0.

24
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Melaksanakan pendidikan kesehatan 0.17
Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0.16
kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan
0.24
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan 0.2
kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana 0.2
tindakan pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang 0.12
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis 0.43
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
dengan kebutuhan
0.1
melakukan isolasi pasien imunosupresi
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi 0.15
gawat darurat/bencana
Menggunakan komunikasi teuropetik dalam 0.05
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi 0.1
persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi 0.1
sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan 0.15
hambatan komunikasi
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang 0.11
ajal (dying care)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.21
aman
0.18
Manajemen nyeri pada setiap kondisi
0.5
Melakukan intervensi krisis
0.18
Melakukan perawatan CVC & port a cath
Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum 0.08
tulang (Pre, Intra, Post)
Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio 0.16
aktif (radio therapi)
0.18
Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
Pre-operasi 0.24

Post-operasi 0.23

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.1

sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, 0.7
berduka dan kematian
0.24
Memberikan perawatan pada pasien terminal
Pengkajian keperawatan 0.11

Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.12

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi 0.5

kesehatan
0.25
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah 0.25
tertentu
0.025
Melakukan supervisi lapangan
 LOG BOOK PERAWAT PENYEL
BULAN :

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. /TMT :
JABATAN :

A
1
a b
TGL No REGISTER
1) 2) 1) 2) 3) 4) 5) 6)
a) a) b) a) a) b) c) a) a) b) a) b) c) d) a)

Mengide Melaksa Membentuk Melakuk Memasa Mengatur Mengatur Memfasili melakuk Memberik Mengguna Melakuka Melaku Melakukan Melakuk
ntifikasi nakan dan an isolasi ng alat posisi posisi tasi an isolasi an kan n Terapi kan komunikasi an
kebutuh pendidik mempertaha pasien bantu pasien netral lingkunga pasien pertolong komunikas Aktifitas Terapi dengan pendam
an an nkan sesuai khusus sesuai kepala, n dengan imunosu an i Kelompo Aktifita klien pingan
pendidik kesehata keberadaan kondisin lain dengan leher, suhu presi kesehatan teuropetik k (TAK) s dengan pada
an n kelompok ya sesuai rencana tulang yang dalam dalam Stimulasi Kelomp hambatan pasien
kesehata masyarakat dengan tindakan punggung, sesuai situasi pemberian persepsi ok komunikasi menjela
n pemerhati kondisi pembedah untuk dengan gawat asuhan (TAK) ng ajal
masalah an meminimal kebutuha darurat/b keperawat Stimula (dying
kesehatan isasi n encana an si care)
gangguan sensori
neurologis k
WAT PENYELIA
N:

C
3 2
c
B
7) 8) 9) 1
a b a b c
a) a) 1) 2) 3)
a) b)
1) 2) 3) 4) 5) 6)
Memfasi Manaje Melaku Melaku Melakuk Melakuk Menyia Melakukan Melakukan Member memberi Member Mlkukan Mlkukan Menyusu Melaksa Melaksan Melaksan Melaku
litasi men kan kan an an pkan tindakan tindakan ikan kan ikan dokume dokument n rencana nakan akan akan kan
suasana nyeri interven perawat perawat perawat pasien keperawatan keperawatan perawat dukunga perawat ntasi asiPelaksa kegiatan kegiatan tugas penanggu supervis
lingkung pada si krisis an CVC an an untuk pada pasien pada pasien an pada n dalam an pada Pengkaji naan individu bantuan/ lapangan langan i
an yang setiap & port a pasien pasien tindaka dengan dengan pasien proses pasien an tindakan perawat partisipa di bidang penyakit/ lapanga
kesehata wabah n
tenang kondisi cath transpla dengan n intervensi intervensi menjela kehilang terminal keperaw keperawat si n tertentu
dan ntasi resiko Brachiot pembedahan pembedahan ng ajal an, atan an kesehata
aman sumsum radio erapi dengan resiko dengan resiko sampai berduka n
tulang aktif tinggi (Bedah tinggi (Bedah meningg dan
(Pre, (radio jantung, jantung, bedah al kematian
Intra, therapi) bedah syarat, syarat, dll) pada
Post) dll) pada tahap: Post op
tahap: Pre op
 CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT PENYELIA
BULAN :

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL. /TMT :

JABATAN :

A
1
a b
TGL No REGISTER
1) 2) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
a)
a) a) b) a) a) b) c) a) a) b) a) b) c) d) a) a)
1) 2) 3) 4) 5)
N PERAWAT PENYELIA
:

A C
3 2
c
B
8) 9) 1
a b a b c
a) 1) 2) 3)
a) b)
6)
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT PENYELIA

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. /TMT :
JABATAN :
MASA PENILAIAN BULAN

TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
A. Asuhan Keperawatan

1 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 0.24
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0.17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati 0.16
masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0.24
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi 0.2
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan 0.2
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung,untuk meminimalisasi gangguan
c) neurologis 0.12
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 0.43
4) Tindakan perawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0.1
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana 0.15
 5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi 0.1
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik 0.1
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi 0.15
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.11
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.18
(2) Melakukan intervensi krisis 0.5
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0.18
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsung tulang (Pre, Intra, Post) 0.08
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) 0.16
(8) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi 0.18
TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf,dll) pada tahap
a) Pre-operasi 0.24
b) Post-operasi 0.24
C Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.7
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a) Diagnosis keperawatan 0.12
b) Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.12
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.025
c Melakukan supervisi lapangan 0.025

Mengetahui,
Atasan Langsung

NIP :
N KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT PENYELIA

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

Provinsi Jawa Tengah

TANGGAL
Jumlah Nilai AK
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
Jumlah Nilai AK
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Surakarta,..........................................
Yang bersangkutan

NIP
 DAFTAR USUL
JABATAN FUNG

INSTANSI : ………………………………………………

NO KETE
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7 Jabatan Perawat/TMT
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan baru
10 Unit Kerja

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIA

1 2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
Diploma III (D.III) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawat
Tamat Pendidikan
1 Lamanya lebihdan
dariPelatihan
960 jam (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelo
masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan ko
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tind
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggu
neurologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai d
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus ced
a) melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi g
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunika
a) Menggunakan komunikasi teuropetik dalam pembe
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulas
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulas
 d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hamba
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang a
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait ka
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan i

resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syarat, dll) pada tah

a) Pre-operasi
b) Post-operasi
C Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sam
2) memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berdu
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawata
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah ilmiah hasil penelitian, pengka
pelayanan
a Dalam keperawatan
bentuk buku yang
yang di
di publikasikan
terbitkan dan: di edarkan secara
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang di lakukan LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
pelayanan
a Dalam keperawatan
bentuk buku yang tidak di publikasikan :
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan il
bidang
a Dalampelayanan
bentukkeperawatan
buku yang di yang dipublikasikan:
terbitkan dan di edarkan secara
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang di lakukan LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan il
bidang
a Dalampelayanan
bentukkeperawatan
buku yang tidak dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawat
media massa prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulas
6 Menyampaikan
keperawatan
B Penelitian pada
di bidang pertemuan
pelayanan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bi
dipublikasikan
a Buku yang dalam bentuk:
diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwen
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bi
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawata
 D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan tekni

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawa
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawat
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan kepe
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperaw
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebag
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasn
1 Diploma III (D.III)
2 Sarjana (S1)
3 Magister (S2)
4 Doktor (S3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lah
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian te
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUN

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/ di bawah

1 2
 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUN

*) Coret yang tidak perlu

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsio
2 Perawat
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV Catatan Pejabata Pengusul :

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya

V Catatan Anggota Tim Penilai :

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
VI Catatan Ketua Tim Penilai :
1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
Nomor :
………………………………… MASA PENILAIAN :
Bulan ………… s/d Bulan ………… Ta

KETERANGAN PERORANGAN

u Pegawai

g diperhitungkan angka kreditnya

ngan lama
ngan baru

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT ME
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
2 3 4 5

sekolah dan memperoleh ijasah/gelar

a III (D.III) Keperawatan
dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
idikan
a lebihdandariPelatihan
960 jam (STTPP) atau sertifikat
a antara 641 - 960 jam
a antara 481 - 640 jam
a antara 161 - 480 jam
a antara 81 - 160 jam
a antara 30 - 80 jam
a kurang dari 30 jam
dan pelatihan prajabatan
kan dan pelatihan prajabatan tingkat II
ERAWATAN

entasi keperawatan
lakukan upaya promotif, pada:

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

Kelompok
Melaksanakan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
masalah kesehatan
lakukan upaya preventif, pada :

