Anda di halaman 1dari 36

APLIKASI PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI

PUSKESMAS SOMPAK

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
KABUPATEN LANDAK PROVINSI KALIMANTAN BARAT

I. PENGANTAR
Puskesmas Sompak adalah salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama. Upaya kesehatan di Puskesmas Sompak lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di puskesmas Sompak terdiri dari
UKM esensial dan UKM pengembangan. Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat esensial
meliputi kegiatan program KIA-KB, GIZI, Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan,
Pengendalian Penyakit Menular Maupun tidak Menular. Sementara kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat pengembangan meliputi kegiatan program kesehatan Lansia, kesehatan jiwa,
kesehatan indera, UKS, Prolanis, kesehatan kerja dan olah raga. Upaya Kesehatan
Perseorangan yang dilaksanakan di puskesmas Sompak ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. Kegiatan Upaya Kesehatan Perseorangan yang
dilaksanakan di puskesmas Sompak antara lain adalah pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP,
pelayanan kefarmasian, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan gawat darurat,
pelayanan persalinan, pelayanan rawat inap, pelayanan laboratorium dan manajemen terpadu
balita sakit.
Puskesmas Sompak telah berupaya memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat diwilayah kerja sesuai standar yang ditetapkan. Penilaian akreditasi puskesmas
Sompak perlu dilakukan agar puskesmas Sompak mendapatkan pengakuan telah memenuhi
standar pelayanan Puskesmas yang telah ditetapkan dan untuk meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas secara berkesinambungan.

II. HASIL SELF ASSESSMENT


Hasil self assessment terakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi. Dilaksanakan Pada 7 Agustus
2019.
Hasil Self Assesment terlampir :
( di file Excel )

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas Puskesmas Sompak


Alamat Lengkap Jalan Raya Sompak, Kecamatan Sompak, Kabupaten
Landak
No Telepon 087811195500
Puskesmas
No faksimil -
E_mail Pusk.sompak@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT 16 TT
Nama Kepala Puskesmas Vetronella Aquilina, A.Md.Gizi.
No Telepon Kepala Puskesmas 082351456995
E_mail vetronellanella77@gmail.com
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
Kabupaten/Kota
Alamat Jalan Pangeran Affandi Rani, No.32, Jalur II Ngabang
Kec.Nagabang, Kabupaten Landak, Kalimantan Barat.
Kode Pos 79357
No telpon -
No faksimil (0563) 2020355
E-mail sekretariatdinkeslandak@gmail.com

Alamat web dinkes.landakkab.go.id

IV. PEMANGKU JABATAN

Vetronella Aquillina, A.Md.Gizi.


Kepala Puskesmas
No.SK.880/ /BKPSDM-A. Tgl 6Juli 2017
………
Kepala sub bagian tata usaha
SK Nomor : 800/0161/SK/SPK / I/2018, 11 Januari 2018
Penanggung jawab upaya Berly Wilianti Magdalena, A.Md.Kep.
Kesehatan Masyarakat dan 800/1780 /SK/ SP-3 /V/2018 , 28 Mei 2018
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Penanggung jawab upaya kesehatan dr. …….
perseorangan, kefarmasian, dan 800/1780 /SK/ SPK /V/2018 , 28 Mei 2018
laboratorium
Penanggung jawab jaringan ………..
pelayanan Puskesmas dan jejaring 800/1780 /SK/ SP-3 /V/2018 , 28 Mei 2018
fasilitas pelayanan kesehatan
Yohanet .A.Md.Gizi
Penanggung jawab Mutu 800/1780 /SK/ SPK /V/2018 , 28 Mei 2018

Kontak Person Vetronella Aquillina, A.Md.Gizi.

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Puskesmas Sompak belum pernah disurvei Akreditasi sebelumnya.

Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal

Belum Pernah di survey.


VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,


masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
440/ 1452 /DINKES/IV/2016 4 APRIL 2016 SURAT IJIN PENYELENGGARAAN KESEHATAN
PENERBIT BUPATI LANDAK
BERLAKU S/D 4 APRIL 2021
VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah


6985 1. Dokter umum 1
1. Rawat Jalan PNS = 1
PTT =1
1
2. Gawat Darurat 2. Dokter gigi PNS

4 Perawat
3 Satu hari (one day) PNS =
Kontrak =
5 Bidan
4 Rawat Inap PNS =
Kontrak =
7 Tenaga Kesehatan Masyarakat
162 PNS =
6 Home care
Kontrak =1
NS =1
5. DLL 8 Tenaga kesehatan Lingkungan
PNS = 0
Kontrak =
9 Ahli teknologi laboratorium medic 0

