BAB VII.

LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

STANDAR DAN KRITERIA SK SPO Dokumen / Bukti Lain

7.1 Proses pendaftaran pasien
7.1.1 Prosedur pendaftaran dilaksanakan SPO pendaftaran Bagan alur pendaftran
form survei pelanggan
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan
SPO identifikasi pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
7.1.2 Informasi ttg pendaftaran SPO penyampaian informasi, ketersediaan Media informasi di tempat
informasi lain pendaftaran
Hasil evaluasi thhd penyampaian
informasi di tempat pendaftaran
Ketersediaan informasi ttg fasilitas
rujukan, MoU dengan tempat
rujukan

7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga dan SK penyampaian hak dan kewajiban SPO penyampaian hak dan kewajiban Bukti-bukti pelaksanaan
petugas pasien kepada pasien dan petugas pasien kepada pasien dan petugas penyampaian informasi

SPO pendaftran Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian thd
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti

SPO koordinasi dan komunikasi antara Persyaratan kompetensi petugas

pendaftran dengan unit-unit penunjang pendaftran
terkait

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
 7.1.4 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan SPO alur pelayanan pasien Brosur, papan pengumuman ttg jenis
kepada pasien dan jadwal pelayanan

MoU dengan sarana kesehatan untuk

rujukan klinis, rujukan diagnostik,
dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan

7.1.5 Kendala fisik, bahasa, budaya dan SK Kepala puskesmas ttg kewajiban SPO untuk mengidentifikasi hambatan Hasil-hasil identifikasi hambatan
penghalang lain dalam memberikan mengidentifikasi hambatan budaya, (misal SPO untuk memberikan angket dalam pelayanan yang dikeluhkan
pelayanan bahasa, kebiasaan dan hambatan lain untuk mengidentifikasi hambatan, SPO oleh pasien dan petugas
dalam pelayanan rapat untuk mengidentifikasi hambatan

Bukti adanya upaya tindak lanjut

untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan

7.2 Pengkajian
7.2.1 Proses kajian awal dilakukan secara SOP pengkajian awal klinis Persyaratan kompetensi, pola
paripurna, mencakup berbagai kebutuhan ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
dan harapan pasien/keluarga yang memberikan pelayanan klinis

