Evaluasi Informed

Consent
No Dokumen :
S No Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman :

Kepala Puskesmas dr.Rudi Achmad Iriyanto

NIP. 19751226 200502 1 004
Sebangkau

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent
yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien.
Kegiatan Evaluasi informed consent ini di
lakukan tiap 6 bulan sekali
2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian
format informed consent sesuai dengan
format informed consent yang berlaku
di puskesmas.
2. Mengevaluasi kelengkapan informas
imedik yang disampaikan oleh dokter
3. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kebijakan
mutu klinik dan keselamatan pasien
4. Referensi

5. Prosedur / Langkah- 1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini

langkah
di lakukan tiap 6 bulan sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar
inform consent sebanyak 10 lembar.
 3. Petugas melakukan pengecekan
kelengkapan data isian lembar
informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan
surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien
/keluarga yang memberikan
persetujuan.
i. Petugas mencatat dan mengisi cek
list evaluasi informed consent
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait  Dokter
 Perawat
 Bidan