10 Tenaga gizi
PNS =
Kontrak = 0
11 Tenaga kefarmasian 0

12 Tenaga Administrasi 0

13 Pekarya 0

14 Rekam Medik
PNS = 0
Kontrak =
15 Perawat Gigi
PNS =
Kontrak = 0
16 Sopir Ambulance
Kontrak =
17 Pramusaji
Kontrak =
18 Cleaning Service
Kontrak = 1

7. B.O.R *) 13,47%

8. A.L.O.S *) 2-3 Hari

9. T.O.I *) Jumlah pegawai Puskesmas

Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Upaya Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian


Kesehatan Jan s/d
Masyarakat September
2018
KIA 1. Kemitraan bidan & 1. K1 76,45%
dukun bayi 2. K4
2. Pelayanan ibu hamil 3. Persalinan NAKES & 73,03%
dengan komplikasi di FASKES 72,85%
3. Sweeping ibu hamil 4. Kunjungan ibu nifas 1
dengan resiko tinggi 5. Kunjungan ibu nifas 2 72,85%
4. Pemeriksaan RDT 6. Kunjungan ibu nifas 3 72,05%
malaria ibu hamil 7. Penanganan komplikasi 72,05%
5. Pelayanan kelas ibu obstetri 70 %
hamil 8. KB aktif
6. Pelayanan KB pasca 9. Kunjungan neonatus 1 64,84%
salin 10. Kunjungan neonatus 77,52%
7. Pelayanan kesehatan lengkap 77,52%
anak balita 11. Penanganan komplikasi
8. Sweeping balita neonatus 76,47%
9. Pelayanan neonatal 12. Cakupan kunjungan bayi
resiko tinggi 13. Cakupan kunjungan balita 75,28%
10. Pembinaan PAUD 14.Cakupan Deteksi Dini 63,50 %
anak Balita dan pra sekolah 66,30 %
PROMOSI 1. Pembinaan Desa Siaga 1. Desa Siaga aktif 0 Desa( 0% )
KESEHATAN 2. Pelatihan Kader 2. Rumah tangga yang ber 36,6 %
PHBS rumah tangga PHBS.
3. Pelatihan/ pembinaan 3. Pelatihan/ pembinaan 21 Kader
kader posyandu kader posyandu
4. Penyuluhan PHBS ( 60 %) 5 Desa
rumah tangga
5. Penyuluhan PHBS ke 57,14 %
Sekolah
6. MMD (Musyawarah 4. MMD (Musyawarah
Masyarakat Desa) Masyarakat Desa)

GIZI 1. Analisa data survey 1. Balita yang mempunyai 100%


konsumsi gizi rumah tangga buku KIA/KMS
2. Penyuluhan pemberian 2. Balita yang ditimbang 72,5%
makanan bayi dan anak 3. Balita yang naik berat 71,15%
serta 1000 Hari pertama badannya
kelahiran. 4. Balita yang tidak naik 24,5%
3. Penyuluhan BBLR, IMD berat badannya
& ASI eksklusif 5. Balita yang ditimbang 17,3%
4. Penilaian status gizi balita tidak naik berat badannya
5. Monitoring garam dua kali berturut-turut
beryodium 6. Balita dibawah garis 6,1 %
6. Promosi tablet tambah merah
darah FE 90 tablet pada 7. Balita kurus mendapat 100%
ibu hamil makanan tambahan
7. Pelacakan dan kunjungan 8. Gizi buruk yang mendapat 0 Balita
rumah kasus gizi buruk perawatan
dan ibu hamil KEK 9. Pemberian Vitamin A 97,9%
8. Pemberian makanan Pada Bayi dan Balita
tambahan pada ibu hamil 10. Ibu nifas mendapat kapsul 100 %
KEK vitamin A
9. Pemberian MP-ASI 11. Garam beryodium 28,6%
balita miskin. 12. Ibu hamil anemia 79,9%
10. Promosi tablet tambah 13. Pemberian Tablet tambah 100%
darah pada remaja putri ke darah ibu hamil
sekolah 14. Pemberian makanan 44,3%
11. Penilaian status gizi ibu tambahan untuk ibu hamil
hamil KEK
12. Pemberian makanan 15. Bayi baru lahir mendapat 32,1%
tambahan dan penilaian status IMD
gizi anak sekolah 16. ASI Eksklusif 0-6 bulan 28,57%
13. Distribusi pemberian 17. PSG Anak Sekolah 97,9%
vitamin A pada balita.

