Semarang,

Kepada
Yth. Kepala Balai Keselamatan Kerja
Provinsi Jawa Tengah
Di
Semarang
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama : Eni Bonifasia NIP : 19650605 198803 2 011
Jabatan : Penguji Hiperkes Masa Kerja : 31 tahun
Unit Kerja : Balai Keselamatan Kerja Prov. Jateng

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. v Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
v
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada keperluan keluarga di Solo

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 3 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal : 19 s/d 21 Agustus 2019

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar :-
Sisa Cuti tahunan : 3. Cuti Sakit :-
- Tahun 2017 : hari 4. Cuti Melahirkan :-
- Tahun 2018 : hari 5. Cuti Karena Alasan Penting :-
- Tahun 2019 : hari 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara :-

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bukit Palem Kipas J15/No. 8 Bukit Kencana Semarang
Hormat saya,

Eni Bonifasia
NIP. 19650605 198803 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Atasan Langsung
Kasi Pelayanan Teknis

Dr. Sudalma, S.Si, M.Si

NIP. 19700302 199803 1 009

VIII. KEPUTUSAN KEPALA BALAI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan:
Kepala Balai
* = coret yang tidak perlu Keselamatan Kerja Prov. Jateng
** = pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )
*** = diisi oleh bagian kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** = diberi tanda centang dan alasannya MUMPUNIATI, SH, MM
Pembina
NIP. 19710520 199403 2 010
 PROSEDUR INTERNAL PENGAJUAN CUTI TAHUNAN

1. PNS mengajukan cuti melalui aplikasi online SINAGA

2. Untuk back up data di kepegawaian, PNS ybs juga mengisi Formulir Permintaan Dan Pemberian
Cuti untuk disampaikan kepada atasan langsung.
3. Pada saat mengajukan cuti pertama kali tahun ini, mohon untuk diisi jumlah sisa cuti 2018 pada kolom
yang tersedia.
4. Atasan langsung memberikan aksi tindakan atas pengajuan cuti melalui aplikasi Online
SINAGA dan mencatat keputusan aksi tindakan pada formulir.
5. Apabila Cuti disetujui, atasan langsung melanjutkan proses ijin cuti kepada Kepala Balai untuk
dimintakan persetujuan.
6. Atasan langsung menyerahkan rekaman Permintaan Dan Pemberian Cuti yang sudah
mendapatkan persetujuan kepala Balai ke bagian kepegawaian.
7. Bagian kepegawaian menyampaikan permohonan cuti PNS tersebut ke bagian kepegawaian
Disnakertrans Prov. Jateng secara lesan untuk diproses lebih lanjut. Rekaman Permintaan Dan
Pemberian Cuti disimpan sebagai arsip di bagian kepegawaian.
8. Setelah mendapatkan persetujuan dari pejabat yang berwewenang memberikan ijin cuti, bagian
kepegawaian akan menerima berkas Surat Ijin Cuti dari Dinas.
9. Bagian kepegawaian menggandakan Surat Ijin Cuti tersebut sebanyak satu kali, berkas yang asli
diserahkan ke PNS ybs dan berkas fotokopi disimpan di bagian kepegawaian sebagai arsip.

Kepala Balai
Keselamatan Kerja Prov. Jateng

MUMPUNIATI, SH, MM
Pembina
NIP. 19710520 199403 2 010
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
BALAI KESELAMATAN KERJA
Jln. Ngesrep Barat III No. 44; Telp.(024) 7474495; Fax.(024) 7464394 Semarang 50263
Web : www.bk2.disnakertrans.jatengprov.go.id; Email : info@balai-k2jateng.id

Semarang, 26 Juni 2019

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR:

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil:
Nama : Siti Marfu’ah
NIP : 196701071993112002
Pangkat/ golongan ruang : Penata ( III / c )
Jabatan : Penguji Hiperkes
Unit Kerja : Balai Keselamatan Kerja Prov. Jateng
selama 2 (dua) hari, terhitung mulai tanggal 24 sampai dengan tanggal 25 Juni 2019, dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Balai
Keselamatan Kerja Prov. Jateng

MUMPUNIATI, SH, MM
Pembina
NIP. 19710520 199403 2 010

Tembusan :
1. Kepala Disnakertans Prov. Jateng
2. Arsip
 Semarang,
Kepada
Yth. Kepala Balai Keselamatan Kerja
Provinsi Jawa Tengah
Di
Semarang
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
IX. DATA PEGAWAI
Nama :R NIP : 19741104 199803 2 003
Jabatan : Penguji K3 Ahli Muda Masa Kerja : 17 tahun
Unit Kerja : Balai Keselamatan Kerja Prov. Jateng

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. v Cuti Tahunan 8. Cuti Besar
v
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

Mengantar anak ke pondok Ibnu Abbas - Klaten

XII. LAMANYA CUTI

Selama : 2 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal : 02 s/d 03 Juli 2019

XIII. CATATAN CUTI***

7. Cuti Tahunan 8. Cuti Besar :-
Sisa Cuti tahunan : 9. Cuti Sakit :-
- Tahun 2017 : hari 10. Cuti Melahirkan :-
- Tahun 2018 : hari 11. Cuti Karena Alasan Penting :-
- Tahun 2019 : hari 12. Cuti Di Luar Tanggungan Negara :-

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perumahan P4A Blok F19 Poudak Payung Semarang
Hormat saya,

Sri Sumarni
NIP. 19741104 199803 2 003

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Atasan Langsung
Kasi Pelayanan Teknis

Dr. Sudalma, S.Si, M.Si

NIP. 19700302 199803 1 009

XVI. KEPUTUSAN KEPALA BALAI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan:
Kepala Balai
* = coret yang tidak perlu Keselamatan Kerja Prov. Jateng
** = pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )
*** = diisi oleh bagian kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** = diberi tanda centang dan alasannya MUMPUNIATI, SH, MM
Pembina
NIP. 19710520 199403 2 010