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
melakukan isolasi pasien imunosupresi
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Menggunakan komunikasi teuropetik dalam pemberian asuhan keperawatan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
Manajemen nyeri pada setiap kondisi
Melakukan intervensi krisis
Melakukan perawatan CVC & port a cath
Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan

resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syarat, dll) pada tahap:

Pre-operasi
Post-operasi
lakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
Memberikan perawatan pada pasien terminal
kan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
ngkajian keperawatan
aksanaan tindakan keperawatan
n keperawatan
kan perencanaan pelayanan keperawatan
nyusun rencana kegiatan individu perawat
pada masyarakat
anakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
anakan tugas lapangan di bidang kesehatan
laksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
laksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
lakukan supervisi lapangan
AN PROFESI
karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
uat karya tulis/karya ilmiah ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
an keperawatan
am bentuk buku yang
yang di
di publikasikan
terbitkan dan: di edarkan secara nasional
am bentuk majalah ilmiah yang di lakukan LIPI
uat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
an keperawatan
am bentuk buku yang tidak di publikasikan :
am bentuk makalah
uat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
pelayanan
am bentukkeperawatan
buku yang di yang dipublikasikan:
terbitkan dan di edarkan secara nasional
am bentuk majalah ilmiah yang di lakukan LIPI
uat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
pelayanan
am bentukkeperawatan
buku yang tidak dipublikasikan:
am bentuk makalah
uat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
massa
mpaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
watan pada
i bidang pertemuan
pelayanan ilmiah
keperawatan
ketua peneliti
anggota peneliti
han/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
emahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
ku yang dalam
kasikan bentuk:
diterbitkan atau diedarkan secara nasional
am majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
emahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
publikasikan dalam bentuk:

uat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
 buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

uat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

uat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
uat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
gan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
mbangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
GAS PERAWAT
elatih di bidang pelayanan keperawatan
ar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
an dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
uti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

mbahas/moderator/narasumber

uti delegasi ilmiah sebagai:

n dalam Organisasi Profesi Perawat

i anggota Organisasi Profesi, sebagai:
ngurus aktif
ggota aktif
n dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
i anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
ua/Wakil Ketua

enghargaan/tanda jasa
roleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
(tiga puluh) tahun
(dua puluh) tahun
(sepuluh) tahun
elar kesarjanaan lainnya
roleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
loma III (D.III)

gister (S2)

n komite keperawatan

Wakil Ketua

gan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

mbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
n tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
i anggota tim kelompok kerja keperawatan
ankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

ng jabatan di atas/ di bawah

2 3 4 5
 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

DUKUNG DUPAK :
ataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknisi Jabatan Fungsional
ataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
ataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
ataan melakukan kegiatan penunjang

………………., ………………

NIP

a Pengusul :

Surakarta,
a.n Direktur RSUD Dr. M
nya Provinsi Jawa Ten
Wakil Direktur Pela

dr. Purwoko, Sp.An

Pembina Utama M
NIP : 19631018 19900

a Tim Penilai :

nya

………………., ………………

( Nama Penilai
NIP

………………., ………………
 ( Nama Penilai
NIP

im Penilai :

nya

Ketua Tim Penil

(Nama)
NIP
 ANGKA KREDIT
RAWAT PENYELIA

Bulan ………… s/d Bulan ………… Tahun …………

RORANGAN

DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
6 7 8
 ………………., ……………………………

NIP

Surakarta,
a.n Direktur RSUD Dr. Moewardi
Provinsi Jawa Tengah
Wakil Direktur Pelayanan

dr. Purwoko, Sp.An.KAKV

Pembina Utama Madya
NIP : 19631018 199003 1 004

………………., ……………………………

( Nama Penilai I )
NIP

………………., ……………………………
 ( Nama Penilai II )
NIP

Ketua Tim Penilai,

(Nama)
NIP
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
JENJANG JABATAN PERAWAT TERAMPIL
TAHUN: SEMESTER:

NAMA :
NIP :
JABATAN :
PANGKAT / GOL.RUANG :

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI K

JAN FEB
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
Diploma III (D.III) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
JUMLAH PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati
b Melakukan upayamasalah kesehatan
preventif, pada :
1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi
gangguan kebutuhan
3) Pemenuhan neurologis pengaturan suhu tubuh:
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Menggunakan komunikasi teuropetik dalam pemberian asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
 6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
(4) Post)

(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syarat, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
e Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a Pengkajian keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
1 Diploma III (D.III)
2 Sarjana (S1)
3 Magister (S2)
4 Doktor (S3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH PENUNJANG
JUMLAH TOTAL

