Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Azillatin Ruhul Ma’ani adalah Mahasiswa Fakultas

Kedokteran Universitas Mataram, saat ini saya akan melakukan Penelitian
tentang“Hubungan Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Ibu Tentang Perawatan
Genitalia Eksterna Bayi Usia 0-24 Bulan Terhadap Kejadian Dermatitis Popok di
Wilayah Kerja Puskesmas Narmada” Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan
dalam menyelesaikan Tugas Akhir Program studi Dokter pendidikan Fakultas
Kedokteran Universitas Mataram.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu menjadi responden

dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner dengan jujur. Partisipasi ibu dalam

penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa

ada sangsi, apapun di rahasiakan dan hanya untuk penelitian ini.

Terima kasih atas partisipasi Saudara dalam penelitian ini.

Mataram, Juli 2017

Peneliti

Azillatin Ruhul Ma’ani

44
Lampiran 2
PERNYATAAN PERSETUJUAN
(INFORMATED CONCENT)

Kepada Yth :

Ibu Responden Penelitian “hubungan pengetahuan, sikap dan perilaku ibu mengenai
perawatan genitalia eksterna bayi terhadap riwayat dermatitis popok pada bayi di wilayah
kerja puskesmas narmada
Selamat atas terpilihnya ibu sebagai salah satu responden. Kami meminta persetujuan
ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan oleh peneliti
(mahasiswa) fakultas kedokteran universitas mataram yang bertujuan untuk mengetahui
hubungan antara pengetahuan sikap dan perilaku ibu mengenai perawatan kulit anak bayi
terhadap riwayat dermatitis popok pada bayi.

Informasi yang ibu responden sampaikan bersifat sangat rahasia dan tidak akan
disampaikan kepada pihak luar selain peneliti. Informasi yang disampaikan hanya digunakan
untuk keperluan penelitian. Anda mungkin akan dihubungi lagi oleh peneliti jika seandainya
ada pertanyaan didalam penelitian ini yang belum dijawab dengan lengkap.

Peneliti akan memberikan kuisioner yang berisi pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan

dengan perawatan kulit bayi. Pengisian kuisioner ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana
pengetahuan, sikap dan perilaku ibu mengenai perawatan genitalia eksterna bayi dan angka
kejadian dermatitis popok. Peneliti sangat menghargai bantuan anda dalam membantu
penelitian ini dan mengucapkan terimakasih sebelumnya untuk kesediaan anda sebagai
responden dalam penelitian ini.

Partisipasi anda bersifat sukarela dan anda berhak menolak menjawab pertanyaan
yang ada di kuesioner ini. Jika ada hal-hal yang kurang berkenan atau pertanyaan tentang
penelitian ini, anda dapat menghubungi peneliti atas nama Azillatin Ruhul Ma’ani dengan
nomor yang bisa dihubungi 082236432992.

Tanda tangan anda pada informed consent ini menunjukkan bahwa anda memahami
apa yang diharapkan dari anda dan anda bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menunjukkan bahwa saya setuju untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Terimakasih atas partisipasi ibu dalam dalam mendukung
penelitian ini.

Mataram, 2014
Responden

45
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Ibu Tentang Perawatan Genitalia Bayi
Usia 0-24 Bulan Terhadap Kejadian Dermatitis Popok di Wilayah Kerja Puskesmas
Narmada

Nomor Kuesioner Nama Surveyor

Tanggal pengambilan Data:
I.IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Ibu : G P A H

Anak Ke : Usia bulan

2. Usia Ibu: tahun

Tempat tanggal Lahir :

3. Pendidikan terakhir ibu :
Tidak sekolah/ tidak tamat sd
Tamat SD atau sederajat
Tamat SMP atau sederajat
Tamat SMA atau sederajat
Tamat perguruan tinggi
4. Alamat:

5. Pekerjaan :
Bekerja sebutkan jenis pekerjaan Tidak bekerja
Pegawai karyawan wiraswasta pedagang petani
N nelayan lainnya, sebutkan
6. Status sosial ekonomi
Berapa penghasilan keluarga perbulan ?
< Rp 500.000
Rp 500.000 – Rp. 1000.000
Rp 1.000.000 – Rp. 5.000.000
Rp. 5.000.000
7. Suku/ Ras
Sasak Bukan Sasak

46
Riwayat Atopik
No Jenis Anak Ayah Ibu
1. Asma

2. Alergi debu

3. Alergi makanan
(sebutkan)
4. Bersin di pagi hari

5. Riwayat eksim

Produk perawatan anak sehari-hari yang sering digunakan:

Sabun (Sebutkan: )
Sampo (Sebutkan: )
Bedak (Sebutkan: )
Minyak telon (Sebutkan: )
Minyak kayu putih (Sebutkan: )
Popok (Sebutkan: )
Cologne (Sebutkan: )
Body lotion (Sebutkan: )
Pelembab (Sebutkan: )
Lainnya (Sebutkan: )