Kesling 1. Identifikasi masalah sanitasi 1. Penyehatan air miunum -


2. Sosialisasi STBM di desa 2. Akses sumber air bersih -
3. Pemicuan CLTS didesa yang dilakukan
4. Verivikasi menuju desa SBS pengawasan
5. Inspeksi sanitasi SAB 3. Akses jamban keluarga 37,4 %
6. Deklarasi desa ODF memenuhi syarat
7. Up date peta sanitasi 4. Desa dengan STBM -
8. Orientasi natural leader 5. Tempat-tempat umum -
9. Surveilens kualitas air memenuhi syarat
6. Tempat penyediaan 51,01 %
makanan memenuhi
syarat
7. Rumah sehat
PENGENDALI 1. Pengukuran faktor resiko PTM Pelayanan pemerikasaan faktor -%
AN PENYAKIT di posbindu resiko PTM
(PTM ) 2. Penyuluhan deteksi dini kanker
servic di desa
3. Pemeriksaan IVA Pemeriksaan IVA %

PENGENDALI 1. Pengambilan vaksin untuk 1. DESA UCI -


AN PENYAKIT imunisasi rutin ke Kabupaten 2. IDL 44,67%
(IMUNISASI) 2. Pengambilan vaksin BIAS ke 3. HB0 76,22%
kabupaten 4. BCG 73,77%
3. Pelayanan imunisasi 5. POLIO1
diposyandu 6. DPT/HB/HIB1 75,40%
4. Pelayanan vaksinasi DT 7. POLIO2
disekolah 8. DPT/HB/HIB2 70,90%
5. Pelayanan vaksinasi Campak 9. POLIO3
disekolah 10. DPT/HB/HIB3 65,98%
6. Sweeping imunisasi 11. POLIO 4 65,98%
pencapaian UCI 12. IPV 30,73%
7. Sosialisasi vaksin measles dan 13. CAMPAK 44,67%
rubela 14. DPT/HB/HIBLANJUTAN 47,54%
8. Backlog fighting 15. CAMPAK LANJUTAN 62,29%
( BIAS )
16. TT1 10,71%
17. TT2 8,21%
18. TT3 7,85%
19. TT4 7,85%
20. TT5 9,28%
21. TT2+ 34,64%
PENGENDALI 1. Penyuluhan penyakit TB di 1. Penemuan kasus TB paru 40%
AN PENYAKIT desa BTA (+)
(TB-PARU) 2. Pengawasan menelan obat 2. Penemuan Suspect TB Paru 90%
(PMO) 3. Kesembuhan TB paru 40,42%
3. Pelacakan kasus TB BTA 4. Konversi TB paru 84%
positif (kontak serumah)
PENGENDALI 1. Pemeriksaan IMS didesa Penemuan kasus HIV 5 orang
AN PENYAKIT 2. Pemeriksaan HIV pada ibu 17 orang
(HIV & IMS) hamil
3. Penyuluhan HIV/AIDS 50%
disekolah
4. Pemantauan minum obat bagi 100%
penderita HIV
5. Screening HIV di tempat Tdk ada
beresiko

UKS 1. Penjaringan kesehatan anak 1. Siswa yang diperikasa


sekolah kls 1 melalui penjaringan
2. Pelatihan dokter kecil kesehatan
3. Lomba sekolah sehat  SD 100%
4. Penyuluhan P3K  SMP -

 SMA -

2. Sekolah yang melakukan


pemeriksaan berkala
 SD 100%

 SMP
 SMA
KESEHATAN Pelacakan dan pembinaan kasus 1. Pendataan gangguan jiwa 100%
JIWA kejiwaan di puskesmas berat di Masyarakat sesuai
Standar
2. Pelayanan Gangguan jiwa di 100%
Puskesmas Sompak
KESEHATAN 1. Posyandu lansia Pelayanan lansia di 40,73%
LANSIA 2. Pertemuan kader posyandu Posyandu lansia
lansia
KESEHATAN 1. Pelacakan kasus katarak 1. Screening ( Hunting ) 75%
INDRA Penderita Mata Katarak

KESEHATAN 1. Pembinaan kesehatan kerja/ 1. Cakupan Pelayanan - ?


KERJA olahraga di desa Kesehatan Kerja Pada
Pekerja Formal
PROLANIS 1. Edukasi / penyuluhan 1. Pelayanan kesehatan kasus 459
2. Pemberian makanan contoh diet Hipertensi sesuai standar
untuk penderita Hipertensi & 2. Pelayanan kesehatan kasus
diabetes. Diabetes sesuai standar
3.Pemeriksaan TD & kadar gula
darah
VIII. SARANA PUSKESMAS

Berikut ini penggunaan bagian – bagian bangunan dan ukuran luas masing – masing setiap
bagunan :

1. Denah Bagian Ruang Rawat Jalan dan Rawat Inap Puskesmas Sompak :

Jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan


a. Rawat jalan :
Rawat Inap :

Lantai 1 :

Lantai 2:
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Membuka kontak layanan pengaduan keluhan pelayanan


