STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. LM
2. Umur : 37 tahun
3. JenisKelamin : Laki-laki
4. Alamat : Karang Jangkong
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. TanggalMasuk : 17 September 2019
7. No. RM : 152826

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 17 September 2019, di poli
THT-KL RSUP NTB.
1. Keluhan Utama
Sakit kepala dan hidung bau.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli THT-KL RSUP NTB, dengan keluhan sakit
kepala dan hidung bau. Keluhan dirasakan pertama kali sudah >5 tahun lalu
hilang timbul. Namun sejak 6 bulan yang lalu keluhan di rasakan lebih
sering. Keluhan hampir setiap hari dirasakan. Pasien mengatakan keluhan
tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan dirasakan hilang timbul dan
hingga mengganggu saat istirahat. Jika keluhan muncul pasien hanya
memberikan paramex. Pasien juga mengeluhkan jika kepalanya terasa
pusing sekali, sering mengantuk, dan bersin. Pasien tidak mengeluhkan
demam, batuk.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa
Disangkal
- Riwayat sakit telinga sebelumnya
 Disangkal
- Riwayat alergi :
Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap yoghurt. Pasien sebelum
dating ke RSUP sering pilek dan bersin di pagi hari.
- Riwayat batuk & pilek
Musiman terutama saat musim dingin
- Riwayat penyakit sistemik (DM, Hipertensi, dll)
Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit serupa :
Disangkal
- Riwayat alergi :
Disangkal
- Riwayat batuk lama/ kontak dengan penderita TB:
Disangkal
- Riwayat penyakit lain (DM, Hipertensi, dll) :
Disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Komposmentis
 Vital Sign :
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 RR : 19 x/menit
 Suhu : 36,5 ºC
  Kepala : mesocephal
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), secret (-/-)
 Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2”

Status Lokalisata
Pemeriksaan telinga
No. Pemeriksaan Telinga kanan Telinga kiri
Telinga
1. Tragus Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
2. Daun telinga Bentuk dan ukuran dalam Bentuk dan ukuran dalam
batas normal, hematoma (-), batas normal, hematoma (-),
nyeri tarik aurikula (-) nyeri tarik aurikula (-)
3. Liang telinga Serumen (-),hiperemis (-), Serumen (-), hiperemis (-),
furunkel (-), edema (-), furunkel (-), edema (-),
sekret (-). sekret (-)

4. Membran Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), bulging (-),

timpani hiperemi (-), edema (-), hiperemi (-), edema (-),
perforasi (-) aktif, cone of Perforasi (-), cone of light
light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

 Pemeriksaan hidung
 Pemeriksaan Hidung Hidung kanan
Bentuk (dbn), inflamasi (-),
Hidung luar
nyeri tekan (-), deformitas (-)
Rinoskopi anterior
Vestibulum nasi dbn, ulkus (-)
Bentuk (dbn), mukosa
Cavum nasi
hiperemia (-)
Mukosa hiperemia (-) , sekret
Meatus nasi media
(-), masssa (-)
Edema (-) , mukosa hiperemi
Konka nasi inferior (-), sekret (+), livide (-)
Hipertrofi (+)
Deviasi (-), benda asing (-),
Septum nasi
perdarahan (-), ulkus (-)
Pemeriksaan sinus Nyeri tekan pada sinus
maksila dan frontal maksila dan frontal (-)
 Pemeriksaan Tenggorokan
Hidung kiri
Bentuk (dbn), inflamasi (-),
nyeri tekan (-), deformitas (-)
dbn, ulkus (-)
Bentuk (dbn), mukosa hiperemia
(-)
Mukosa hiperemia (-) , sekret
(-), massa (-)
Edema (-) , mukosa hiperemi (-),
sekret (+), livide (-)
Deviasi (+), benda asing(-),
perdarahan (-), ulkus (-)
Nyeri tekan pada sinus maksila
dan frontal (-)
  Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
- Inspeksi : Tanda radang (-) massa (-)
- Palpasi : Perbesaran KGB (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan Pemeriksaan Penunjang :
 Lab
 CT Scan

Mukosa Bukal Sulit dinilai

Lidah Warna merah, massa (+) pada 1/3 psoterior lidah sinistra,
granul warna putih multiple, deviasi lidah ke dekstra
Uvula Sulit dinilai
Palatum mole Sulit dinilai
Faring Sulit dinilai
Tonsila palatina Sulit dinilai
Gigi Karies (+)
- Deviasi septum nasi kiri sejauh +/- 0,45 cm
- Sinusitis ethmoidalis bilateral dan maxilaris kiri (minimal quantity)
- Mastoid D&S tak tampak kelainan
  Ro Thorax

E. RESUME
Pasien laki-laki 37 tahun datang dengan keluhan sakit kepala dan hidung
bau. Keluhan dirasakan pertama kali sudah >5 tahun lalu hilang timbul. Namun
sejak 6 bulan yang lalu keluhan di rasakan lebih sering. Keluhan hampir setiap
hari dirasakan. Pasien mengatakan keluhan tidak berkurang dengan istirahat.
Keluhan dirasakan hilang timbul dan hingga mengganggu saat istirahat. Jika
keluhan muncul pasien hanya memberikan obat Paramex. Pasien juga
mengeluhkan jika sering mengantuk. Pasien tidak mengeluhkan demam, batuk.
Pada pemeriksaan fisik hidung luar tidak didapatkan deformitas septum.
Pemeriksan rhinoskopi anterior didapatkan konka inferior dextra hipertofi dan
septum deviasi sinistra.
F. DIAGNOSIS BANDING
- Septum Deviasi Sinistra
- Sinusitis Ethmoidalis
- Rhinitis Kronik

G. DIAGNOSIS KERJA
- Septum Deviasi Sinistra dan Sinusitis Ethmoidalis

H. TERAPI:
• Non – Medikamentosa:
 Menjelaskan tentang penyakit pasien
 Menghindari hal-hal yang bisa menimbulkan trauma
 Jika sedang pilek, jangan membuang lendir dari hidung terlalu kencang
 Menghindari cuaca dingin

• Medikamentosa:
 Omeprazole 2 x 1
 NaCl untuk cuci hidung
 Cetirizin 1 x 1
 Cefixime 2 x 100 mg
 Tindakan operatif
1. Submucousa Resection atau
2. FESS
I. PROGNOSIS
 Quo Ad Vitam : Dubia Ad bonam
 Quo Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
 Quo Ad Sanationam : Dubia Ad bonam