Mengetahui,
Kepala unit Kerja

NIP.
 KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAN PERAWAT TERAMPIL
SEMESTER:

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JMH NILAI AK JMH

MAR APR MEI JUN AK

60

15
9
6
3
2
1
0.5

1.5

0.24

0.17
0.16

0.24

0.2
0.2
0.12

0.43

0.1
0.15
0.05
0.1
0.1
0.15
0.11

0.21

0.18
0.5
0.18
0.08

0.16

0.18

0.24
0.23

0.1
0.7
0.24

0.11
0.12

0.24

0.5

0.25
0.25
0.025

0.5

3
2
1

1.5
1
 1
0.75

1
0.75

3
2
1

4
5
10
15

1
0.75
0.15

0.15

0.25
0.5
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4
1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan
2 Melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
3 Pertindakan
4 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan
5 Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Pertindakan
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
6 pembedahan Pertindakan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
7 meminimalisasi gangguan neurologis Pertindakan
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
8 kebutuhan Pertindakan
9 Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
10 darurat/bencana Pertindakan
Menggunakan komunikasi teuropetik dalam pemberian asuhan
11 keperawatan Pertindakan

12 Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Pertindakan

13 Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Pertindakan

Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
14 komunikasi Pertindakan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
15 care) Pertindakan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
16 Pertindakan
17 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan
18 Melakukan intervensi krisis Pertindakan
19 Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan
Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre,
20 Intra, Post) Pertindakan
Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio
21 therapi) Pertindakan
 22 Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Pertindakan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung,
23 bedah syarat, dll) pada tahap: Pre op Pertindakan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung,
24 bedah syarat, dll) pada tahap: Post op Pertindakan
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
25 meninggal Pertindakan
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
26 kematian Pertindakan
27 Memberikan perawatan pada pasien terminal Per Pasien
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
28 pengkajian keperawatan Per Pasien
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
pelaksanaan tindakan keperawatan
29 Per Pasien
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara Per Dokumen
30 menyusun rencana kegiatan individu perawat per hari
31 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per Kali
32 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per Kali
33 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per Kali
34 Melakukan supervisi lapangan Per Kali

JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,

Atasan

NIP.
AT PERNYATAAN
TAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
5 6 7 8
0.24 Rekam Medik
0.17 Rekam Medik
0.16
Rekam Medik
0.24
Rekam Medik
0.2
Rekam Medik
0.2
Rekam Medik
0.12
Rekam Medik
0.43
Rekam Medik
0.1 Rekam Medik
0.15

0.05
Rekam Medik
0.1
Rekam Medik
0.1
Rekam Medik
0.15
Rekam Medik
0.11
Rekam Medik
0.21
Rekam Medik
0.18
Rekam Medik
0.5
Rekam Medik
0.18
Rekam Medik
0.08
Rekam Medik
0.16
Rekam Medik
 0.18
Rekam Medik
0.24
Rekam Medik
0.23
Rekam Medik
0.1
Rekam Medik
0.7
Rekam Medik
0.24 Rekam Medik
0.11
Rekam Medik
0.12
Rekam Medik
0.24
log book
0.5
0.25 log book
0.25 log book
0.025 log book

...................................................

Atasan Langsung

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit
Kegiatan

1 2 3 4 5

6
7

10

Surakarta, .............................

Atasan Langsung

NIP.
Jumlah Keterangan/
Angka Bukti Fisik
Kredit

6 7
 ...................................................

Atasan Langsung
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah mengikut pendidikan formal/pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut *)

Satuan Jumlah Angka

No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Kredit
Hasil Kegiatan

1 2 3 4 5

5
6

10

Surakarta,..........................

Atasan Langsung

NIP.
IONAL PERAWAT *)

Jumlah Keterangan/
Angka Bukti Fisik
Kredit

6 7
 ...................................................

asan Langsung
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ……………………………..

Instansi : Masa penilaian :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Pangkat / Golongan ruang / TMT
5 Tempat dan tanggal lahir
6 Jenis kelamin
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
8 Jabatan Fungsional / TMT
9 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1) Pendidikan formal
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
times B. Pelayanan Keperawatan
C. Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN …..………………….…..............…................ / PANG

III ………………. / TMT ……………………………….

Ditetapkan di : ...................................
pada tanggal : ...................................