SOP pelayanan medis Standar profesi pelayanan medis

SOP asuhan keperawatan Standar asuhan keperawatan

SOP pengkajian mencantumkan kewajiban

mencatat semua pemeriksaan, tes
diagnostik dalam rekam medis untuk
mencegah terjadi pengulangan yang tidak
perlu
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam rekam medis dan
mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawan terhadap pelayanan
pasien
7.2.3 Pasien dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera diberikan prioritas
untuk asesmen dan pengobatan
7.4.2 Rencana layanan klinis disusun bersama
pasien dengan memperhatikan kebutuhan untuk melibatkan pasien dalam
biologis, psikolohgis, sosial, spiritual dan menyusun rencana layanan
tata nilai budaya pasien
7.4.3 Rencana layanan terpadu disusun secara
komprehensif oleh tim kesehatan
SK kepala puskesmas tg ketetapan
SK kepala puskesmas ttg hak pasien
untuk memilih tenaga kesehatan
SPO kajian awal yang memuat informasi Peraturan tentang Rekam Medis
apa saja yang harus diperolehh selama (Permenkes 269 tahun 2008)
proses pengkajian (tim pelayanan kliis
perlu menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam medis
pasien
SOP kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
SPO Triase Pedoman triase
SPO rujukan pasien emergensi (yang Kerangka acuan pelatihan petugas
memuat proses stabilisasi, dan unit gawat darurat, bukti
memastikan kesiapan tempat rujukan pelaksanaan
untuk menerima rujukan)
Kebijakan dan SPO penyusunan rencana Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut
layanan medis terhadap hasil evaluasi
SPO penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penangan secara tim
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan
(SPO audit klinis)
SPO melibatkan pasien dalam penyusunan
rencana layanan
SPO layanan terpadu Rekam medis
SPO penyusunan layanan terpadu
 Rencana layanan terpadu disusun secara
komprehensif oleh tim kesehatan
7.4.4 Persetujuan tindakan medik
7.5 Rencana rujukan
7.5.1 Terdapat prosedur rujukan yang jelas
7.5.2
Rencana rujukan dan kewajiban masing-
masing dipahami oleh tenaga kesehatan
dan pasien/keluarga pasien
7.5.3
Fasilitas rujukan penerima diberi resume
tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan oleh
puskesmas
7.5.4 Selama proses rujukan pasien secara
langsung, staf yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien
7.6 Pelaksanaan layanan
7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar
untuk melaksanakan layanan klinis
7.6.2 Pelaksanaan layanan klinis bagi pasien
gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
SPO pemberian informasi ttg efek samping
dan resiko pengobatan
SPO pendidikan/penyuluhan pasien
SPO informed consent Form informed consent
SPO evaluasi informed consent, hasil
evaluasi, tindak lanjut
Dokumen bukti pelaksanaan
informed consent pada rekam medis
SPO rujukan
SPO persiapan pasien rujukan
SPO Rujukan MoU dengan fasilitas kesehatan
rujukan
B
SPO rujukan, sample resume klinis pasien
yang dirujuk
SPO rujukan, yang memuat kewajiban dan Persyaratan kompetensi petugas
proses monitoring pasien untuk kasus- yang melakukan monitoring dan
kasus yang membutuhkan monitoring bukti pelaksanaannya
SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
organisasi profesi
Rekam medis
Kebijakan dan SPO penanganan pasien
gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
darurat/beresiko tinggi yang biasa
ditangani
Kebijakan dan SPO penanganan pasien MoU kerja sama
beresiko tinggi
Panduan, SPO kewaspadaan universal Panduan kewaspadaan universal
 7.6.3 SK Kepala puskesmas ttg penanganan, SPO penanganan, penggunaan dan
penggunaan dan pemberian darah pemberian darah dan produk darah
Penanganan, penggunaan, dan pemberian dan produk darah
darah dan produk darah dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
7.6.4 Daftar indikator klinis yang
Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk pemantauan dan
digunakan untuk menyesuaikan rencana evaluasi layanan klinis
layanan

Data hasil monitoring dan evaluasi

g
Data hasil analisa hasil monitoring
dan evaluasi
Data tindak lanjut
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan memperhatikan SPO identifikasi dan penanganan keluhan Hasil identifikasi keluhan, analisis
dan menghargai kebutuhan dan hak pasien dan tindak lanjut
selama pelaksanaan pelayanan
Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut keluhan

7.6.6 Pelaksanaan layanan dilakukan untuk SK Kepala puskesmas ttg menghindari SPO untuk menghindari penhgulangan
menjamin kelangsungan dan menghindari penhgulangan yang tidak perlu yang tidak perlu
pengulangan yang tindak perlu

SPO layanan klinis yang menjamin

SK kepala puskesmas ttg layanan klinis kesinambungan layanan
yang menjamin kesinambungan
layanan
7.6.7 Pasien dan keluarga pasien memperoleh SK Kepala puskesmas ttg hak menolak SPO hak menolak atau tidak melanjutkan
penjelasan ttg hak dan tanggung jawab atau tidak melanjutkan penhgobatan penhgobatan
mereka berhhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan,
termasuk menolak dirujuk ke faskes yang
lebih memadai

7.7 Pelayanan anastesi lokal, sedasi dan pembedahan

7.7.1 Pelayanan anastesi lokal dan sedasi di SK ttg jenis-jenis sedasi yang dapat SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi
puskesmas dilaksanakan memenuhi dilakukan di puskesmas di puskesmas
standar
 Pelayanan anastesi lokal dan sedasi di
puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar
SK ttg tenaga kesehatan yanhg SPO monitoring status fisiologi pasien
mempunyai kewenanhgan melakukan selama pemberian anastesi lokal dan
sedasi sedasi

SK monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anastesi lokal dan
sedasi

7.7.2 Pelayanan bedah di psukesmas SK ttg jenis-jenis pembedahan minor SPO tindakan pembedahan
direncanakan dan dilaksanakan memenuhi yang dapat dilakukan di puskesmas
standar
SPO informed consent
7.8 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga pasien
7.8.1 Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan SK pendidikan/penyuluhan pada SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
kesehatan pasien
7.9 Makanan dan Terapi Nutrisi
7.9.1 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat
Pilihan berbagai variasi makanan yang inap
sesuai dengan status gizi pasien danh
konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia
secara reguler
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat
inap: memberi pilihan makanan pada
pasien (daftar menu)