2. Memperbaiki tempat – tempat potensial berbahaya seperti : Lantai licin, kabel listrik, bola
lampu ( dipasang yang lebih terang )
3. Menetapkan jadwal piket pelayanan 24 jam
4. Mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat, mencari solusi ( MMD ) untuk menentukan
perencanaan berikutnya

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
I. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN


A. Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
pelayanan klinis Sasaran Keselamata Pasien dan menyusun profil indicator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan
klinis
B. Sasaran Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan insiden
Pasien keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan
KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C. Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
Melaksanakan identifikasi risiko yang ada di lab.
Melakukan analisa risiko yang ada di lab.
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D. Kontrak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian
pelayanan klinis kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
E. Diklat PMKP ekternal dan Menyusun rencana diklat/workshop PMKP
internal Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
F. Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur gawat Darutat
pelayanan Gawat Darurat Meningkatkan Kemampuan Penanganan Pasien gawat
Darurat
Meningkatkan Kemampuan dalam Persiapan Rujukan dari
Puskesmas Ke Rumah sakit

G. Peningkatan mutu Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan


pelayanan obat Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari
rumah, dan dari puskesmas ke rumah sakit
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
H. Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari
rumah, dan dari puskesmas ke rumah sakit
Peningkatan mutu Meningkatkan rujukan internal dengan poli gizi untuk
pelayanan ANC dan meningkatkan pengetahuan bumil terhadap asupan gizinya

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI


Hasil – hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang telah dilakukan :

NO NAMA POLI STANDAR TARGET Hasil ANALISA


PUSK pengukuran

1 Poli Rekam Medik

a. Pembuatan Status pasien 10 menit 80 % <10 menit


baru
b. Pencarian Status pasien 5 menit 80 % 5-8 menit
lama
2 Poli Umum
a. Anamnese 1 menit 90 % 1 menit
b. Pemeriksaan oleh dokter
4 Menit 95 % 4 Menit
3 Poli KIA/KB :
a. Buka implant 20 menit 80 % 20 menit
b. Pasang implant
10 menit 100 % 10 menit
c. Suntik KB
d. Pemberian pil KB 5 menit 100 % 5 menit
e. ANC
5 menit 90 % 5 menit
f. Tindik telinga
g. Pemeriksaan kehamilan 20 menit 100 % 20 menit
dengan angka kejadian anemi 15 menit 90 % 15 menit
yang diperiksa HB nya 90% 15 menit
90% 5 menit

4 Poli Gizi
Konsultasi Diit makanan :
a. Hipertensi 10 menit 70% 10 menit
b. Asam urat
10 menit 70% 10 menit
c. BGM gizi buruk
d. Kolesterol 10 menit 70 % 10 menit
e. Anemi
10 menit 70 % 10 menit
20 menit 80 % 20 menit
10 menit 80 % 10 menit
10 menit 80 % 10 menit
5 Apotik :
a. Pembuatan puyer/ racikan 15 menit 100 % 15 menit
pasien anak 10 menit 100 % 10 menit
b. Pemberian obat jadi untuk
dewasa dan anak
6 LaboratoriumPemeriksaan :
a. HBsAG 20 menit 100 % 20 menit
b. Tes Kehamilan
5 menit 100 % 5menit
c. Kolesterol
d. Sputum BTA 60 menit 100 % 5 menit
e. Gula Darah
120 menit 100 % 45 menit
f. Glukosa dan protein urin
g. HB 60 menit 100 % 5 menit
h. Malaria
15 menit 100 % 5 menit
i. Asam urat

7 IGD :
a. Pemasangan infuse 10 menit 80 % 10 menit
b. Pencucian luka/ GV
15 menit 80 % 15 menit
c. Anamnese dan pemeriksaan
10 menit 90 % 10-15 menit

X. PERSIAPAN SURVEI

7. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Vetronella Aquillina, A.Md.Gizi.


Nama lengkap
Kepala Puskesmas
Jabatan
Alamat Kantor :
Puskesmas Sompak
Jalan Raya Sompak,Kecamatan Sompak, Kabupaten
Alamat Landak
Alamat Rumah :
Desa Sompak, Perumahan Dinas Nakes Puskesmas
Sompak, Kabupaten Landak
-
No. telepon
No. HP 082351456995
E-mail vetronellanella77@gmail.com

8. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibu kota provinsi ke Puskesmas : 150 km, (perjalanan mobil 3.5 - 4 Jam)

Jarak Puskesmas ke hotel : 100 km,(perjalanan mobil 2 Jam)

Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).

[ ] ada, [√ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat 155 km (4 Jam)

Selama masa survei akreditasi berlangsung, tim surveior akan menginap di Hotel ……..,
Kabupaten Mempawah ( Karena Akses lebih dekat ) sekitar 2 Jam dari Puskesmas Sompak.

