FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN DATA
Tanggal : No. Reg :
Jam :
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama istri : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Status Perkawinan
Perkawinan ke : Perkawinan Ke :
Umur kawin : Umur kawin :
Lama kawin : Lama kawin :
3. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang dirasakan klien pada saat pengkajian , pada ANC
alasan yang mendorong klien datang ke petugas kesehatan. Diantaranya
memang jadwalnya control, keluhan yang biasa terjadi pada kehamilan:
Trimester I
 Mual muntah dipagi hari
 Rasa pusing, letih,lesu dan mudah lelah
 Sering kencing
 Hipersalivasi
 Keputihan
Trimester II
 Hiperpigmentasi,jerawat, kulit berminyak
 Sering pingsan
 Sembelit
 Varices
 Sakit kepala
Trimester III
 Sesak napas
  Insomnia
 Rasa khawatir & cemas
 Kram betis
 Odem kaki sampai tungkai
4. Riwayat Kebidanan
a. Haid
Menarche : N 12 – 16 th
Siklus : N 28 – 35 hari
Lama :N 5 – 7 Hari
Banyaknya : N 80 cc/hr
Warna/bau : N merah
Dismenorhoe : N Tidak
Flour Albus : N tidak
HPHT :
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 hamil ke
 usia kehamilan
 jenis persalinan ( spontan, VE, SC )
 siapa yang menolong
 tempat bersalin
 kelainan/penyulit yang pernah dialami
 berat badan lahir
 jenis kelamin
 hidup/mati
 keadaan nifas ada penyulit/ tidak
 Riwayat laktasi sampai umur berapa anak yang dahulu disusui
c. Riwayat kehamilan sekarang
 kehamilan ke …., dengan usia kehamilan…..
 berapa kali periksa…., tempat pemeriksaan…..
 Keluhan (per Trimester)
 Kapan pertama kali merasakan gerakan anak, pada primigravida
UK 18 mg , pada multigravida UK 16 mg
 Imunisasi TT,berapa kali :
 TT1 pada pemeriksaan hamil I
 TT2 pada minggu ke 4 setelah TT1
  Terapi dan penyuluhan yang pernah didapat
d. Riwayat keluarga berencana
 jenis kontrasepsi yang digunakan…..,lama….
 Efek samping

5. Riwayat Kesehatan yang lalu

Mengkaji apakah klien mempunyai riwayat kesehatan yang mempengaruhi
kehamilan, misalnya :
 Jantung : mudah lelah, sesak
napas, jantung berdebar
 Paru – paru : sesak napas, batuk
menahun
 DM : pemeriksaan reduksi urin + ,
GDA > 110
 Hipertensi :  140/ 90 mmHg
 riwayat operasi atau dirawat

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit keluarga terhadap
klien, misalnya : penyakit keluarga yang pernah diderita ( kanker, penyakit
jantung, diabetes, ginjal, jiwa, kelainan bawaan, kehamilan kembar, TBC,
epilepsy, alergi)

