OPD : 5.3.

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAKAI
Desa Tanimpo Kec. Una Una, E-mail:rsudwakai@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL GIGI & MULUT

RAWAT JALAN
Nama : ............................................... Nomor Rekam Medis : ...............................................
Tanggal Lahir : ............................................... Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ............................................... Cara Pembayaran : ...............................................
Datang : Tgl. ............................. Jam : .......

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Riwayat Alergi :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan 1. ……………………………………………….………
2. ………………………………………………….…………
3. ………………………………………………….…………

2. Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
1. ........................................................... ......................... 5. ........................................... .........................
2. ........................................................... ......................... 6. ........................................... .........................
3. ........................................................... ......................... 7. ........................................... .........................
4. ...................................... ..................... ......................... 8. ........................................... .........................
I.
3. Riwayat Psikososial, Ekonomi, Mental & Spiritual
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Status Tempat Tinggal :  Rumah Sendiri  Kontrak  Laninnya…………………………………………….
Pendidikan :  Tidak Ada  SD  SLTP  SLTA  S1  S2  S3  Lainnya, ………………
Pekerjaan :  PNS TNI  POLRI  Pensiunan
 Swasta  Wiraswasta  Pelajar/Mahasiswa  Tidak Bekerja
Suku :  Pamona  Kaili  Bugis  Makassar Toraja  Mandar
JawasundaBali  Lain-lain ( sebutkan) : ………………………………………..
Status Pernikahan :  Menikah  Belum Menikah  Janda  Duda
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi, Nama.............................
Hubungan...................... Telepon...............................................
Pembiayaan :  Pribadi  Perusahaan  BPJS  Asuransi ……………………………
Status Psikologis :  Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan ke..................... .................................
 Lain-lain, sebutkan.....
Status Mental :
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan.................................................................................................................
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Spiritual :
Agama :  Islam  Katolik  Protestan Pantekosta  Hindu  Budha  Lain-lain,sebutkan………..
Nilai-Nilai Khusus Kepercayaan & Budaya :
 Tidak Ada
 Ada :  Tidak keluar/beraktivitas di hari Sabtu
 Tidak makan daging …………………………………………………………………..
 Lain-lain ………………………………………………………................................…
4. Riwayat kesehatan :
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………………………........................
Riwayat Keluhan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
 OPD : 5.3.b

5. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum Pengkajian Fisik
1. Tekanan Darah : ……………. mmHg
2. Frekuensi Nadi : …………… x/menit
3. Frekuensi Napas : …………… x/menit
4. Suhu : …………… c
5. Berat Badan : …………... kg
6. Tinggi Badan : …………… cm
7. IMT : …………… kg/m2
6. Status Psikososial
Psikologis :
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri
 Lain-lain ............................................................
Masalah perilaku  Tidakada  Ada, sebutkan :
................................................................................................................................................................................

7. Penilaian Nyeri
- Nyeri :  Ya  Tidak
- Onset :  Akut  Kronis
- Pencetus : ....................... Gambaran Nyeri : ………..……...
- Lokasi nyeri : Durasi : ………....……
- Skala nyeri : .....................(Metode : VAS / BPS/ FLACC/ NIPS) Frekuensi :
……………….

8. Status fungsional :
a. Penggunaan alat bantu :  Tidak  Tongkat  Kursi roda
b. Cacat tubuh :  Tidak  Ada, Sebutkan .................................................
9. Risiko jatuh :
PENILAIAN RISIKO JATUH (Get Up And Go Test)
No. Penilaian / pengkajian Ya Tidak
1. Cara berjalan (salah satu atau lebih) :
a. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripod, kursi roda, orang lain)
2. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda
lain sebagai penopang saat akan duduk.
Hasil :

No. Hasil Penilaian / pengkajian Ket.

1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b
2. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a dan b
3. Resiko tinggi Ditemukan a dan b
Tindakan :
TTD / Nama
No. Hasil kajian Tindakan Ya Tidak
Petugas
1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2. Resiko rendah Edukasi
Pasang pita kuning
3. Resiko tinggi
Edukasi

10. Skrining Gizi :

SKRINING GIZI PASIEN DEWASA
SKOR
No. PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak di inginkan dalam  
6 bulan terakhir?
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?  
3. Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus  
(Penyakit : DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/lain-lain sebutkan,
..............................................................................................)
 OPD : 5.3.c

SKRINING GIZI PASIEN ANAK

SKOR
No. PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah pasien tampak kurus?  0
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?  0
- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang
 1
tua pasien
 2
- Untuk bayi < 1 th berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
- Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut?
- Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
3. - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir  0
- Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko  0
mengalami malnutrisi?
1
(Penyakit : diare kronis, HIV,PJB, hepato, ginjal, stoma, lain-lain, sebutkan
2
...................................................................................................................)

SKOR : ………………………………
KESIMPULAN :
Total score < 2 : Pasien tidak beresiko malnutrisi
Total score > 2 : Pasien beresiko malnutrisi

11. EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi :  Tidak  Ya , Paraf : ……………………
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi :  Tidak  ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu ) :
 Pendengaran  Penglihatan  kognitif  Fisik  Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya, :
……………………………….
d. Tingkat pendidikan Pasien : ………………………………………………………………………………..………
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien
f. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya Jika Ya, sebutkan…………......……….………………………
g. Kebutuhan Edukasi (Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa Penyakit  Obat-obatan  Diet dan Nutrisi  Rehabilitasi Medik  Manajemen Nyeri
 Penggunaan alat-alat medis  Hak dan Kewajiban Pasien

Masalah Keperawatan : Wakai, Tgl. : Jam :

Yang Melakukan Pengkajian,
Nama Perawat :
Tanggal/jam :
Tanda tangan :
Rencana Asuhan Keperawatan :

(……………………………………………………….)
 OPD : 5.3.d

II. PENGKAJIAN MEDIS

Anamnesis (S)
Diagnosis (A)

Keluhan Utama :

Rencana dan Terapi (P)

Riwayat Penyakit Sekarang :

RPD

Dirujuk/ Konsul ke

Pemeriksaan Fisis (O)

Wakai, Tgl : ............................... Jam : ..............

Nama Dan Tanda Tangan Dokter,

(……………………………………………………….)
GI = Glassionomer