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMPAK
Alamat : Jalan Raya Sompak Kecamatan Sompak Kabupaten Landak
Email : pusk.sompak@gmail.com Kode Pos 79363

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VetronellaAquillinaA.Md.Gizi

Jabatan : Kepala Puskesmas Sompak

Alamat : Jalan Raya Sompak, Kecamatan Sompak, Kabupaten Landak

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Sompak pada bulan

Agustus tahun 2019 dan menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas

Sompak,
Kepala Puskesmas Sompak

Vetronella Aquillina, A.Md.Gizi.


NIP.19770307 201202 2 002

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan Kesesuaian Kesesuaian


No Jenis Tenaga (berdasarkan Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban Kebutuhan Persyaratan
kerja)
1. Dokter umum 2 S1 Tdk sesuai
Sesuai
2. Dokter Gigi 1 S1 Sesuai Sesuai
3. Perawat Sesuai
Sesuai
4. Bidan Tdk sesuai
Sesuai
5. Hygiene Sanitasi Sesuai
Sesuai
6. Nutrisionis Tdk sesuai
Sesuai
7. Analis Kesehatan Tdk Sesuai
Tdk Sesuai
8. Apoteker Tdk Sesuai
Tdk Sesuai
9. Tenaga Administrasi Tdk sesuai
Tdk Sesuai
10. Sopir Ambulan Sesuai
Tdk sesuai
11. Cleaning servis Tdk Sesuai
Tdk sesuai
Tdk sesuai
12. Tukang kebun Tdk Sesuai

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS


PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
NO RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-rambu/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruangan administrasi kantor Ada
2. Ruangan Kepala Puskesmas Ada kondisi Baik
3. Ruangan rapat Ada kondisi Baik
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaftaran dan rekam medic Ada Kondisi Baik
5. Ruangan tunggu Ada Kondisi Baik
6. Ruangan pemeriksaan umum
7. Ruangan Tindakan
8. Ruangan KIA,KB dan imunisasi
9. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
10. Ruangan ASI
11. Ruangan promosi kesehatan
12. Ruang farmasi
13. Ruangan persalinan
14. Ruangan rawat pasca persalinan
15. Laboratorium
16. Ruangan sterilisasi
17. Ruangan penyelenggaraan makanan
18. Kamar mandi/WC pasien (laki-laki dan
perempuan terpisah)
19. KM/WC untuk persalinan
20. KM/WC petugas
21 Gudang umum
Pendukung
22 Rumah dinas tenaga kesehatan
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi Ada
untuk ambulans
dan Puskesmas keliling
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN
EKSTERNAL
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL
YANG BERLAKU
Digunakan
sebagai
Peraturan Tersedia/ Acuan/
Standar/Kriteria/E Pedoman
Perundangan Tidak Tidak Ket.
P*) Eksternal **)
Terkait **) Tersedia Digunakan
sebagai
Acuan
1.1.2.EP.2 Permenkes 75 tersedia digunakan.
Th.2014
ttg.Puskesmas
Undang2. tersedia digunakan
no.36 th.2009
ttg.Kesehatan
1.1.5.EP.1 Pedoman Penilaian tersedia digunakan
Kinerja Puskesmas
1.1.5.EP.3 Permenkes RI No.44 Th.2016 -- tersedia digunakan
ttg Pedoman Manajemen
Puskesmas
1.2.5.EP.10 Permenkes no.46 th.2015 ttg -- tersedia digunakan
Akreditasi Puskesmas
1.2.5.EP.1 Pedoman Penilaian tersedia digunakan
Kinerja Puskesmas
1.2.5.EP.3 Permenkes no.46 th.2015 ttg tersedia digunakan
Akreditasi Puskesmas
1.2.5.EP.9 Permenkes 75 Th.2014 tersedia digunakan
ttg.Puskesmas
1.2.6.EP.1 Permenkes no.46 th.2015 ttg tersedia digunakan
Akreditasi Puskesmas
1.3.1.EP.1 Permenkes No.43 th.2016 tersedia digunakan
tentang SPM Bid.Kesehatan
2.2.2.EP.2 Permenkes No.43 th.2016 tersedia digunakan
tentang SPM Bid.Kesehatan
2.2.2.EP.1 Permenkes RI No.44 Th.2016 tersedia digunakan
ttg Pedoman Manajemen
Puskesmas
2.2.2.EP.4 Permenkes RI No.44 Th.2016 tersedia digunakan
ttg Pedoman Manajemen
Puskesmas
2.3.1.EP.3 Buku Manajemen tersedia digunakan
Mutu dan pelayanan
Kesehatan Puskesmas
2.3.5.EP.3 Permenkes RI No.44 Th.2016 tersedia digunakan
ttg Pedoman Manajemen
Puskesmas
2.3.6.EP.2 Buku Manajemen tersedia digunakan
Mutu dan pelayanan
Kesehatan Puskesmas
2.3.6.EP.3 Permenkes 75 Th.2014 tersedia digunakan
ttg.Puskesmas
2.3.8.EP.2 1.Peraturan Menteri tersedia digunakan
Kesehatan Nomor 65 Tahun
2013 tentang Pedoman dan
Pelaksanaa Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat
dan Bidang Kesehatan.
2.Peraturan Pemerintah R1
Nomor 46 Tahun 2014
tentang Sistem Informasi
Kesehatan.
2.3.8.EP.3 1. Seri Manajemen tersedia digunakan
Puskesmas Kementrian
Kesehatan 2013.
2.3.9.EP.1 1. Undang2 No. 36 Th Tersedia digunakan
2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang No. 23 Th Tersedia digunakan
2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Keputusan Menteri tersedia digunakan
Kesehatan R1 Nomor
128/Menkes/SIQII/2004
tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan
Masyarakat;
2.3.9.EP.2 Permenkes RI No.44 tersedia digunakan
Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen
Puskesmas
2.3.9.EP.3. Permenkes RI No.44 tersedia digunakan
Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen
Puskesmas
2.3.10.EP.3 Seri Manajemen tersedia digunakan
Puskesmas
Kementrian
Kesehatan 2013
2.3.11.EP.3 ~ Permenkes no 75 tahun tersedia digunakan
2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
2.3.11.EP.4 ~ Permenkes no 75 tahun tersedia digunakan
2014 tentang Pusat
~ Kesehatan Masyarakat.
UU RI No.36 tahun 2009

