JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM

Nama Perusahaan : PT. X Tanggal : 1 Oktober No. JSA:

Nama Pekerjaan : Instal jalur pipa steam baru Pengawas : Budi

Nama Pekerja : Agung Departemen : .....

No. Tahap Potensi Bahaya Akibat yang Upaya Nilai Risiko

Pekerjaan ditimbulkan Pengendalian Tanggung
Peluang Pemaparan Akibat Nilai Risiko Jawab

Mendirikan
Scaffolding
1 Persiapan Rancangan dan Scaffolding Pekerja dengan Amost Frequent Casualty Substantial Supervisor
metode pendirian tumbang kompetensi scaffolder certain (6) treatment (180)
scaffolding salah & validasi metode (10) (3)
dengan tim safety
2 Membawa frame Sisi tajam, berat Tergores, risiko Menggunakan sarung dst Supervisor &
ergonomis tangan, mengangkat pekerja
dng benar
3 Mengangkat Frame di posisi di Frame jatuh Frame diangkat dng Pekerja
frame atas pekerja tepat tali & simpul yg kuat,
memakai helm
4 Menyusun frame Sisi tajam, ketinggian Tergores, jatuh Memakai APD, SOP Supervisor &
menyusun frame pekerja
5 Dst.........

Instal pipa steam

Dst...

Catatan: Form JSA harus diisi dengan cermat dan terperinci

Pastikan seluruh pekerja memahami JSA sebelum melakukan pekerjaan