7. Pola kebiasaan sehari- hari

a. pola nutrisi
makan : berapa kali, menu, banyaknya
minum : berapa banyak, jenisnya
 ibu hamil memerlukan tambahan kalori 500 kal per hari dari sebelum
hamil 2000 kalori/hr, minum ± 6-8 gelas air, susu dan jus tiap 24 jam
( Salmah, 2006 )
b. pola eliminasi
BAB : frekuensi, Konsistensi, warna, keluhan
BAK : frekuensi, warna, keluhan
 Selama hamil tidak kesulitan dalam BAK & BAB namun pada
kehamilan trimester I dan III sering dijumpai
c. pola istirahat : berapa lama
  kebutuhan istirahat / tidur normal dalam sehari ± 8 jam pada malam
hari, ± 1 jam pada siang hari
d. pola aktivitas
 selama hamil hendaknya aktivitas yang terlalu berat / melelahkan
sebaiknya dihindari khususnya pada trimester I karena pada masa ini
ibu mudah lelah dan pusing
e. pola personal hygiene
mandi berapa kali/ hr, gosok gigi, cuci rambut, ganti baju
 sesuai dengan keluhan sering kencing yang biasa terjadi maka
personal hygiene khususnya daerah genetalia harus benar-benar
terjaga. Personal hygiene seperti mandi, ganti pakaian, gosok gigi tetap
dilakukan sesuai dengan kebutuhan.
8. Data Psikososial
 hubungan antar keluarga/ masyarakat
 pengetahuan tentang kehamilan
 saat persalinan ingin didampingi siapa
 harapan terhadap proses persalinannya nanti
9. Data Sosial budaya
 kebiasaan/ budaya terhadap kehamilan
 alasan
10. Pola Seksual
Selama hami ibu tetap dapat melakukan hub. Seksual asal tidak ada
keluhan, namun disarankan untuk tetap berhati-hati. Pada trimester I tidak
dianjurkan jika ibu punya riwayat abortus.
11. Pola Kebiasaan
Selama hamil hendaknya ibu tidak merokok , tidak minum alcohol serta
tidak menggunakan obat-obat terlarang karena semua itu dapat
berpengaruh pada janin yang dikandung, diantaranya : kecacatan, IUGR,
selain itu apabila ibu mengkonsumsi narkoba selama hamil dapat
menyebabkan janin ketergantungan. Selain itu kita Tanya apakah ibu
mempunyai hewan peliharaan dirumah khususnya hewan yang menjadi
perantara toxoplasmosis, misalnya : Kusing, anjing, dan ungggas.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan fisik Umum
a.Keadaan umum
Kesadaran : Baik
 Raut wajah : tenang
Cara jalan : tegak/normal
BB sebelum hamil & saat ini :
 Pada trimester I peningkatan berat badan hanya sedikit antara 0,7 sampai
1,4 kg. Pada trimester berikutnya akan terjadi peningkatan berat badan yang
dapat dikatakan teratur , yaitu 0,35 – 0,4 kg per minggu ( salmah, 2006)
Tinggi Badan : N  145 cm
 ibu hamil yang tinggi badannya kurang dari 145 cm terlebih pada primi
tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang
sempit ( Depkes Ri, 1993)
LILA : N  23,5 cm
b.Tanda-tanda vital
Tensi : N 90/60 – 130/90 mmHg
Suhu : N 36 – 37 C
Nadi : N 74 – 88 x/mnt
RR : N 16 – 24 x/mnt
2. Pemeriksaan fisik khusus
a. Inspeksi
Kepala : kulit kepala dan rambut bersih, rambut tidak rontok,
Muka : pucat/tidak, cloasma gravidarum, odem
Mata : simetris/tidak, conjungtiva anemis/tidak, sclera ikterus/tidak,
palpebra odem/tidak
Hidung : kebersihan, ada secret/tidak, polip/tidak, ada pernapasan cuping
hidung/tidak
Telinga : simetris/tidak, ada purulen/tidak
Mulut& gigi : mukosa bibir, stomatitis, ada karies/ tidak, gigi palsu,
kebersihan lidah
Leher : pembesaran kelenjar tiroid, bendungan vena jugularis
Dada : simetris/tidak, tarikan interkosta, hiperpigmentasi areola mamae,
putting susu tenggelam/menonjol, pembesaran kel Montgomery,
kebersihan putting susu
Ketiak : pembesaran kel. Limfe
Perut : bentuk melintang/membujur, bekas luka operasi, linea alba/ nigra,
striae livide/albican, gerakan janin
Genetalia eksterna : kebersihan, tanda Chadwick, condiloma, bekas luka
jahitan, varises
Anus : kebersihan, hemoroid , varises
 Ekstremitas atas : simetris/ tidak, odem
Ekstremitas bawah : simetris, odem, varises
b. Palpasi
Kepala : ada benjolan/ tidak
Leher : teraba pembesaran kel. Tiroid/tidak, teraba bendungan vena
jugularis
Ketiak : teraba pembesaran limfe, ada benjolan/ tidak
Mamae : benjolan/tidak, konsistensi kenyal, kolostrum ( produksi
colostrums/ ASI pada UK > 12mg)
Perut :
Leopold I : untuk menentukan TFU dan bagian apa yang berada
pada fundus dengan mengenali ciri-ciri:
Kepala : bulat, keras, melenting
Bokong : bulat , lunak , kurang melenting
Leopold II : untuk menentukan bagian apa yang ada disamping
kanan dan kiri perut ibu dengan mengenali ciri-ciri:
Punggung : panjang, datar, keras seperti papan
Leopold III :
Menentukan bagian apa yang menjadi presentasi dan apakah
presentasi sudah masuk PAP/belum
( N pada primigravida UK 36mg, multigravida menjelang partus )
Leopold IV :
Mengetahui seberapa jauh presentasi masuk PAP
( dapat menggunakan metode “ Perlimaan “ )
Ekstremitas bawah : odem/ tidak
TBJ : rumus JJ. Tausak
c. Auskultasi
DJJ terdengar dimana, Frekuensi, irama
 dengan cara 5 detik berselang, 30 menit dikalikan 2 / dihitung selama 1
menit penuh
d. Perkusi
Dengan menggunakan reflek hammer dilakukan pengetokan pada tendon
patella. Bila reflek lutut negative kemungkinan pasien mengalami
kekurangan vitamin B1 yang akan berpengaruh pada saat ibu mengejan.
3. Pemeriksaan panggul luar
Distansia spinarum : N 24 – 26 cm
Distansia cristarum : N 28 – 30 cm
 Conjugata eksterna : N 18 – 20 cm
Lingkar panggul : N 80 - 90 cm
Distansia tuberum : N 10,5 cm
4. pemeriksaan dalam
Bila perlu
5. pemeriksaan Laboratorium
 Urine :
Reduksi : negative
Albumin : negative
Protein Uri : negatif
 Darah :
Hb : N 11 gr%
Gol darah : A / B / AB / O
6. kesimpulan
hamil/tidak, primi/multi, tua kehamilan, hidup/mati, tunggal/ganda, letak,
intra/ekstra, jalan lahir, KU ibu& janin
 G….P…., UK….mg, Hidup, tunggal, let kepala, keadaan jalan lahir
normal, KU ibu & janin baik