45
Kuesioner Pengetahuan :
Perempuan
No Pertanyaan Benar Salah

1. Ruam popok adalah penyakit kulit yang

disebabkan oleh iritasi, alergi, ataupun infeksi
jamur
2. Ruam popok adalah peradangan yang berlokasi
di area lokasi paling sering terkena ruam popok
adalah sela paha, perut bagian bawah, bokong,
dan kemaluan.
3. Ruam popok dapat diperparah dengan
peningkatan kelembaban kulit akibat dari
pajanan kencing dan tinja yang terlalu lama
4. Bayi yang mengkonsumsi lebih banyak susu sapi
dibandingkan ASI akan lebih rentan terkena
ruam popok
5. Penggunaan popok sekali pakai lebih mudah
terkena ruam popok dibandingkan popok kain
6. Pergantian popok dilakukan 1 sampai 3 jam pada
siang hari
7. Cara membersihkan alat kelamin bayi wanita
sama saja dengan alat kelamin bayi laki-laki
8. Sabun yang digunakan untuk bayi tidak bersifat
perih apabila terkena mata, dan tidak
mengandung parfum.
9. Area genitalia eksterna bayi setelah dibersihkan
dari kencing dan tinja dibiarkan tidak tertutup
dengan popok untuk beberapa saat sampai benar
benar kering
10. Pemberian krim atau pelembab yang
mengandung zink memberikan perlindungan
pada kulit bayi yang tertutup popok
11. Penggunaan bedak sebelum menggunakan popok
sangat dianjurkan
12. Munculnya ruam popok dapat diobati dengan
mengoleskan krim anti jamur
13. Munculnya ruam popok dapat diobati dengan
mengoleskan krim anti radang

46
Kuesioner Sikap
Petunjuk : baca dan jawablah pertanyaanberikut ini dengan memberikan tanda checklist(√)
pada kolom sesuai dengan kondisi yang menurut anda benar

No. Pernyataan Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju

Ibu boleh membiarkan bayi terpapar
1.
oleh kencing dan tinja terlalu lama
Susu sapi dapat meningkatkan resiko
2.
terkena ruam popok
Ibu lebih memilih menggunakan
3. popok sekali pakai dibandingkan
popok kain
Ibu mengganti popok 1 sampai 3 jam
4.
pada siang hari
Ibu membersihkan kelamin bayi
5. dihusap dari arah depan ke belakang,
dan arah nya bolak balik
Ibu memilih sabun yang tidak bersifat
6. perih apabila terkena mata, tidak
mengandung parfum.
Membiarkan kulit bayi setidaknya
7.
sekali terkena udara bebas
Menggunakan tisu basah cukup untuk
8. membersihkan area kelamin yang
terkena dengan kencing dan tinja
Menggunakan tisu kering untuk
9. membersihkan area kelamin yang
terkena dengan kencing dan tinja
Menggunakan krim pelembab
10.
sebelum pemakaian popok
Ibu memberikan bedak setiap selesai
11.
membersihkan pantat bayi
Ibu memberikan obat antijamur untuk
12.
mengobati ruam popok
Ibu membawa ke dokter bila timbul
13.
ruam popok

45
Kuesioner Perilaku
Petunjuk : baca dan jawablah pertanyaanberikut ini dengan memberikan tanda
checklist(√) pada kolom sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.

Keterangan : 3: Selalu 2: Sering 1: Kadang -kadang 0: Tidak pernah

Observasi
No Pernyataan 0 1 2 3
1. Ibu biasanya langsung mengganti popok setiap kali bayi
buang air kecil dan buang air besar
2. Ibu lebih sering memberikan ASI daripada susu formula

3. Ibu menggunakan popok sekali pakai

4. Ibu biasanya mengganti popok 1 sampai 3 jam pada siang

hari

5. Ibu biasanya membersihkan kelamin bayi dengan

mengusap dari arah depan ke belakang, dan arahnya
bolak balik
6. Ibu menggunakan sabun yang tidak bersifat perih apabila
terkena mata dan tidak mengandung parfum.

7. Ibu membersihkan pantat bayi dengan air

menggunakanwaslapdanmengeringkannyadengan
kain yang lembut setiapbayi selesai kencing
8. Mengoleskan pelembab sebelum menggunkan popok
bayi
9. Ibumenaburkan bedak di area popok bayi

10. Ibu membiarkan daerah alat kelamin bayi terkena

udara bebas untuk beberapa saat lamanya (biasanya
setelah mandi)
11. Apabila terjadi ruam popok ibu membawa ke dokter

12. Apabila terjadi ruam popok ibu mengobati sendiri

anak ibu sampai sembuh

46
Dermatitis popok
Apakah bayi ibu pernah mengalami ini ?
a. Pernah, tetapi sudah sembuh
b. Sedang ruam
c. Tidak pernah sama sekali
Gambar 1

(Merrill, 2015)

Gambar 2

(Safa, Treut and Darrieux, 2016)