SPO pemberian edukasi bila keluarga

menyediakan makanan
7.9.2 Penyiapan makanan, penanganan, SPO penyiapan makanan dan distribusi
penyimpanan dan distribusinya, aman dan makanan yang aman
memenuhi aturan
SPO penyimpanan makanan dan bahan
makanan
SPO distribusi makanan
7.9.3 SPO asuhan gizi
Pasien yang beresiko nutrisi mendapat
terapi gizi
7.10 Pemulangan dan tindak lanjut
7.10.1 Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik SK ttg penetapan penanggung jawab SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut Kriteria pemulangan pasien dan
yang bertujuan untuk kelangsungan dalam pemulangan pasien pasien tindak lanjut
layanan, rujukan maupun pulang dipandu
oleh prosedur yang standar
 Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik
yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan, rujukan maupun pulang dipandu
oleh prosedur yang standar
7.10.2 Pasien/keluarga pasien memperoleh
penjelasan yang memadai ttg tindak lanjut
layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
ke sarana kesehatan
7.10.3 Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar
kebutuhan dan pilihan pasien
SPO alternatif penanganan pasien yang Bukti umpan balik dari sarana
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin kesehatan lain
dilakukan
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut
pasien
SPO rujukan
SPO evaluasi thd prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SPO transportasi rujukan
Kriteria pasien yang perlu/harus
dirujuk
SPO rujukan Form persetujuan rujukan
 BAB VIII. MANAJEMEN PENUNJANGH LAYANAN KLINI

STANDAR DAN KRITERIA SK

Pelayanan Laboratorium
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta memenuhi stan
8.1.1 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh SK ttg jenis-jenis pemeriksaan
petugas yang kompeten dan laboratorium yang tersedia
berpengalamanuntuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil

8.1.2 Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik SK permintaan pemeriksaan,

untuk setiap jenis pemeriksan laboratorium penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan SK ttg waktu penyampaian laporan
tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
8.1.4 Ada prosedur melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis
8.1.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai
yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium
8.1.7 Pengendalian mutu dilakukan,
ditindaklanjuti, dan didokumentasikan
untuk setiap pemeriksaan lab
8.1.8 Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan
hasil pemeriksaan lab
SK ttg waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen (cito)
SK ttg jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
SK ttg menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
SK rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan lab
SK pengendalian mutu laboratorium
SK ttg PME, Hasil PME
SOP ttg penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Pelayanan Obat
8.2 Obat yang dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien
8.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai dengan SK penanggung jawab pelayanan obat
kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
memadai
SK ttg penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat

SK ttg pelayanan obat 24 jam

8.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan SK ttg persyaratan petugas yang

obat dipandu kebijakan dan prosedur yang berhak memberi resep
efektif
SK ttg persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat

SK ttg pelatihan bagi petugas yang

diberi kewenangan menyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan

SK ttg peresepan, pemesanan dan

pengelolaan obat
SK peresepan psikotropika dan
narkotika

SK penggunaan obat yang dibawa

sendiri oleh pasien/keluarga
8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan SK penanganan obat kadaluarsa/rusak
dalam penyimpanan, penyiapan dan
penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat
 8.2.4 Efek samping yang terjadi akibat
pemberian obat-obat yang diresepkan atau
riwayat alergi terhadap obat tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien

8.2.5 Kesalahan obat (medication errors) SK penanggung jawab tindak lanjut

dilaporkan melalui proses dan dalam pelaporan
rangka waktu yang ditetapkan

8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor SK penyediaan obat-obat emergensi di

dan aman bila mana disimpan di luar unit kerja
farmasi

Pelayanan Radiodiagnostik
8.3
Manajemen informasi - rekam medis
8.4 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas keswhatan, pengelolaa saran dan pihhak terkait di luar organisa
8.4.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, SK ttg standarisasi kode klasifikasi
kode prosedur, simbol, dan istilah yang diagnosis dan terminologi yang
dipakai digunakan