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa: G….P…., UK….mg, Hidup, tunggal dengan kehamilan fisiologis
 Kasus yang ada sesuai dengan masalah yang ada pada NOMEN KLATUR
Data subyektif:
Data obyektif:
Masalah :
Masalah / keluhan yang sering muncul pada kehamilan :
Trimester I :
Mual muntah dipagi hari
Rasa pusing, letih , lesu dan mudah lelah
Sering kencing
Hipersalivasi
Trimester II :
Hiperpigmentasi, jerawat
Sering pingsan
Sembelit
Varices
Sakit kepala
 Trimester III :
Sesak napas
Insomnia
Rasa khawatir & cemas
Kram betis
Kebutuhan :
 diberikan sesuai dengan keadaan kehamilan , keluhan yang dirasakan ibu

III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

 merupakan masalah / diagnosa lain yang dapat terjadi berdasarkan DX dan
masalah sekarang serta data-data yang dapat mengarah pada diagnosa / masalah
potensial. Jika pada kasus terdapat diagnosa dan masalah potensial lakukan
tindakan sebagai upaya antisipasi ( pencegahan) agar diagnosa / masalah tersebut
tidak benar-benar terjadi.
Masalah :
Data dasar :
Antisipasi :

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Mengidentifikasi dan menetapkan perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter
dan/ untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan
yang lain sesuai dengan kondisi pasien
 Berkaitan dengan kegawat daruratan

