Laporan Kasus

G3P2A0 HAMIL 9 MINGGU DENGAN PERDARAHAN

ANTEPARTUM EC ABORTUS INKOMPLIT + PERITONITIS
EC RUPTUR KISTA OVARIUM DEXTRA + APENDISITIS
AKUT

DISUSUN OLEH:

dr. Risha Meilinda Marpaung

PEMBIMBING:

dr. Robert Situmorang, Sp.OG

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD NATUNA KABUPATEN NATUNA

2017
 BAB I

STATUS PASIEN

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.YK
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : MES Pulau Laut
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
MRS : 15 Januari 2018
No. RM : 05.78.50

1.2 ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri perut yang semakin memberat sejak ± 1
bulan yang lalu

Keluhan Tambahan : Keluar darah dari kemaluan -

Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 2 bulan yang lalu, os mengalami nyeri perut kanan bawah, nyeri
dirasakan hilang timbul, tidak menjalar, nyeri seperti ditusuk-tusuk, mual (-), muntah
(-), demam (-), perut terasa membesar (-), nafsu makan normal, berat badan tidak
menurun, BAB dan BAK normal. Os belum berobat.
Sejak ± 1 bulan yang lalu, os merasakan perut mulai membesar, nyeri
perutdirasakan di bagian tengah dan kanan bawah, nyeri dirasakan hilang timbul dan
semakin memberat, mual (+), muntah (+), ± 1x isi apa yang dimakan dan diminum,
darah (-). Os juga mengeluh keluarnya darah berwarna merah segar dari kemaluan,
adanya perut mules yang menjalar ke pinggang disangkal, keluar air- air dari
kemaluan disangkal, keluar jaringan seperti hati ayam (+), seperti mata ikan
disangkal. Os kemudian pergi ke dukun untuk mengurut perutnya. Setelah beberapa
hari, os mengeluh nyeri perut yang bertambah hebat dan berat. Os juga sempat tidak
sadarkan diri. Kemudian os memanggil dokter. Os dianjurkan untuk dirawat di
rumah dan melakukan tes kehamilan. Tes kehamilan os mengeluarkan hasil positif.
Sebelumnya os tidak mengetahui sedang hamil. Os kemudian disarankan untuk
dirujuk karena dikatakan telah mengalami keguguran. Os belum mau dirujuk. Mual
(-), muntah (-), demam (-), perut terasa tegang, darah dari kemaluan masih keluar,
berwarna kehitaman.
Sejak ± 1 minggu yang lalu, os kemudian berobat ke dokter spesialis
kebidanan, dilakukan pemeriksaan USG dan diketahui bahwa bayinya tidak
berkembang dan terdapat kista di indung telur kanan os. Os kemudian disarankan
untuk dirawat inap melalui IGD.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat abortus sebelumnya disangkal
Riwayat tumor sebelumnya disangkal
Riwayat infeksi TORCH disangkal
Riwayat HIV/ AIDS disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keguguran pada saudara kandung disangkal
Riwayat tumor pada keluarga disangkal

Riwayat Perkawinan
Satu kali, lamanya 15 tahun

Riwayat Penggunaan KB
Memakai KB suntik 1 bulan, terakhir pakai bulan Agustus

Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur, lama 5 hari
Banyaknya : ± 2 pembalut
 Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : ? November 2017
Taksiran persalinan : 25 Mei 2018
Usia kehamilan : 21 minggu

Riwayat Persalinan
1. Perempuan, aterm, 3200 gram, rumah, spontan, dukun kampung, penyulit (-)
2. Perempuan, aterm, 4200 gram, rumah, spontan, bidan + dukun kampung,
penyulit (-)
3. Hamil sekarang

Riwayat Sosial Ekonomi

Menengah ke bawah

1.3 STATUS PRESENS (tanggal 15 Januari 2018, pukul 14.00 WIB)

Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 110 x/m, teratur, tegangan cukup
Laju nafas : 18 x/m, teratur
Suhu : 36,40C
Berat Badan : 67 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Gizi : obese (IMT: 29.77 kg/m2)
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+), diameter 3 mm/3mm
Wajah : hiperpigmentasi (+)
Payudara : hiperpigmentasi -/-
Thorax : Paru-paru: vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-),
wheezing (-/-), sonor, stem fremitus hemitoraks
dekstra=sinistra, simetris ka=ki
Jantung: Bunyi jantung I-II normal, HR=82x/menit,
reguler, murrmur (-), gallop (-)
 Abdomen : bising usus normal, nyeri tekan (+) di perut kanan
bawah, timpani, uterus tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, edema pretibia (-)/(-),
varises (-/-)