4.1.1 EP 1 ~ Permenkes no 75 tahun tersedia digunakan


2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
~ UU RI No.36 tahun 2009
tentang kesehatan
4.1.1 EP 6 ~ Permenkes no 75 tahun Buku pedoman tersedia Digunakan
2014 tentang Pusat puskesmas
Kesehatan Masyarakat.
4.1.2 EP 3 ~ Permenkes no.46 th.2015 tersedia Digunakan
ttg Akreditasi Puskesmas
4.2.2 EP 1 Buku pedoman tersedia Digunakan
puskesmas
4.2.3 EP 6 ~ Permenkes no 75 tahun tersedia Digunakan
2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
~ UU RI No.36 tahun 2009
tentang kesehatan
4.2.4 EP 1 Pedoman tersedia Digunakan
perencanaan tingkat
puskesmas, (Depkes
RI, 2006)
4.2.4 EP 2 Pedoman tersedia Digunakan
perencanaan tingkat
puskesmas, (Depkes
RI, 2006)
4.2.4 EP 3 1. Permenkes no 75 tahun Buku penyusunan tersedia Digunakan
2014 tentang Pusat dokumen akreditasi
Kesehatan Masyarakat.
4.2.4 EP 4 1. Permenkes no 75 tahun Buku penyusunan tersedia Digunakan
2014 tentang Pusat dokumen akreditasi
Kesehatan Masyarakat.
4.2.6 EP 1 1. Permenkes no. 46 tahun tersedia Digunakan
2015 tentang akreditasi
puskesmas, klinik
pratama, tempat praktik
mandiri dokter, dan
tempat praktik mandiri
dokter gigi.
4.2.6 EP 2 1. Permenkes no. 46 tahun tersedia Digunakan
2015 tentang akreditasi
puskesmas, klinik
pertama, tempat praktik
mandiri dokter, dan tempat
praktik mandiri dokter gigi.

