MR : 22.9.

RSUD WAKAI Nama :

ASESMEN AWAL MEDIS
Tgl.Lahir : L/P
PSIKIATRI - GANGGUAN EMOSI
DAN PERILAKU No RM :

RUANGAN : Diterima Tgl : Jam :

Rujukan :  Ya dari  RS ............................................... .Puskesmas ...................................................
 Dr. ...............................................  Lainnya .......................................................
Dx Rujukan ............................................................................................................................
 Tidak  Datang Sendiri  Diantar........................................................
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : ............................................ No.HP/Telp : .........................................................................
RIWAYAT ALERGI Tidak  Ya Obat : ……………… Gejala/reaksi alergi ……………….
Makanan : ……………… Gejala/reaksi alergi ……………….
Lain-lain : ……………… Gejala/reaksi alergi ……………….
ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hipertensi  Kencing Manis  Jantung  Asthma  Stroke  Liver  Ginjal  TBC Paru
 Lain-Lain......................................................................................................................... ...................................
4. Riwayat Pengobatan:
Nama ObatDosisLamanya
1. ................................................................. ....................... ... ............................
2. ................................................................. ....................... ...............................
3. ................................................................. ....................... ... ............................
4. ................................................................. ....................... ................... ............
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
 Hipertensi Kencing Manis Jantung  Asthma  Lain-lain.........................................
6. Riwayat Penyakit dahulu / Faktor Risiko:
 Merokok  Minum Alkohol  Lain-lain........................................................................................
Pernah dirawat  Tidak  Ya Kapan ………………………Di mana ……………….
Diagnosis ............................
PENILAIAN NYERI Gambaran Nyeri
NYERI : Ya  Tidak
- Onset :  Akut  Kronis
- Pencetus :.......................
- Lokasi nyeri : ....................... Durasi : ………....……
- Skala nyeri : ..................... (Metode: VAS/ BPS/ FLACC) Frekuensi : ……………….