Tanggal 17 Januari 2018, pukul 10.00 WIB)

Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/m, teratur, tegangan cukup
Laju nafas : 20 x/m, teratur
Suhu : 36,50C
Berat Badan : 67 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Gizi : obese (IMT: 29.77 kg/m2)
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+), diameter 3 mm/3mm
Wajah : hiperpigmentasi (+)
Payudara : hiperpigmentasi -/-
Thorax : Paru-paru: vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-),
wheezing (-/-), sonor, stem fremitus hemitoraks
dekstra=sinistra, simetris ka=ki
Jantung: Bunyi jantung I-II normal, HR=82x/menit,
reguler, murrmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus normal, tampak striae gravidarum, tampak
luka post operasi tertutup kassa, dengan drain berisi
darah sekitar 3 cc, nyeri tekan (+) minimal
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, edema pretibia (-)/(-),
varises (-/-)

1.4 STATUS OBSTETRI (tanggal 15 Januari 2018, pukul 14.15 WIB)

Pemeriksaan Luar
Inspeksi : datar, luka operasi tidak ada, striae gravidarum
Palpasi : FUT tidak teraba, nyeri tekan (+), massa tidak teraba
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo:tidak dilakukan
Vaginal Toucher: fluksus (+), portio licin, pembukaan 1 cm sempit, nyeri goyang (-
), darah (-)
Adnexa: teraba massa kistik di adnexa kanan, nyeri tekan (+)
Cavum douglas: tidak menonjol

Tanggal 17 Januari 2018, pukul 10.30 WIB:

Pemeriksaan Luar
Inspeksi : datar, tampak kassa pada luka post op, striae gravidarum, tampak drain dengan
darah sekitar 3 cc
Palpasi : FUT tidak teraba, nyeri tekan pada luka post op (+)

Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium ( 15 Januari 2018)
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
1 Hb 10.9 12-14 g/dL Menurun
2 Leukosit 9.1 5-10/mm3 Normal
3 Trombosit 468 150-400 103/µL Meningkat
4 Eritrosit 3.71 4-5.7 juta/ µL Menurun
5 MCV 90 82-92 fl Normal
6 MCH 29.3 27-31 pg Normal
7 MCHC 32.7 32-36 g/dl Normal
8 RDW-SD 46.4 35-56 fl Normal
9 RDW-CV 13.4 12-14 % Normal
10 DC 6, 65, 29 3-9, 50-70, 20-40
Normal
%
11 APTT 30
12 Golongan O+
 darah
KIMIA KLINIK
Urinalisis
1 Kejernihan Jernih Jernih Normal
2 Berat Jenis 1.015 1.005-1.030 Normal
3 pH 8.0 Basa
4 Protein Negatif Negatif Normal
5 Glukosa Negatif Negatif Normal
6 Darah Negatif Negatif Normal
7 Bilirubin Negatif Negatif Normal
8 Urobilinogen Negatif Negatif Normal
9 Nitrit Negatif Negatif Normal
10 Leukosit Negatif Negatif Normal
Esterase
11 Sedimen Urin:
- Epitel Negatif Negatif Normal
- Leukosit 4-6 0-5/LPB Normal
- Eritrosit 0-1 0-1/LPB Normal
- Silinder Negatif Negatif Normal
- Kristal Negatif Negatif Normal
- Bakteri Negatif Negatif Normal
- Mukus Negatif Negatif Normal
- Jamur Negatif Negatif Normal

USG (15 Januari 2018)

Blighted Ovum + Ruptur KistaOvarium Dextra

Laboratorium ( 16 Januari 2018) Post Laparatomi

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
1 Hb 12.2 12-14 g/dL Normal
2 Leukosit 19.0 5-10/mm3 Meningkat
3 Hematokrit 35.1 37-43 % Menurun
 3 Trombosit 481 150-400 103/µL Meningkat
4 Eritrosit 3.95 4-5.7 juta/ µL Menurun
5 MCV 89.0 82-92 fl Normal
6 MCH 30.8 27-31 pg Normal
7 MCHC 34.7 32-36 g/dl Normal
8 RDW-SD 45.0 35-56 fl Normal
9 RDW-CV 13.2 12-14 % Normal
10 DC 15, 77, 8 3-9, 50-70, 20-40 Basofil
% Eosinofil
meningkat,
netrofil
segmen
meningkat,
limfosit
menurun