Kepala Dinas Kesehatan Provin

ASLI disampaikan dengan hormat kepada: Jawa Tengah
Kepala BKN/ Kantor Regional I BKN di Yogyakarta

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Perawat yang bersangkutan ..................................................................
2. Sekretaris Tim Penilai Angka Kredit NIP.
3. RSUD Dr.Moewardi
Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan; dan
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Prov.
5. Jateng;
Pejabat dan
lain yang dianggap perlu.
 ENETAPAN ANGKA KREDIT
OMOR : ……………………………..

JUMLAH

N DALAM JABATAN …..………………….…..............…................ / PANGKAT………...

..................................................
.................................................

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

...................................................................................
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI
Jalan Kolonel Sutarto No.132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
Faksimile (0271)637412, Email : rsmoewardi@jatengprov.go.id

NAMA :
NIP :
PANGKAT, GOL/RUANG/TMT :
JABATAN /TMT :

NILAI
Pendidikan
dan
pelatihan Pendidikan
NO. PERIODE Pendidikan fungsional/t dan Pelayanan Pengembangan
Formal eknis Pelatihan Keperawatan Profesi
Jabatan Prajabatan
Fungsional
Perawat
1 Nilai Awal

JUMLAH

CATATAN : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Surakarta,
RSUD DR. MOEWARDI
Tim Teknis Daftar Usulan Penilaian An
Jabatan Fungsional Perawat dan
Ketua,
RDI

Penunjang
Tugas Jumlah
Perawat

.....................................................
.....................................................

DR. MOEWARDI
Usulan Penilaian Angka Kredit
sional Perawat dan Bidan
Ketua,
 LEMBAR PENGESAHAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

JENIS : 1. KENAIKAN PANGKAT JABFUNG :

2. PENGANGKATAN PERTAMA
3. PENGANGKATAN KEMBALI
4. KENAIKAN JABATAN
5. SEMESTERAN

PERIODE :
DISETUJUI & DISYAHKAN O
PEJABAT FUNGSIONAL YANG MENILAI NAMA TIM
PENILAI

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

NIP

Nomor seri Karpeg

Pendidikan

Golongan/TMT

Masa Kerja Lama

(Sesuai SK Terakhir)

Jabatan Fungsional/TMT

Unit Kerja
JUMLAH PAK LAMA (diisi oleh JUMLAH ANGKA KRE

Tim Sekretariat PAK) DIREKOMENDASIKAN OLEH

1. Pendidikan Formal 1. Pendidikan Formal

2.Pendidikan dan pelatihan
fungsional/teknis Jabatan Fungsional 2.Pendidikan dan pelatihan fungsional/t
Perawat Jabatan Fungsional Perawat

3.Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 3.Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

4.Pelayanan Keperawatan 4.Pelayanan Keperawatan

5.Pengembangan Profesi 5.Pengembangan Profesi

6.Penunjang 6. Penunjang

JUMLAH PAK LAMA JML PAK YG DIREKOMENDASIKAN

Catatan
Rekomendasi Tim Penilai Provinsi dan apabila ada pengurangan nilai dari yang diusulkan mohon diberi penjelasan
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
JUI & DISYAHKAN OLEH TIM PAK
TANDA TANGAN

UMLAH ANGKA KREDIT YG

MENDASIKAN OLEH TIM PENILAI

pelatihan fungsional/teknis
l Perawat

Pelatihan Prajabatan
KOMENDASIKAN

..........., .....................

diberi penjelasan
...................
...................
...................
 HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSI0NAL PERAWAT BIDAN
PERI0DE:

NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL.RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

Usulan Penilaian Hasil Penilaian

NO Unsur Sub Unsur Angka Kredit Angka Kredit

A I.Utama a. Pendidikan

1.Formal

2.Diklat

b. Pelayanan Keperawatan

c.Pembangan Profesi

Jumlah

B II.Penunjang Penunjang

Jumlah

C Jumlah Unsur Utama Dan Unsur Penunjang

Tim Peniali I Tim Penilai II

AL PERAWAT BIDAN

Keterangan

Semarang,
Ketua Tim Penilai

....................................................
 REKAPITULASI PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSI0NAL PERAWAT BIDAN
PERI0DE:

NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL.RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

Kelengkapan
Usulan Hasil
NO Unsur Kegiatan Yang Dinilai Nilai Bukti Hasil Volume Penilaian
kegiatan

