LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI PENGOBAT TRADISIONAL (BATTRA)

Nama Pengobat Tradisional :

Jenis/ Klasifikasi Battra :
Nama Pemilik Battra :
Nama Penanggung Jawab Batrra :
No. Izin Battra (STPT/ SIPT) :
Alamat Pemilik Batrra :
No. Telefon Pemilik Battra :
Kelurahan :
Puskesmas Wilayah Kerja :

No Kegiatan Jawaban Bukt Keterangan/

Ya Tidak Kegiatan Catatan
I Sarana dan Prasarana
1. Apakah sudah terdaftar di dinas
kesehatan/ mempunyai STPT(Surat
Terdaftar Pengobat Tradisional)?
2. Apakah sudah mempunyai surat Battra yang
perizinan Battra/ mempunyai SIPT (Surat telah teruji
Izin Pengobat Tradisional) ? (baru
akupuntur
saja)
3. Apakah Luas Ruang Pelayanan minimal 2 Ukuran Luas
m x 2,5 m? Ruangan yang
ada : ….m x…
m
4. Apakah tersedia ruang tunggu pasien? Ukuran Luas
ruang
tunggu :…m
x….m
5. Apakah Ventlasi dan Pencahayaan a. Baik
Ruangan memenuhi syarat? b. Cukup
c. Kurang
6. Apakah tersedia tempat sampah
disetap ruangan yang ada?
7. Apakah mempunyai kamar mandi/
kamar kecil?
8. Apakah mempunyai pencatatan tentang
kegiatan battra yang dilakukan?
II Cara Pengobatannya
1. Dalam melalukan pelayanan kesehatan
tradisional apakah menggunakan
Ketrampilan? Misalnya :
a. Manual
1. Pijat Urut
 2. Shiatsu
3. Patah Tulang
4. Refleksi
5. Akupresur
b. Alat/ Teknologi
1. Akupuntur
2. Chiropraksi
3. Bekkam
4. Battra Sunat
5. Api Terapis
6. Penata Kecantkan
7. Ostheopath
c. Mental/ Olah Pikiran
1. Meditasi
2. Prana
3. Reiki
4. Qigong
5. Tenaga Dalam
6. Paranormal
7. Hipnoteraphi
d. Lain-lain (sebutkan)
2. Dalam melakukan pengobatan
tradisional, apakah menggunakan
Ramuan ata Herbal? Misalnya :
a. Batrra Jamu
b. Batrra Gurah
c. Aroma Terapi
d. Spa Terapis
e. Sinshe
f. Homoeopath
g. Lain lain (sebutkan)
III Peralatan atau Media yang Digunakan
1. Sebutkan alat yang digunakan?

2. Apakah alat yang digunakan selalu

dibersihkan dan disterilkan?
3. Sebutkan bahan herbal atau ramuan
yang digunakan tersebut?

4. Apakah bahan herbal/ ramuan yang

digunakan tersebut terdaftar/
tersertfikasi oleh BPOM atau
KEMENKES RI?
IV Media Promosi Battra
1. Apakah terdapat Papan Nama Battra?
2. Apakah di papan nama tersebut
mencantumkan nama battra dan no izin
battra?
3. Apakah pada papan nama juga
mencantumkan nama pengobat, jam
buka dan jenis pelayanan?
4. Apakah pada media promosi (spanduk
atau yang lainnya) tertulis nama herbal/
ramuan dengan berbagai macam khasiat
bagi kesehatan?
5. Apakah melakukan promosi melalui
media massa (koran, majalah) dan
media elektronik (radio dan televisi)?
IV Sumber Daya Manusia
1. Jumlah tenaga penggobat tradisional :
2. Jumlah tenaga non pengobat tradisional
3. Apakah tenaga pengobat tradisional
pernah ikut pelathan?
4. Apakah sudah mengikut uji kompetensi
dari Asosiasi Battra?
5. Apakah menggunakan tenaga Battra
Asing?
6. Jika menggunakan tenaga Battra Asing,
sebutkan nama Negara asalnya?
7. Apakah tenaga battra asing tersebut
bekerja sebagai konsultan sudah
mendapat rekomendasi dari Kemenkes
RI?
V Penyakit yang ditangani
1. Sebutkan penyakit yang ditangani
selama ini?

Banjarmasin,…………………………..
Petugas,

(…………………………………………………)
NIP……………………………………………