V. INTERVENSI ( PENGEMBANGAN RENCANA )

Diagnosa :
Tujuan : (Tujuan dilakukannya asuhan kebidanan)
Kriteria : (Kriteria yang ingin dicapai setelah dilakukan asuhan kebidanan)
Intervensi : (Rencana2 tindakan yang akan dilakukan pada pasien sesuai kasusnya
disertai rasional/alasan dilakukannya tindakan tersebut)
Contoh :
Trimester I
1. Jelaskan pada klien tentang setiap tindakan / pemeriksaan yang
dilakukan
R/ klien dapat lebih kooperatif dan memudahkan bidan dalam
memberikan asuhan
 2. Informasikan kepada klien tentang hasil pemeriksaan serta keadaan
umum ibu dan janin
R/ Pengetahuan ibu tentang keadaannya akan membuat ibu lebih tenang
3. Menjelaskan pada ibu perubahan / keluhan yang sering terjadi pada
kehamilan trimester I, beserta penyebab dan cara mengatasinya
R/ Pengetahuan ibu dapat membantu untuk beradaptasi dengan
perubahan yang terjadi
4. Menjelaskan tentang tanda bahaya kehamilan trimester I
R/ Deteksi dini oleh ibu sehingga dapat memperoleh penanganan
kegawatan daruratan dengan cepat dan tepat waktu
5. Informasikan tentang jadwal kunjungan ulang

Trimester II
1. Menjelaskan pada ibu perubahan / keluhan yang sering terjadi pada
kehamilan trimester II, beserta penyebab dan cara mengatasinya
2. Menjelaskan tentang tanda bahaya kehamilan trimester II
3. Diskusikan tentang persiapan persalinan

Trimester III
1. Menjelaskan pada ibu perubahan / keluhan yang sering terjadi pada
kehamilan trimester III, beserta penyebab dan cara mengatasinya
2. Menjelaskan tentang tanda bahaya kehamilan trimester III
3. Diskusikan kembali tentang kesiapan ibu menjelang persalinan
4. Informasikan tentang proses persalinan

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : Jam :
Diagnosa :