I A. PENDIDIKAN

a Formal

b Diklat

II PELAYANAN KEPERAWATAN

III PENGEMBANGAN PROFESI

Jumlah (I+II+III+IV+V)

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Jumlah (VI)

V Kegiatan 1 Tingkat diatas /dibawah Jenjang Jabatan

Jumlah (I+II+III+IV+V+VI+VII)

Tim Peniali I Tim Penilai II Semarang,

Ketua Tim P

............................
 BIDAN

Keterangan

Semarang,
Ketua Tim Penilai

..............................................
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4
1 PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dan memperoleh1 Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pelatihan 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
(STTPP) atau sertifikat 4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabat Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat I
II PELAYANAN KEPERAWAT A. Asuhan keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasa
a Individu
b keluarga
c kelompok
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hid
b) Membuat media untuk pe
c) Mengidentifikasi kebutuh
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan
b) Membentuk dan memper
b Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, padapem
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi p
b) Melakukan restrain/fiksas
c) Melakukan isolasi pasien
d) Memfasilitasi penggunaan
e) pengamanan atau pelindu
Memantau perkembangan
dengan kondisinya (melak
2) Kelompok
 a) Memfasilitasi penggunaan
c Melakukan intervensi keperawatan
care) dalam rangka
1) Pemenuhan pemenuhan
kebutuhan keb
oksigen
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hid
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran an
b) Memberikan nutrisi enter
c) Memberikan nutrisi paren
d) Managemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Elimin
a) Melakukan fasilitasi pasie
b) Memantau (menghitung)
c) Melakukan bladder trainin
d) Melakukan bladder re-tra
4) Pemenuhan kebutuhan mobilis
a) Melakukan mobilisasi pos
b) Memasang alat bantu khu
c) Mengatur posisi pasien se
d) Mengatur posisi netral ke

e) Mempertahankan posisi a
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istiraha
a) Memfasilitasi lingkungkun
b) Memfasilitasi kebiasaan ti
6) Pemenuhan kebutuhan Kebers

a) Memfasilitasi penggunaan
b) Melakukan pemeliharaan
c) Memandikan pasien
d) membersihkan mulut pas
7) Pemenuhan kebutuhan pengat
a) Melakukan kegiatan komp
b) Mempertahankan suhu tu
c) Memfasilitasi lingkungan
8) Tindakan perawatan yang berk
a) Melakukan isolasi pasien
b) Memberikan pertolongan
c) Melakukan massage pada
9) Tindakan keperawatan yang be
a) Melakukan komunikasi te
 b) Memfasilitasi keluarga un
c) Melakukan Terapi Aktifita
d) Melakukan Terapi Aktifita
e) Melakukan komunikasi de
10) Tindakan keperawatan yang be
a) Melakukan pendampinga

b) Memfasilitasi kebutuhan s
11) Tindakan keperawatan yang be
a) Memfasilitasi suasana ling

12) Melakukan implementasi kepe

a) Melakukan tindakan kepe
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(6)

(7)
(8)

13) Melakukan tindakan keperawa

14) Melakukan tindakan keperawa
dengan intervensi pembedaha
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15) Melakukan tindakan keperawa
dengan intervensi pembedaha
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada
a) Melakukan Range Of Motion (R
b) Melatih mobilisasi pada pasien
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada p

B Pengelolaan keperawatan
C. Pengabdian pada masyarakat
A. Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang pelayanan
III PENGEMBANGAN PROFE keperawatan
B. Penelitian di bidang pelayanan ke
2) Memberikan dukungan dalam
3) Memberikan perawatan pada p
3 Melakukan dokumentasi proses keperaw
a) Pengkajian keperawatan
b) Diagnosis keperawatan
c) Terampilan tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawa
- Menyusun rencana kegiatan individu per
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisip
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a Melaksanakan tugas lapangan di bid
b Melaksanakan penanggulangan pen
c Melakukan supervisi lapangan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil p
pengkajian, survey, survey, dan evaluasi,
keperawatan yang di publikasikan :
a Dalam bentuk buku yang di terbitka
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang d
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasi
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
keperawatan yang tidak di publikasikan ;
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berup
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
a Dalam bentuk buku yang di terbitka
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang d
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berup
ilmiah dengan
a Dalam gagasan
bentuk bukusendiri di bidang
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidan
6 keperawatan
Menyampaikan yang disebarluaskan
prasaran melalu
berupa tinjauan
1 ulasan
Sebagaiilmiah
ketuadi bidang pelayanan kepera
peneliti
 2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahaan/penyaduran buku 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan ba
dan bahan bahan lainnya di bidang pelayanan
a Buku keperawatan
yang diterbitkan atauyang di p
diedarka
bidang pelayanan keperawatan

b Dalam majalah ilmiah yang diakui o

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan ba
bidang pelayanan keperawatan yang dip
a Buku

b Makalah

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidan

D. Pembuatan buku atau 1 Membuat buku pedoman di bidang pela
pedoman/ketentuan Terampilan/
ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan 2 Membuat Ketentuan Terampilan di bidan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pe