3. Permenkes no 75 tahun
2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
4.3.1 EP 2 Pedoman penilaian tersedia Digunakan
kinerja puskesmas
5.1.1. 1. Permenkes no 75 tahun tersedia Digunakan
EP 1 & 2 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
5.1.2 EP 3 1. Undang-Undang tersedia Digunakan
Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga
Kesehatan
5.1.4 EP 1 1. Permenkes Nomor 75 Pedoman penilaian tersedia Digunakan
tahun 2014 Kinerja Puskesmas
2. Peraturan Pemerintah RI
Nomor 46 tahun 2014
tentang Sistem Informasi
Kesehatan
5.1.6 EP 2 1.Peraturan Mentri tersedia Digunakan
Kesehatan Nomor 65
Tahun 2013 tentang
pedoman dan
pelaksanaan pembinaan
Pemberdayaan
Masyarakat dalam bidang
kesehatan.
2.Peraturan Pemerintah
RI Nomor 46 Tahun
2014 tentang sistem
informasi kesehatan.
5.1.6 EP 3 Peraturan Pemerintah RI tersedia Digunakan
Nomor 46 Tahun 2014
tentang Sistem Informasi
Kesehatan
5.1.6 EP 4 Peraturan Pemerintah RI tersedia Digunakan
Nomor 46 Tahun 2014
tentang sistem informasi
kesehatan
5.2.3 EP 2 Peraturan Pemerintah RI tersedia Digunakan
Nomor 46 Tahun 2014
tentang Sistem
Informasi Kesehatan.
5.2.3 EP 3 Peraturan Pemerintah RI tersedia Digunakan
Nomor 46 Tahun 2014
tentang Sistem
Informasi Kesehatan.
5.2.3 EP 5 Pedoman tersedia Digunakan
pelaksanaan kegiatan
Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah
(APBD) kabupaten
Landak
5.3.3.EP 1 Undang-Undang RI No. tersedia Digunakan
36 tahun 2014 tentang
tenaga kesehatan
5.5.1 EP 1 Permenkes Nomor 75 tersedia Digunakan
tahun 2014 tentang
puskesmas
5.5.1 EP 2 Permenkes Nomor 44 tersedia Digunakan
tahun 2016 tentang
pedoman manajemen
puskesmas
5.5.1 EP 3 Panduan penyusunan tersedia Digunakan
dan pengendalian
dokumen (panduan
penyusunan dokumen
akreditasi)
5.5.1 EP 4 Permenkes Nomor 44 tahun tersedia Digunakan
2016 tentang pedoman
manajemen puskesmas

5.5.2 EP 2 Peraturan Pemerintah RI tersedia Digunakan


Nomor 46 tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan

5.5.3.EP 2 Peraturan Pemerintah RI tersedia Digunakan


Nomor 46 tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan
5.5.3 EP 4 Peraturan Pemerintah RI tersedia Digunakan
Nomor 46 tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan
5.6.1.EP 1 Peraturan Pemerintah RI tersedia Digunakan
Nomor 46 tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan

5.6.3 EP 2 Peraturan Pemerintah RI tersedia Digunakan


Nomor 46 tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan
5.7.1 EP 2 Panduan penyusunan tersedia Digunakan
dokumen akreditasi
6.1.1 EP 2 1.UU RI No 36 Tahun tersedia Digunakan
2009 tentang kesehatan
Permenkes RI No 75
tahun 2014 tentang
puskesmas
2. Permenkes RI No 43
tahun 2016 tentang
standar pelayanan
minimal bidang
kesehatan
6.1.1 EP 3 1. UU RI No 36 Tahun tersedia Digunakan
2009 tentang kesehatan
Permenkes RI No 75
tahun 2014 tentang
puskesmas
2. Permenkes RI No 43
tahun 2016 tentang
standar pelayanan
minimal bidang
kesehatan