VII. EVALUASI
Tanggal: Jam :
Diagnosa :
S (Subyektif) : Data yang diperoleh dari hasil wawancara dari klien, rekam
medik
O (Obyektif) : Data dari hasil pemeriksaan oleh petugas
A (Assesment) : Kesimpulan dari hasil pemeriksaan setelah implentasi
P (Planning) : Rencana yang akan dilakukan sebagai evaluasi dari rencana yang
sudah berhasil maupun yang belum berhasil.
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. PENGKAJIAN DATA
Tanggal : No. Reg :
Jam :
A.Data Subyektif
1. Biodata
Nama istri : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa: Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Status Perkawinan
Perkawinan ke : Perkawinan Ke:
Umur kawin : Umur kawin :
Lama kawin : Lama kawin :
3. Keluhan Utama
Alasan yang mendorong seseorang mencari pertolongan dokter/tenaga
kesehatan
4. Riwayat Kebidanan
a. Haid
 Menarche : N 12 – 16 th
 Siklus : N 28 – 35 hari
 Lama :N 5 – 7 Hari
 Banyaknya : N 80 cc/hr
 Warna/bau : N merah
 Dismenorho : N Tidak
 Flour Albus : N tidak
 HPHT :
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 hamil ke
 usia kehamilan
 jenis persalinan ( spontan, VE, SC )
 siapa yang menolong
 tempat bersalin
 kelainan/penyulit yang pernah dialami
 berat badan lahir
 jenis kelamin
 hidup/mati
 keadaan nifas ada penyulit/ tidak
 Riwayat laktasi sampai umur berapa anak yang dahulu disusui
c. Riwayat kehamilan sekarang
 kehamilan ke …., dengan usia kehamilan…..
 berapa kali periksa…., tempat pemeriksaan…..
 Keluhan (per Trimester)
 Kapan pertama kali merasakan gerakan anak
 Imunisasi TT,berapa kali
 Terapi dan penyuluhan yang pernah didapat
d. Riwayat keluarga berencana
 jenis kontrasepsi yang digunakan…..,lama….
 Efek samping
 5. Riwayat Kesehatan yang lalu
 penyakit yang pernah diderita
 perjalanan penyakit
 riwayat operasi atau dirawat
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
-penyakit yang pernah diderita ( kanker, penyakit jantung, diabetes, ginjal,
jiwa, kelainan bawaan, kehamilan kembar, TBC, epilepsy, alergi)
7. Pola kebiasaan sehari- hari
a. pola nutrisi
makan : berapa kali, menu, banyaknya
minum : berapa banyak, jenisnya
b. pola eliminasi
BAB : frekuensi, Konsistensi, warna, keluhan
BAK : frekuensi, warna, keluhan
c. pola istirahat : berapa lama
d. pola aktivitas
e. pola personal hygiene
mandi berapa kali/ hr, gosok gigi, cuci rambut, ganti baju
8. Data Psikososial
 hubungan antar keluarga/ masyarakat
 pengetahuan tentang kehamilan
 saat persalinan ingin didampingi siapa
 harapan terhadap proses persalinannya nanti
9. Data Sosial budaya
 kebiasaan/ budaya terhadap persalinan
 alasan
B.Data Obyektif
1.Pemeriksaan fisik Umum
a. Keadaan umum
Kesadaran : Baik
Raut wajah : tenang
Cara jalan : tegak/normal
BB sebelum hamil & saat ini :
 Pada trimester I peningkatan berat badan hanya sedikit antara 0,7 sampai
1,4 kg. Pada trimester berikutnya akan terjadi peningkatan berat badan yang
dapat dikatakan teratur , yaitu 0,35 – 0,4 kg per minggu ( salmah, 2006)
 Tinggi Badan : N  145 cm
 ibu hamil yang tinggi badannya kurang dari 145 cm terlebih pada primi
tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang
sempit ( Depkes Ri, 1993)
LILA : N  23,5 cm
b. Tanda-tanda vital
Tensi : N 90/60 – 130/90 mmHg
Suhu : N 36 – 37 C
Nadi : N 74 – 88 x/mnt
RR : N 16 – 24 x/mnt
2.Pemeriksaan fisik khusus
a. Inspeksi
Kepala : kulit kepala dan rambut bersih, rambut tidak rontok,
Muka : pucat/tidak, cloasma gravidarum, odem
Mata :simetris/tidak, conjungtiva anemis/tidak, sclera ikterus/tidak,
palpebra odem/tidak
Hidung :kebersihan, ada secret/tidak, polip/tidak, ada pernapasan cuping
hidung/tidak
Telinga : simetris/tidak, ada purulen/tidak
Mulut& gigi : mukosa bibir, stomatitis, ada karies/ tidak, gigi palsu,
kebersihan lidah
Leher : pembesaran kelenjar tiroid, bendungan vena jugularis
Dada : simetris/tidak, tarikan interkosta, hiperpigmentasi areola mamae,
putting susu tenggelam/menonjol, pembesaran kel Montgomery,
kebersihan putting susu
Ketiak : pembesaran kel. Limfe
Perut : pembesaran sesuai UK/tidak, bentuk melintang/membujur, bekas
luka operasi, linea alba/ nigra, striae livide/albican, gerakan janin,
tampak tegang /tidak
Genetalia eksterna : kebersihan, tanda Chadwick, condiloma, bekas luka
jahitan, varises, show, odema/ tidak
Anus : kebersihan, hemoroid , varises
Ekstremitas atas : simetris/ tidak, odem
Ekstremitas bawah : simetris, odem, varises
b. Palpasi
Kepala : ada benjolan/ tidak
 Leher : teraba pembesaran kel. Tiroid/tidak, teraba bendungan vena
jugularis
Ketiak : teraba pembesaran limfe, ada benjolan/ tidak
Mamae : benjolan/tidak, konsistensi, kolostrum
Perut : L I s/d L IV, his berapa kali/ 10 mnt
Leopold I : untuk menentukan TFU dan bagian apa yang berada
pada fundus dengan mengenali ciri-ciri:
Kepala : bulat, keras, melenting
Bokong : bulat , lunak , kurang melenting
Leopold II : untuk menentukan bagian apa yang ada disamping
kanan dan kiri perut ibu dengan mengenali ciri-ciri:
Punggung : panjang, datar, keras seperti papan
Leopold III :
Menentukan bagian apa yang menjadi presentasi dan apakah
presentasi sudah masuk PAP/belum
( N pada primigravida UK 36mg, multigravida menjelang partus )
Leopold IV :
Mengetahui seberapa jauh presentasi masuk PAP
( dapat menggunakan metode “ Perlimaan “ )