Pengembangan teknologi tepat Mengembangkan teknologi tepat guna di bid
guna di bidang pelayanan
E. keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PER A. Pengajar/pelatih di bidang pelaya Mengajar/melatih di bidang pelayanan keper
B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasion
seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran
pelayanan keperawatan
b Pembahasan/moderator/narasumb
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotan dalam Organisasi ProfeMenjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai JabMenjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsio

a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasaMemperoleh penghargaan /tanda jasa Satyal
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F. Perolahan gelar kesarjanaan lainnyMemperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai d
a Diploma III (D.III)
b Sarjana (SI)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
 G. Keanggotaan komite keperawatan 1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawat
pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan 1 Menjadi anggota tim kelompok kerja kep
yang berkaitan dengan tugas 2 Menjalankan tugas dari kementrian kese
pokok

Salinan sesuai dengan aslinya

KEMENTERIAN PANRB
Kepala Biro Hukum Komunikasi dan Informasi Publik,

HERMAN SURYATMAN
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN INFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

NGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT

4 5 6
III (D.III) Keperawatan Ijasah 60
lebih dari 960 jam sertifikat 15
antara 641 - 960 jam sertifikat 9
antara 481 - 640 jam sertifikat 6
antara 161 - 480 jam sertifikat 3
antara 81 - 160 jam sertifikat 2
antara 30 - 80 jam sertifikat 1
kurang dari 30 jam sertifikat 0.5
n pelatihan prajabatan tingkat II sertifikat 1.5
an pengkajian keperawatan dasar pada :
Laporan 0.18
Laporan 0.12
Laporan 0.28
ntasi keperawatan
akukan upaya promotif, pada :

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15

Membuat media untuk peningkatan perilaku hid Pertindakan 0.5
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehat Pertindakan 0.24
Kelompok
Melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17
Membentuk dan mempertahankan keberadaan Pertindakan 0.16
akukankelompok masyarakat
upaya preventif, padapemerhati masalah

Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.1

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24
Memfasilitasi penggunaan alat alat Pertindakan 0.17
pengamanan atau pelindung
Memantau perkembangan fisik pada
pasien pasien
sesuai Pertindakan 0.15
dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
Kelompok
 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11
akukan intervensi keperawatan (acute & chronic
)Pemenuhan
dalam rangka pemenuhan
kebutuhan kebutuhan
oksigen : dasar
Oksigenasi sederhana Pertindakan 0.75
Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.5
Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12
Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
Melakukan pengukuran antropometri Pertindakan 0.02
Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18
Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan 0.15
Managemen mual muntah Pertindakan 0.13
Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan da Pertindakan 0.08
Melakukan bladder training Pertindakan 0.06
Melakukan bladder re-training Pertindakan 0.06
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan Pertindakan 0.2
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana Pertindakan 0.2
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang p Pertindakan 0.12

Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15

Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.5
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
Memfasilitasi lingkungkungan yang mendukung i Pertindakan 0.5
Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02
Pemenuhan kebutuhan Kebersihan diri :

Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendu Pertindakan 0.04

Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.1
Memandikan pasien Pertindakan 0.1
membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :
Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Pertindakan
warming blanket) 0.17
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesu Pertindakan 0.43
Tindakan perawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0.1
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situa Pertindakan 0.15
Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0.6
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pembe Pertindakan 0.01
 0.03
0.05
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan Pertindakan 0.035
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimu Pertindakan 0.1
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimu Pertindakan 0.1
Melakukan komunikasi dengan klien dgn hamba Pertindakan 0.15
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajalPertindakan
(dying care) 0.05
0.012
0.11
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan Pertindakan 0.1
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Pertindakan 0.05
0.12
0.24
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18
Perawatan Luka Pertindakan 0.24
Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0.5
Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0.18
Melakukan perawatan pasien transplantasi s Pertindakan 0.08