6.1.5 EP 1 Permenkes RI No 75 tahun tersedia Digunakan


2014 tentang puskesmas
6.1.6 EP 1 Permenkes RI No 75 tahun tersedia Digunakan
2014 tentang puskesmas
7.1.1.1 Permenkes RI Nomor 269 tersedia Digunakan
Tahun 2008 Tentang Rekam
Medis.
7.1.1.5  KepMen PAN Nomor : tersedia Digunakan
KEP/25/M.PAN/2/2004
tentang Pengukuran
Indeks Kepuasan
Masyarakat.
7.1.1.7  Permenkes RI Nomor 269 tersedia Digunakan
Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis
7.1.3.3  Permenkes No. tersedia Digunakan
1691/MENKES/PES/VIII/
2011 Tentang
Keselamatan pasien di
Rumah sakit
 KeputusanMentri
Kesehatan RI Nomor 128
tahun 2004,tentang
Puskesmas;
 Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/200
3 tentang Standar
Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
7.1.4.4  Permenkes No.75 Tahun tersedia Digunakan
2014 Tentang Puskesmas
7.2.1..1  Permenkes nomor 269/ tersedia Digunakan
Menkes/ Per/ III/ 2008
tentang Rekam Medis
7.2.1.3  Undang-Undang Republik tersedia Digunakan
Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 Tentang
Keperawatan.
 KMK 514_2015 PPK
Faskes Primer.
 Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 17 Tahun
2013 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
Hk.02.02/Menkes/148/I/201
0 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
7.2.2.1  tersedia Digunakan
7.2.2.4  tersedia Digunakan
7.2.3.1  Departemen Kesehatan tersedia Digunakan
Republik Indonesia.
Pelayanan Keperawatan
Gawat Darurat di Rumah
Sakit 2005.
 Departemen Kesehatan
Republik Indonesia
Pedoman Teknis
Penanggulangan Krisis
akibat Bencana.2009.
7.2.3.4 tersedia Digunakan
7.3.1.3 1. Undang-Undang Republik tersedia Digunakan
Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 Pasal 29
tentang Keperawatan.
7.3.2.1 Lampiran Permenkes tersedia Digunakan
No.75 Tahun 2014
Tentang Puskesmas
7.3.2.2 1. Undang-Undang nomor 44 tersedia Digunakan
tahun 2007 tentang
Rumah Sakit
2. Peraturan Pemerintah
nomor 72 tahun 1998
tentang Pengamanan
Sediaan Alat Kesehatan.
7.3.2.3  tersedia Digunakan
7.4.1.1  Peraturan Menteri tersedia Digunakan
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
7.4.1.3  Peraturan Menteri tersedia Digunakan
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1438 /
Menkes /Per/IX/2010
tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
 Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 5 tahun
2014 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter
di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
7.4.3.5  Undang-Undang Republik tersedia Digunakan
Indonesia Nomor 8 Tahun
1999 tentang Perlindungan
Konsumen.
 Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 29, pasal
52 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran.
7.4.1.1 1. Undang-Undang Republik tersedia Digunakan
Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik
Kedokteran pasal 45 ayat
(1) sampai dengan (6).
2. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 36 Pasal
68 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/Z005
tentang Pcnyelenggaraan
Praktik Kcdokteran.
4. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 585/
Menkes/Per/IX/1989
dtentang Persetujuan
Tindakan Medik.
7.6.1.1  Permenkes RI nomor tersedia Digunakan
1438/LX/2010 tentang
Standar Pelayanan
Kedokteran
7.6.2.2 1. Departemen Kesehatan tersedia Digunakan
Republik Indonesia.
Pelayanan Keperawatan
Gawat Darurat di RS.
2005.
2. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
7.6.2.5 1. Departemen Kesehatan tersedia Digunakan
Republik Indonesia.
Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan F asilitas
Pelayanan Kesehatan
Lainnya. Jakarta. 2009.
2. Departemen Kesehatan
Republik Indonesia.
Pedoman Pelaksanaan
Kewaspadaan Universal di
Pelayanan Kesehatan.
Cetakan III. Jakarta. 2010.
7.6.7.1 1. Undang-Undang Republik tersedia Digunakan
Indonesia Nomor 8 Tahun
1999 tentang Pcrlindungan
Konsumen.
2. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 29, pasal
52 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran.
8.2.1.2 Peraturan Menteri Kesehatan tersedia Digunakan
Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan
kefarmasian di
Puskesmas
8.3.2.4 Kepmenkes 1428 Tahun 2006 tersedia Digunakan
Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Lingkungan
Puskesmas
8.4.2.1 Permenkes nomor 269/ tersedia Digunakan
Menkes/ Per/ 111/ 2008
tentang Rekam Medis

8.5.2.1 Peraturan Pemerintah Rl tersedia Digunakan


Nomor 74 tahun 2001 tentang
Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun
1. Pedoman kerja tersedia Digunakan
2. Puskesmas I-IV,
Depkes RI,
1989/1990.
3. Ikhtisar Bedah
Minor, Pegangan
untuk Unit Bedah
Rawat
Jalan/Puskesmas.
Edisi2 Alih
Bahasa dr.
Edward Lukito,
Hipocrates 1995.
4. APN (Asuhan
Persalinan
Normal)-Dep Kes
RI TH.2004
5. Manual book
Corona ZTP8OA
Dryer sterilizer.
8.6.1.4 Peraturan menteri dalam tersedia Digunakan
negeri nomor 17 tahun 2007
tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Barang Milik
Daerah
8.6.2.3 1. Undang - Undang nomor 44 tersedia Digunakan
tahun 2007 tentang Rumah
Sakit
2. Peraturan Pemerintah nomor
72 tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Alat
Kesehatan
9.1.1.6 1. Panduan Nasional tersedia Digunakan
Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit (Patient
safety), Depanemen
Kesehatan RI, 2006.
2. Perrnenkes RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2
011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
9.2.2.1 Permenkes RI nomor tersedia Digunakan
1438/LX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
9.4.4.1 Seri Manajemen tersedia Digunakan
Puskesmas
Kementerian
Kesehatan 2013

Keterangan:
*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria dan nomor elemen penilaian.
Contoh :2.2.4 (Standar 2, Kriteria 2, EP 4)
**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sompak

( Vetronella Aquilina, A.Md.Gizi.)

PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP : PUSKESMAS SOMPAK

LANGKAH
STANDAR/KRITERIA/ METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. PEMENUHAN WAKTU KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP

Sompak, ……………………..
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sompak
(Vetronella Aquilina, A.Md.Gizi.)

*) dilampirkan pada permohonan survei FKTP selanjutnya.