Ekstremitas bawah : odem/ tidak

TBJ : rumus JJ. Tausak

c. Auskultasi
DJJ terdengar dimana, Frekuensi, irama
 dengan cara 5 detik berselang, 30 menit dikalikan 2 / dihitung selama 1
menit penuh
d. Perkusi
Dengan menggunakan reflek hammer dilakukan pengetokan pada tendon
patella. Bila reflek lutut negative kemungkinan pasien mengalami
kekurangan vitamin B1 yang akan berpengaruh pada saat ibu mengejan.

3. Pemeriksaan panggul luar

Distansia spinarum : N 24 – 26 cm
Distansia cristarum : N 28 – 30 cm
Conjugata eksterna : N 18 – 20 cm
Lingkar panggul : N 80 - 90 cm
 Distansia tuberum : N 10,5 cm
4.Pemeriksaan dalam
VT pembukaan, effacement, sel. Ketuban, presentasi, denominator, penurunan,
bagian kecil
5.Pemeriksaan penunjang
bila perlu
6.Kesimpulan
hamil/tidak, primi/multi, tua kehamilan, hidup/mati, tunggal/ganda, letak,
intra/ekstra, jalan lahir, KU ibu& janin, inpartu/tidak kala…. Fase….

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa:
Data subyektif:
Data obyektif:
Masalah :
Kebutuhan :

III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Masalah :
Data dasar :
Antisipasi :

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Berkaitan dengan kegawat daruratan
INTERVENSI ( PENGEMBANGAN RENCANA )
Diagnosa :
Tujuan : (Tujuan dilakukannya asuhan kebidanan)
Kriteria : (Kriteria yang ingin dicapai setelah dilakukan asuhan kebidanan)
Intervensi : (Rencana2 tindakan yang akan dilakukan pada pasien sesuai kasusnya
disertai rasional/alasan dilakukannya tindakan tersebut)
Contoh :
KALA I
1. Memonitor TD, S/N setiap 4 jam
2. Mendengar DJJ setiap ½ jam
3. Monitor kontraksi uterus setiap ½ jam
4. Memonitor perubahan servik, penurunan bag. Terendah setiap 4 jam
5. Memonitor pengeluaran urin tiap 2 jam
 6. Informasikan setiap kemajuan dan rencana asuhan
7. Membimbing relaksasi sewaktu ada his dan posisikan ibu senyaman
mungkin
8. Berikan nutrisi dan hidrasi yang cukup
KALA II
1. Berikan dukungan pada ibu
2. Persiapkan kelahiran bayi
3. Bimbing ibu meneran setiap kali ada perasaan meneran pada saat
kontraksi
4. Memantau keadaan ibu dan janin terus menerus
5. Melakukan amniotomi tepat pada waktunya
6. Melakukan episiotomi bila diperlukan
7. Melahirkan bayi sesuai dg APN
KALA III
1. Melaksanakan manajemen aktif kala III
2. Menetekkan bayi sesegera mungkin
KALA IV
1. Lanjutkan pemantauan kontraksi uterus, pengeluaran darah, TTV
2. Melakukan pemeriksaan jalan lahir dan perineum
3. Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta
4. Ajarkan ibu/ keluarga melakukan masase
5. Evaluasi darah yang hilang

IMPLEMENTASI
Tanggal : Jam :
Diagnosa :

EVALUASI
Tanggal: Jam :
Diagnosa :
Data subyektif :
Data obyektif :
Assesment :
Planning :
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