Melakukan perawatan pasien dengan resiko r Pertindakan 0.16

Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachio Pertindakan 0.18

Mendampingi pasien untuk tindakan BMP Pertindakan 0.35
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Pertindakan 0.36

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
Pre-operasi Pertindakan 0.24
Post-operasi Pertindakan 0.23
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
Pre-operasi Pertindakan 0.24
Post-operasi Pertindakan 0.24
akukan upaya rehabilitatif, pada individu :
Melakukan Range Of Motion (ROM) pada pasien deng Pertindakan 0.1
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kond Pertindakan 0.25
akukan perawatan paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.05
 Pertindakan 0.12

Pertindakan 0.1
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, ber Pertindakan 0.1
0.24
0.7
Memberikan perawatan pada pasien terminal Per pasien 0.24
an dokumentasi proses keperawatan pada tahap
gkajian keperawatan Per pasien 0.11
nosis keperawatan Per pasien 0.12
mpilan tindakan keperawatan Per pasien 0.10
0.08
0.12
erencanaan pelayanan keperawatan
n rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 0.05
0.12
0.24
nakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 0.5
nakan tugas lapangan di bidang kesehatan
aksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 0.25
aksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu per kali 0.025
akukan supervisi lapangan per kali 0.025
t karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
an, survey, survey, dan evaluasi, di bidang pelayanan
atan yang di publikasikan :
m bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secar Buku 12.5
m bentuk majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI Naskah 6
t karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
an survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
atan yang tidak di publikasikan ;
m bentuk buku Buku 8

m bentuk makalah Naskah 4

t karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ngan gagasan sendiri di bidang pelayanan
m bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secar Buku 8
m bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4
t karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ngan
m gagasan
bentuk bukusendiri di bidang pelayanan Buku 7

m bentuk makalah Makalah 3.5

t tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah 2
atan
paikanyang disebarluaskan
prasaran melalui media
berupa tinjauan, masaa
gagasan dan atau Naskah 2.5
miah di bidang
etua peneliti pelayanan keperawatan pada Setiap penelitian 12.5
 nggota peneliti Setiap penelitian 6
mahkan/menyadur buku dan bahan bahan lainnya di
uelayanan keperawatan
yang diterbitkan atauyang di publikasikan
diedarkan dalam
secara nasional Buku 7

m majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang ber Majalah 3.5
mahkan/menyadur buku dan bahan bahan lainnya di
elayanan keperawatan yang dipublikaasikan dalam Buku 3

Naskah 1.5

t abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawa Naskah 2

t buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2

t Ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawa Juklak 2

t ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2

kan teknologi tepat guna di bidang pelayanan kepera Produk teknologi 5

latih di bidang pelayanan keperawatan jpl 0.5

ti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
kali 3
bahasan/moderator/narasumber kali 2
kali 1
ti delegasi ilmiah sebagai :
kali 1.5
kali 1
ota Organisasi Profesi, sebagai
kali 1
kali 0.75
ota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai

tahun 1
tahun 0.75
penghargaan /tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
uluh) tahun piagam 3
uluh) tahun piagam 2
piagam 1
ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya ;
ijazah 4
ijazah 5
ijazah 10
ijazah 15
 tahun 1
tahun 0.75
tahun 0.5
di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan p per orang/per jam 0.15

anggota tim kelompok kerja keperawatan per kegiatan 0.25

kan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian ter per kegiatan 0.5

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AZWAR ABUBAKAR
NAAN APARATUR NEGARA
LIK INDONESIA

PELAKSANA KEGIATAN
7
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

Terampil
Mahir
Mahir

Terampil
Terampil
Penyelia

Penyelia
Penyelia

Mahir
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Mahir

Terampil
Mahir
Mahir
Mahir

Terampil
Terampil
Mahir
Mahir

Terampil
Penyelia
Penyelia
Penyelia

Terampil
Terampil

Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Terampil
Terampil

Terampil
Terampil
Penyelia

Penyelia
Penyelia
Mahir

Terampil
 Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia

Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir

Terampil
Mahir
Penyelia

Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia

Penyelia

Penyelia
Mahir

Mahir

Mahir
Mahir

Penyelia
Penyelia

Mahir
Mahir

Terampil
 Mahir

Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia

Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia

Terampil
Mahir
Penyelia
Semua jenjang

Semau jenjang
Semau jenjang
Semau jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang

semua jenjang
semua jenjang