Laki- laki
Kuisioner Pengetahuan
No Pertanyaan Benar Salah

1. Ruam popok adalah penyakit kulit yang

disebabkan oleh iritasi, alergi, ataupun infeksi
jamur
2. Ruam popok adalah peradangan yang berlokasi
di area lokasi paling sering terkena ruam popok
adalah sela paha, perut bagian bawah, bokong,
dan kemaluan.
3. Ruam popok dapat diperparah dengan
peningkatan kelembaban kulit akibat dari
pajanan kencing dan tinja yang terlalu lama
4. Bayi yang mengkonsumsi lebih banyak susu sapi
dibandingkan ASI akan lebih rentan terkena
ruam popok
5. Penggunaan popok sekali pakai lebih mudah
terkena ruam popok dibandingkan popok kain
6. Pergantian popok dilakukan 1 sampai 3 jam pada
siang hari
7. Cara membersihkan alat kelamin bayi wanita
sama saja dengan alat kelamin bayi laki-laki
8. Sabun yang digunakan untuk bayi tidak bersifat
perih apabila terkena mata, dan tidak
mengandung parfum.
9. Area genitalia eksterna bayi setelah dibersihkan
dari kencing dan tinja dibiarkan tidak tertutup
dengan popok untuk beberapa saat sampai benar
benar kering
10. Pemberian krim atau pelembab yang
mengandung zink memberikan perlindungan
pada kulit bayi yang tertutup popok
11. Penggunaan bedak sebelum menggunakan popok
sangat dianjurkan
12. Munculnya ruam popok dapat diobati dengan
mengoleskan krim anti jamur
13. Munculnya ruam popok dapat diobati dengan
mengoleskan krim anti radang

46
Kuesioner Sikap
Petunjuk : baca dan jawablah pertanyaanberikut ini dengan memberikan tanda checklist(√)
pada kolom sesuai dengan kondisi yang menurut anda benar

No. Pernyataan Setuju Ragu-ragu Tidak Setuju

Ibu boleh membiarkan bayi terpapar
1.
oleh kencing dan tinja terlalu lama
Susu sapi dapat meningkatkan resiko
2.
terkena ruam popok
Ibu lebih memilih menggunakan
3. popok sekali pakai dibandingkan
popok kain
Ibu mengganti popok 1 sampai 3 jam
4.
pada siang hari
Membersihkan kelamin bayi dengan
5. tidak menarik kulup atau penis bayi
dengan tujuan untuk membersihkan
Ibu memilih sabun yang tidak bersifat
6. perih apabila terkena mata, tidak
mengandung parfum.
Membiarkan kulit bayi setidaknya
7.
sekali terkena udara bebas
Menggunakan tisu basah cukup untuk
8. membersihkan area kelamin yang
terkena dengan kencing dan tinja
Menggunakan tisu kering untuk
9. membersihkan area kelamin yang
terkena dengan kencing dan tinja
Menggunakan krim pelembab
10.
sebelum pemakaian popok
Ibu memberikan bedak setiap selesai
11.
membersihkan pantat bayi
Ibu memberikan obat antijamur untuk
12.
mengobati ruam popok
Ibu membawa ke dokter bila timbul
13.
ruam popok
Kuesioner Perilaku
Petunjuk : baca dan jawablah pertanyaanberikut ini dengan memberikan tanda
checklist(√) pada kolom sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.

Keterangan : 3: Selalu 2: Sering 1: Kadang -kadang 0: Tidak pernah

Observasi
No Pernyataan 0 1 2 3
1. Ibu biasanya langsung mengganti popok setiap kali bayi
buang air kecil dan buang air besar
2. Ibu lebih sering memberikan ASI daripada susu formula

3. Ibu menggunakan popok sekali pakai

4. Ibu biasanya mengganti popok 1 sampai 3 jam pada siang

hari

5. Ibu biasanya membersihkan kelamin bayi dengan tidak

menarik kulup atau penis bayi dengan tujuan untuk
membersihkan
6. Ibu menggunakan sabun yang tidak bersifat perih apabila
terkena mata dan tidak mengandung parfum.

7. Ibu membersihkan pantat bayi dengan air

menggunakanwaslapdanmengeringkannyadengan
kain yang lembut setiapbayi selesai kencing
8. Mengoleskan pelembab sebelum menggunkan popok
bayi
9. Ibumenaburkan bedak di area popok bayi

10. Ibu membiarkan daerah alat kelamin bayi terkena

udara bebas untuk beberapa saat lamanya (biasanya
setelah mandi)
11. Apabila terjadi ruam popok ibu membawa ke dokter

12. Apabila terjadi ruam popok ibu mengobati sendiri

anak ibu sampai sembuh

46
Dermatitis popok
Apakah bayi ibu pernah mengalami ini ?
a. Pernah, tetapi sudah sembuh
b. Sedang ruam
c. Tidak pernah sama sekali
Gambar 1

(Merrill, 2015)
Gambar 2

(Bikowski, 2011)