II. PENGKAJIAN DATA

Tanggal : No. Reg :
Jam :
A.Data Subyektif
1. Biodata
Nama istri : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa: Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
 Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
10. Status Perkawinan
Perkawinan ke: Perkawinan Ke :
Umur kawin : Umur kawin :
Lama kawin : Lama kawin :
11. Keluhan Utama
Alasan yang mendorong seseorang mencari pertolongan dokter/tenaga
kesehatan
12. Riwayat Kebidanan
a. Haid
Menarche : N 12 – 16 th
Siklus : N 28 – 35 hari
Lama :N 5 – 7 Hari
Banyaknya : N 80 cc/hr
Warna/bau : N merah
Dismenorh : N Tidak
Flour Albus : N tidak
HPHT :
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 hamil ke
 usia kehamilan
 jenis persalinan ( spontan, VE, SC )
 siapa yang menolong
 tempat bersalin
 kelainan/penyulit yang pernah dialami
 berat badan lahir
 jenis kelamin
 hidup/mati
 keadaan nifas ada penyulit/ tidak
 Riwayat laktasi sampai umur berapa anak yang dahulu disusui
c. Riwayat kehamilan sekarang
 kehamilan ke …., dengan usia kehamilan…..
 berapa kali periksa…., tempat pemeriksaan…..
 Keluhan (per Trimester)
 Kapan pertama kali merasakan gerakan anak
  Imunisasi TT,berapa kali
 Terapi dan penyuluhan yang pernah didapat
d. Riwayat keluarga berencana
 jenis kontrasepsi yang digunakan…..,lama….
 Efek samping
13. Riwayat persalinan
Tanggal dan jam partus, sex dan keadaan bayi, penolong, BB dan PB bayi
14. Riwayat post partum
Keadaan ibu, UC, Heating, perdarahan ( warna, brp kotek),mobilisasi, BAB
dan BAK,ASI
15. Riwayat Kesehatan yang lalu
 penyakit yang pernah diderita
 perjalanan penyakit
 riwayat operasi atau dirawat
16. Riwayat Kesehatan Keluarga
penyakit yang pernah diderita ( kanker, penyakit jantung, diabetes, ginjal,
jiwa, kelainan bawaan, TBC, epilepsy, alergi)
17. Pola kebiasaan sehari- hari
a. pola nutrisi
makan : berapa kali, menu, banyaknya
minum : berapa banyak, jenisnya
b. pola eliminasi
BAB : frekuensi, Konsistensi, warna, keluhan
BAK : frekuensi, warna, keluhan
c. pola istirahat : berapa lama
d. pola aktivitas
e. pola personal hygiene
mandi berapa kali/ hr, gosok gigi, cuci rambut, ganti baju
18. Data Psikososial
 hubungan antar keluarga/ masyarakat
 Bagaimana psikologis ibu terhadap penerimaan diri, bayi, dan
keluarganya.
19. Data Sosial budaya
 kebiasaan/ budaya baik yang mendukung maupun yang menghambat
perkembangan kesehatan klien selama masa nifas
 alasan
B.Data Obyektif
1.Pemeriksaan fisik Umum
a. Keadaan umum
Kesadaran : Tinggi Badan :
Postur tubuh : BB sebelum melahirkan :
Cara jalan : BB saat ini :
LILA :
B. Tanda-tanda vital
Tensi : Suhu :
Nadi : RR :
2.Pemeriksaan fisik khusus
a. Inspeksi
Kepala : kulit kepala dan rambut bersih, rambut tidak rontok,
Muka : pucat/tidak, cloasma gravidarum, odem
Mata :simetris/tidak, conjungtiva anemis/tidak, sclera ikterus/tidak, palpebra
odem/tidak
Hidung :kebersihan, ada secret/tidak, polip/tidak, ada pernapasan cuping
hidung/tidak
Telinga : simetris/tidak, ada purulen/tidak
Mulut& gigi : mukosa bibir, stomatitis, ada karies/ tidak, gigi palsu, kebersihan lidah
Leher : pembesaran kelenjar tiroid, bendungan vena jugularis
Dada : simetris/tidak, tarikan interkosta, hiperpigmentasi areola mamae, putting
susu tenggelam/menonjol, pembesaran kel Montgomery, kebersihan putting susu,
kolostrum sudah keluar/belum
Ketiak : pembesaran kel. Limfe
Perut : bekas luka operasi, Hiperpigmentasi linea alba/ nigra, striae livide/albican
Genetalia eksterna : kebersihan, condiloma, luka jahitan, varises, Lochea, odema/
tidak, jumlah perdarahan
Anus : kebersihan, hemoroid , varises
Ekstremitas atas : simetris/ tidak, odem
Ekstremitas bawah : simetris, odem, varises, Tanda Homan
b. Palpasi
Kepala : ada benjolan/ tidak
Leher : teraba pembesaran kel. Tiroid/tidak, teraba bendungan vena jugularis
Ketiak : teraba pembesaran limfe, ada benjolan/ tidak
Mamae : benjolan/tidak, konsistensi, kolostrum
 Perut : UC, TFU, Nyeri tekan hepar, nyeri tekan sympisis, kandung kemih
Ekstremitas bawah : odem/ tidak, nyeri dorso fleksi/tidak