1.6 DIAGNOSA BANDING

G3P2A0 Hamil 9 minggu dengan perdarahan antepartum ec abortus inkomplit
dd/Kehamilan Ektopik Terganggu dd/Blighted Ovum + Peritonitis ec ruptut kista
ovarium dextra + Apendisitis akut

1.7 DIAGNOSA KERJA

G3P2A0 Hamil 9 minggu dengan perdarahan antepartum ec abortus inkomplit +
Peritonitis ec ruptut kista ovarium dextra + Apendisitis akut

1.8 PENATALAKSANAAN
 Observasi tanda tanda vital, nyeri perut, dan perdarahan
 IVFD NaCL 0.9% gtt xx/menit
 Inj Asam tranexamat 500 mg/8 jam
 Misoprostol intravagina
 Inj Ceftriaxon 1 gram/12 jam
 Rencana Kuretase, Laparatomi dan Apendektomi CITO
  Cek Darah Lengkap dan Kimia Darah
 Rujuk ke dokter Spesialis Obgyn dan Anestesi

2.8 Prognosis
Vitam : dubia ad bonam
Functionam : dubia ad bonam

Follow up Harian
Tanggal 16 Januari 2018
S: Os mengatakan nyeri perut berkurang, flek-flek menurun
O: KU: CM, baik
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 78 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36.5 0C
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+), diameter 3 mm/3mm
Wajah : hiperpigmentasi (+)
Payudara : hiperpigmentasi -/-
Thorax : Paru-paru: vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
sonor, stem fremitus hemitoraks dekstra=sinistra, simetris ka=ki
Jantung: Bunyi jantung I-II normal, HR=82x/menit, reguler,
murrmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus normal, tampak striae gravidarum, timpani, nyeri (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, edema pretibia (-)/(-), varises (-/-)
A: G3P2A0 Hamil 9 minggu dengan perdarahan antepartum ec abortus inkomplit +
Peritonitis ec ruptut kista ovarium dextra + Apendisitis akut
P: Asam Mefenamat tab 3x500 mg
Cefadroxil tab 2x500 mg
Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
IVFD RL gtt 12x/mnt
Konsul TS Anestesi ; Monitor vtial sign, keluhan dan fleksus; puasa mulai jam 12
malam

Tanggal 18 Januari 2018

S: Paisen belum BAB, Pasien belum kentut, nyeri berkurang
O: KU: CM, baik
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 83 x/menit
RR: 16 x/menit
T: 36.5 0C
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+), diameter 3 mm/3mm
Wajah : hiperpigmentasi (+)
Payudara : hiperpigmentasi -/-
Thorax : Paru-paru: vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
sonor, stem fremitus hemitoraks dekstra=sinistra, simetris ka=ki
Jantung: Bunyi jantung I-II normal, HR=82x/menit, reguler,
murrmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus normal, tampak striae gravidarum, timpani, nyeri (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, edema pretibia (-)/(-), varises (-/-)
A: Post laparatomi salphingoovarektomi dextra ai rupture kista ovarium dekstra +
post apendektomi ai apendisitis akut + post kuretase ai abortus inkomplit + uphill
drain + hari rawat II
P: Observasi KU, TV, Perdarahan, dan produksi drain abdomen
Aff drain abdomen
SF tab 1x1
Benovit C tab 1x1
Ranitidin tab 2x1
Asam Mefenamat tab 3x500 mg
Cefadroxil tab 2x500 mg
Mobilisasi aktif
Diet TKTP
Besok GV

Tanggal 19 Januari 2018

S: Keluhan tidak ada
O: KU: CM, baik
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 79 x/menit
RR: 19 x/menit
T: 36.7 0C
 Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+), diameter 3 mm/3mm
Wajah : hiperpigmentasi (+)
Payudara : hiperpigmentasi -/-
Thorax : Paru-paru: vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
sonor, stem fremitus hemitoraks dekstra=sinistra, simetris ka=ki
Jantung: Bunyi jantung I-II normal, HR=82x/menit, reguler,
murrmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus normal, tampak striae gravidarum, timpani, nyeri (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, edema pretibia (-)/(-), varises (-/-)
A: Post laparatomi salphingoovarektomi dextra ai rupture kista ovarium dekstra +
post apendektomi ai apendisitis akut + post kuretase ai abortus inkomplit + uphill
drain + hari rawat III
P: Rawat luka operasi
Benovit C tab 1x1
Asam Mefenamat tab 3x500 mg
Cefadroxil tab 2x500 mg
Rencana pulang
 BAB II

ANALISA KASUS