PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGISAGARA
Jalan Raya Wangisagara No.334, Tlp.(022) 84221397 Kode Pos 40382
email : pkmwangisagara.bandungkab@gmail.com /pkmwangisagara_bandungkab@yahoo.com

AUDIT KLINIS

Bulan :

N Nama Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
3. Diagnosa
4. Terapi
5. Informed consent
6. Catatan Obat dari Farmasi
7. Catatan lain

Mengetahui

Kepala Puskesmas Wangisagara

Keterangan:

Jumlah tidak tepat dalam RM Hj. Teti Mulyati, SKM, MMKes

 Anamnesa : NIP. 19690417 198903 2 004

 Pemeriksaan fisik :
 Diagnosa :
 Terapi :
 Informed consent :
 Catatan obat dari Farmasi :
 Catatan lain :