TANDA-TANDA VITAL
Keadaan Umum : Baik  Sedang  Lemah  Jelek,
Gizi :  Baik  Kurang  Buruk
GCS : E….... M….... V….…. Tindakan Resusitasi:  Ya  Tidak
BB : ………… Kg TB:……… cm
Tensi : …………. mmHg, Nadi: …………. x/mnt
Respirasi : …….. x/mnt, Suhu Axila/Rektal: ………… OC/……………. OC
 MR : 22.9.b
7. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum :  Baik  Tampak Sakit  Terluka / Lain-Lain:
- Tanda-Tanda Vital :
TD : ………. / ……… mmHg; Nadi : …… x/menit; Suhu :…….. OC; Frek. Pernafasan : …………... x/Menit
Tinggi Badan : ……… Cm; Berat Badan : …….. Kg; Tipe Badan …………………………………………........
- KelainanSistem Kardiovaskular :TidaAda; Jelaskan …………………………………………........…
- Kelainan Sistem Respiratorik : :  Tidak  Ada; Jelaskan …………………………………………........…
- Kelainan system Gastointestinal : Tidak  Ada; Jelaskan …………………………………………........…
- Kelainan Sistem Urogenital :  Tidak  Ada; Jelaskan ………………………………………………….
- Penilaian Fungsi Fisik :  Normal  Kelainan/Terbatas;Jelaskan …………………………………
Diagnosis Fisik :  Tidak  Ada; Jelaskan ……………….............
8. STATUS NEUROLOGIS
- Kelainan Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) ; Tidak  Ada; Jelaskan …………………………………….
- Kelainan Motorik : Tonus/Koordinasi/Turgor; Jelaskan ……………………………………………………....
- Kelainan Reflex : Fisiologis/Patologis/Kekuatan;Jelaskan ……………………………………………….............
- Kelainan Sensibilitas: Tidak  Ada; Jelaskan ……………………………………………………………….
- Kelainan Susunan Syaraf Vegetatif : Tidak Ada; Jelaskan ……………………………………………..
- Kelainan Fungsi Luhur : Tidak Ada; Jelaskan ……………………………………………………………..
- Kelainan Neurologios Khusus : Tidak Ada; Jelaskan …………………………………………………….
Diagnosa Neurologis : Tidak Ada; Jelaskan ………………………………………
Keterangan Lokasi (lihat gambar disamping)
9. WAWANCARA RIWAYAT PSIKIATRI
a. ANAMNESIS ; Auto dan Allo-Anamnesis (Hubungan ……………………………………………..…)
b. KELUHAN UTAMA (Jelaskan)
- Mengamuk / Mengancam : …………………………………………………………...………....
- Melukai diri / Orang Lain : ………………………………………………………..……………
- Melakukan / Ide Percobaan Bunuh Diri : ………………………………………...................................
- Melarikan Diri : ………………………………………………………………………………….........
- Tidak (Minum Obat/Makan/Tidur/Aktivitas) : …………………………….........................................
- Menggunakan Alkohol dan / Zat Psikoaktif : ………………………………………….………….....
- Lain-lain :………………………………………………………………………………………......
c. STATUS MENTAL
- Deskripsi Umum
- Penampilan : Seorang Perempuan/Laki-Laki, Seusia/Tidak, Rapi/Tidak, ……………………………..
- Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Tenang/Gelisah/Agitasi/Agresif(Verbal/Fisik)
- Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif/Tidak Kooperatif
d. Mood dan Afek
- Mood :  Eutim Ekspansi  Elasi  Euforia  Iritabel
 Labil  Hipotim  Cemas  ………………….
- Afek :  Sangat Luas Luas Terbatas  Tumpul  Mendatar
- Keserasian :  Serasi  Tidak Serasi
e. Pembicaraan
- Spontan Tidak Spontan
- Sesuai  Tidak Sesuai
f. Gangguan Persepsi
- Halusinasi Auditorik dan/Visual :  Tidak ada  Ada; Jelaskan ………………………………………….
- Depersonalisasi :  Tidak ada  Ada; Jelaskan .……………………………………..…………………….
- Derealisasi :  Tidak ada  Ada; Jelaskan ………………………………………………………..………….
g. Pikiran
- Proses Piker:Word Salad/Sirkumstansial/Tangensial/Perseverasi/Ekolalia/Verbigerasi/Magis/
 MR : 22.9.c
- Inkoherensi/Asosiasi Longgar/Keluar Jalur/Flight Of Ideas/Asosiasi Bunyi/
- Penghambatan (Blocking)/ Lain-lian ………………………………………………………………..………
- Isi Pikir : Miskin/Waham ……………….. /Preokupasi/Obsesif & Kompulsif/.......................................
h. Kesadaran dan Kognisi
- Taraf Kesadaran & kesiagapan :  Kompos Mentis Apatis Somnolen  Spoor-Komatus  Koma
- Orientasi : Tempat/Waktu/Orang (Terganggu/Tidak)
- Daya Ingat : Segera/Jangka Pendek/Jangka Menengah/Jangka Panjang (Terganggu/Tidak)
- Konsentrasi dan Perhatian : Fokus/Mudah Beralih, Jelaskan…………………………………………..
- Kemampuan Membaca & Menulis : Mampu/Tidak, Jelaskan ………………………………………….
- Kemampuan Visuospasial : Mampu/Tidak, Jelaskan …………………………………………………...
- Pikiran Abstrak : Mampu/Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………..
- Intelegensi & Kemmapuan Informasi : Baik/Cukup/Kurang
i. Pengendalian Impuls
- Verbal :  Terkendali  Tidak - Perilaku :  Terkendali Tidak
j. Daya Nilai Dan Tilikan
- Kemampuan Menilai Realitas (Reality Testing Ability) : Terganggu/Tidak
- Tilikan: Derajat I, II, III, IV, V, VI, Jelaskan …………………………………………………………..
k. Taraf Dapat Dipercaya
 Secara Umum Dapat Dipercaya Tidak
10. DIAGNOSIS :
- AKSIS I : ………………………………………………….
- AKSIS II : ………………………………………………….
- AKSIS III : ………………………………………………….
- AKSIS IV : ………………………………………………….
- AKSIS V : GAF Current : …………………………………. GAF HLPY : …………………...…
11. PROGNOSIS :
- Ad Vitam : Dubia ad Bonam/Malam
- Ad Fungsionem : Dubia ad Bonam/Malam
- Ad Sanasionem : Dubia ad Bonam/Malam
12. RENCANA TERAPI JANGKA PENDEK
Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Kedaruratan Psikiatri di Triase, maka:
 Dirujuk ke Instalasi Gawat Darurat Fisik / R.S.Lain  Observasi di Ruang Observasi < 24 jam
 Rawat Inap di :
Fiksasi / Isolasi
Ruang Tenang
Psikofarmaka :
Injeksi : 1. ……….……….…………….…. 2. ……….……….…………….…...
3. ………………………………… 4. ……………………………………
Oral : 1. ……….………………………... 2. ……….……….…………….……
3. ………………………………… 4. ……………………………………
Diet :
 Biasa  Tim  Lunak  Saring  Cair
 Tambahan : ……………………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang :
 Instrumen yang digunakan :  PANSS  HRDS  Lainnya :………………...
 Laboratorium : Paket/Darah Lengkap/Kimia Darah/ Tidak
 Radiologi : Foto Thorax PA, Lain-lain ………………………………………….
 MR : 22.9.d
 MMPI-2 : Ya/Tidak
Tindakan :
 Infus : ………………………………………………………………………………..
 Mt. Test : …………………………….……………………………………………………..
 ECT (Electro Confulsion Terapi) : ….…………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………

DISPOSISI
 Boleh pulang Jam Keluar :........ Wita Tanggal :....................
 Kontrol Poliklinik  Ya................ Tanggal :......................
 Tidak

Wakai, Tgl. ..................................... Jam : ................

Nama Dan Tanda Tangan DPJP,

...................................................