c. Auskultasi
Whezing, Ronkhi
d. Perkusi
Reflek patella kanan&kiri
7.Pemeriksaan dalam
bila perlu
8.Pemeriksaan penunjang
bila perlu
9.Kesimpulan
P APIAH post partum hari ke .., KU …, TFU …., UC …, lochea .., ekstremitas
odem/ tidak, BAK , ASI

II. Interpretasi data dasar (Identifikasi diagnosa, masalah, dan kebutuhan)

 Melakukan identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosa berdasarkan
interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan.
 Diagnosa masalah dan kebutuhan ibu post partum tergantung dari hasil pengkajian
terhadap ibu.
 Contoh :
 Diagnosa : P 10001 post partum fisiologis hari ke 2
 Masalah : ASI belum keluar
 Kebutuhan : Penyuluhan perawatan payudara
Bimbingan menyusui

III. Antisipasi masalah potensial

Mengidentifikasi atau mengantisipasi masalah yang mungkin akan terjadi
berdasarkan masalah atau diagnosa yang sudah diidentifikasi sehingga dapat
merencanakan antisipasi tindakan.
Contoh :
 Bendungan ASI
 Mastitis
 Infeksi post partum
IV. Identifikasi kebutuhan segera
 Mengidentifikasi dan menetapkan perlunya tindakan segera oleh bidan atau
dokter dan/ untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi pasien.
Contoh :
1.Ibu kejang segera lakukan tindakan segera untuk mengatasi kejang dan segera
berkolaborasi merujuk ibu untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.
2.Ibu tiba-tiba mengalami perdarahan, lakukan tindakan segera sesuai dengan
keadaan pasien misalnya bila kontraksi uterus kurang baik segera berikan
uterotonika, bila teridentifikasi adanya tanda-tanda bahaya adanya sisa
plasenta segera lakukan plasenta manual dan seterusnya.

V. Pengembangan rencana (Intervensi)

Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan dari
langkah sebelumnya.
Terdiri dari (Tanggal dan jam, Diagnosa, Tujuan ,Kriteria, dan Intervensi Rasional
)
Contoh intervensi :
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
R / Ibu lega karena telah mengetahui keadaan dirinya

VI. Implementasi
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efisien dan aman
terhadap klien sesuai dengan recana asuhan yang telah ditetapkan.
Terdiri dari (Tanggal dan jam, Diagnosa, implementasinya)

VII. Evaluasi
Mengevaluasi keefektifan implementasi dari asuhan yang sudah direncanakan,
ulangi kembali proses managemen dengan benar terhadap setiap aspek asuhan
yang sudah dilaksanakan tetapi belum efektif atau merencanakan kembali yang
belum terlaksana.
Terdiri dari
a. Tanggal dan jam
b. Diagnosa
c. SOAP :
S (Subyektif) : Data yang diperoleh dari hasil wawancara dari klien
O (Obyektif): Data dari hasil pemeriksaan oleh petugas
A (Assesment) : Kesimpulan dari hasil pemeriksaan
P (Planning) : Rencana yang akan dilakukan sebagai evaluasi dari
rencana yang sudah berhasil maupun yang belum berhasil.