HMGB1). Bukti tambahan untuk peran DAMP molekul
dalam peradangan postinjury, termasuk protein mitokondria dan DNA, serta molekul matriks
ekstraseluler, juga disajikan.
High-Mobility Group Protein B1. Karakter terbaik DAMP dalam konteks inflamasi terkait cedera
responsnya adalah protein HMGB1, yang cepat dilepaskan ke sirkulasi dalam 30 menit setelah trauma.
HMGB1 secara evolusioner dilestarikan di seluruh spesies. Itu yang pertama digambarkan sebagai
ekspresi konstitutif, kromosom nonhistone protein yang berpartisipasi dalam berbagai peristiwa inti sel,
termasuk perbaikan DNA dan transkripsi. HMGB1 juga terdeteksi di sitosol dan cairan ekstraseluler pada
tingkat rendah,meskipun fungsinya di luar sel tidak jelas. Selanjutnya penelitian telah membuktikan,
bagaimanapun, bahwa HMGB1 secara aktif disekresikan dari sel-sel kompeten-imun yang distimulasi
oleh PAMP (misalnya,endotoksin) atau oleh sitokin inflamasi (mis., tumor nekrosis faktor dan
interleukin-1). Proses ini terjadi di luar jalur sekretorik klasik melalui mekanisme yang independen di
retikulum endoplasma dan kompleks Golgi. Bahkan, data terakhir menunjukkan bahwa pelepasan
HMGB1 dapat diatur oleh inflammasome. 8 Sel nonimmun yang tertekan seperti sel endotel dan platelet
juga aktif mengeluarkan HMGB1. Akhirnya, pelepasan HMGB1 secara pasif dapat terjadi setelah
kematian sel, apakah itu diprogram atau tidak terkontrol (nekrosis).
Begitu berada di luar sel, HMGB1 berinteraksi dengan putative-nya reseptor baik sendiri atau
bersama dengan molekul pathogen untuk mengaktifkan respon imun, dan dengan cara ini, berfungsi
sebagai sitokin proinflamasi. HMGB1 telah terbukti memberi sinyal melalui toll-like receptor (TLR2,
TLR4, TLR9), receptor for advanced glycosylation end products (RAGE), CD24, dan yang lain. Aktivasi
TLR terutama terjadi pada sel-sel myeloid, sedangkan RAGE dianggap sebagai target reseptor di endotel
dan sel somatik. Respon biologi proinflamasi yang dihasilkan dari pensinyalan HMGB1 meliputi: (a)
pelepasan sitokin dan kemokin dari makrofag / monosit dan sel dendritik; (b) Aktivasi neutrofil dan
kemotaksis; (C) perubahan fungsi penghalang epitel, termasuk peningkatan permeabilitas; dan (d)
peningkatan prokoagulan aktivitas pada permukaan trombosit, antara lain. 9 Secara khusus, HMGB1 yang
mengikat TLR4 memicu sitokin proinflamasi rilis yang memediasi "perilaku penyakit." Efek ini
tergantung pada struktur domain HMGB1 yang sangat dapat direkapitulasi oleh sintetis peptida asam 20-
amino mengandung residu sistein kritis pada posisi 106.10
Data terbaru telah mengeksplorasi peran residu sistein ini, serta dua lainnya yang sangat lestari,
secara biologis fungsi dari HMGB1. Mereka menunjukkan bahwa redoks dari tiga residu mengatur
kemampuan mengikat reseptor HMGB1 untuk mempengaruhi aktivitasnya, termasuk produksi sitokin.
Misalnya, thiol di C106 diperlukan untuk HMGB1 mengeluarkan macrophage tumor necrosis factor
(TNF). Selain itu, ikatan disulfida antara C23 dan C45 juga diperlukan untuk pelepasan sitokin karena
pengurangan hubungan disulfida atau oksidasi lebih lanjut akan mengurangi kemampuan HMGB1
berfungsi sebagai sitokin. Oleh karena itu, jika ketiga residu sistein berada dalam bentuk yang dikurangi,
HMGB1 tidak memiliki kemampuan untuk mengikat dan memberi sinyal melalui TLR4, tetapi
memperoleh kapasitas untuk mengikat CXCL12 mengaktifkan CXCR4 dan berfungsi sebagai mediator
kemotaktik. Terpenting, pergeseran antara redoks telah dibuktikan dan menunjukkan bahwa dinamika
negara redoks adalah regulator penting dari HMGB1. 11
Penting, tingkat HMGB1 dalam subyek manusia yang cedera berkorelasi dengan Skor Keparahan
Cedera, aktivasi komplemen, dan peningkatan mediator inflamasi yang bersirkulasi seperti TNF. 12 Tidak
diperiksa, HMGB1 yang berlebihan memiliki kapasitas untuk mempromosikan respon imun bawaan yang
merusak diri sendiri. Faktanya, administrasi eksogen HMGB1 untuk hewan normal menjadikan demam,
penurunan berat badan, disfungsi penghalang epitel, dan bahkan kematian.
Peran untuk DAMP Mitokondria dalam Cedera-Dimediasi Respon inflamasi. Protein mitokondria
dan / atau DNA dapat bertindak sebagai DAMP dengan memicu respons inflamasi menjadi nekrosis dan
stres seluler. Secara khusus, pelepasan mitokondria DNA (mtDNA) dan formil peptida dari kerusakan
atau disfungsional mitokondria telah terlibat dalam aktivasi inflamasi makrofag, kompleks sinyal sitosol
yang merespon stres seluler. Untuk mendukung ide ini, plasma mtDNA telah terbukti ribuan kali lebih
tinggi di keduanya antara pasien trauma dan pasien yang menjalani perbaikan fraktur femur bila
dibandingkan dengan relawan normal. Lebih lanjut, injeksi langsung mitokondria lisat dalam model
hewan menyebabkan kerusakan organ jauh, termasuk peradangan hati dan paru-paru. 13 Data ini
menunjukkan bahwa dengan stres atau cedera jaringan, mtDNA dan peptide dilepaskan dari mitokondria
yang rusak di mana mereka dapat berkontribusi untuk respon inflamasi steril. Dari sebuah evolusi
perspektif, mengingat bahwa mitokondria eukariotik berasal dari asal bakteri, akan masuk akal bahwa
mereka mempertahankan fitur bakteri yang mampu memunculkan respons yang kuat yang biasanya
terkait dengan pemicu patogen. Misalnya, mtDNA yang berbentuk lingkaran dan berisi motif CpG
hypomethylated yang menyerupai DNA CpG bakteri. Dengan demikian mampu menghasilkan formylated
peptida, yang berpotensi menginduksi fenotipe inflamsi di neutrofil, dengan meningkatkan kemotaksis,
ledakan oksidatif, dan sekresi sitokin. Selain itu, transkripsi mitokondria faktor A (TFAM), protein
mitokondria yang sangat melimpah, adalah fungsional dan struktural homolog ke HMGB1. Hal tersebut
juga telah terbukti dirilis dalam jumlah tinggi dari sel-sel yang rusak di mana ia bertindak bersama
dengan mtDNA untuk mengaktifkan sinyal TLR9.14