Anda di halaman 1dari 3

OPD : 8.

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA - UNA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAKAI
Desa Tanimpo Kec. Una Una, E-mail:rsudwakai@gmail.com

ASESMEN HARIAN RAWAT JALAN


Nama Tgl. Lahir Jenis No. RM
Kelamin
L / P
LEMBAR Alamat Agama Suku Status
TAMBAHAN Perkawinan :
RAWAT JALAN K / TK / J / D
Pekerjaan Jenis Pembayaran :

Tgl./Jam Poliklinik Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi PPA


OPD : 8.b

Nama Tgl. Lahir Jenis Kelamin No. RM

L / P

Tgl./Jam Poliklinik Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi PPA

Anda mungkin juga menyukai