8.4.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai SK ttg akses terhadap rekam medis
dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaannya

8.4.3 Adanya sistem yang memandu SK pelayanan rekam medis dan

penyimpanan dan pemroses rekam medis metoda identifikasi
SK ttg sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam
medis

SK penyimpanan rekam medis

 8.4.4 Rekam berisi informasi yang memadai dan SK tentang isi rekam medis
dijaga kerahasiaannya ttg identifikasi
pasien, dokumentasi prosedur kajian,
masalah, kemajuan pasien dan hasil
asuhan

Manajemen Keamanan Lingkungan

8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku
8.5.1 Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik SK pemantauan lingkungan fisik
air ventilasi, gas dan sistim lain yang puskesmas, jadwal pelaksanaan dan
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, bukti pelaksanaan
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan SK inventarisasi, pengelolaan,

dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SK pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya

8.5.3 Perencanaan dan pelaksanaan program SK penanggung jawab pengelolaan

yang efektif untuk menjamin keamanan keamanan lingkungan fisik puskesmas
lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang
kompeten

Manajemen Peralatan
8.6 Peralatan dikelola dengan tepat
 8.6.1 Peralatan ditempatkan di lingkungan
pelayanan dengan tepat
SK ttg memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya

SK petugas pemantau

SK ttg bantuan peralatan

8.6.2 Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara SK penanggung jawab pengelolaan

rutin peralatan dan kalibrasi

Manajemen Sumber Daya Manusia

8.7 Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
8.7.1 Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga
klinis dilakukan melalui proses kredensial
tenaga yang efektif

8.7.2 Adanya proses yang menjamin kesesuaian SK ttg keterlibatan petugas pemberi
antara pengetahuan dan keterampilan pelayanan klinis dalam peningkatan
tenaga dengan kebutuhan pasien mutu klinis

8.7.3 Setiap tenaga mendapat kesempatan

mengembangkan ilmu dan keterampilan
yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
8.7.4 Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas SK ttg pemberian kewenangan jika
dan dilaksanakan secara profesional dan tidak tersedia tenaga kesehatan yang
legal dalam pelaksanaan asuhan memenuhi persyaratan
ANGH LAYANAN KLINIS (MPLK)

SPO Dokumen / Bukti Lain

an pasien, serta memenuhi standar

SOP pemeriksaan laboratorium Brosur pelayanan lab

Panduan pemeriksaan laboratorium

Pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan

Persyaratan kompetensi
analis/petugas lab
Persyaratan kompetensi petugas
yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan lab

SOP permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen

SOP pemeriksaan laboratorium

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan

SOP penilaian ketetapan waktu

penyerapan hasil, hasil evaluasi dan tidak
lanjut hasil evaluasi

SOP pelayanan di luar jam kerja

SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi

SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi

petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri

SOP pemantauan thd penggunaan alat

pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun

SOP pengelolaan limbah hasil

pemeriksaan laboratorium

SOP pengelolaan reagen

SOP pengelolaan limbah
SOP pemantauan waktu penyampaian Hasil pematauan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan lab untuk pasien pemeriksaan laboratorium
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan

SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang Rapat-rapat mengenai monitoring

kritis, rekam medis pelaksanaan pelayanan lab

SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang

kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk
tiap tes

SOP monitoring, hasil monitoring, tindak

lanjut monitoring
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Panduan tertulis untuk evaluasi
reagensia
SPO pelabelan Bukti evaluasi dan tindak lanjut

SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab
evaluasi dan tindak lanjut

SOP pengendalian mutu laboratorium Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

atau validasi
SOP kalibrasi dan validasi instrumen

SOP perbaikan, bukti pelaksanaan

perbaikan
SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI
dan PME
SOP pelaporan program keselamatan dan Kerangka acuan program
pelaporan insiden, bukti laporan keselamatan/keamanan
laboratorium, bukti pelaksanaan
program

SOP ttg penanganan dan pembuangan Panduan program keselamatan

bahan berbahaya pasien di puskesmas
SOP penerapan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko
SOP orientasi prodesur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi

SOP pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

SOP penilaian, pengendalian, penyediaan Formularium obat

dan penggunaan obat

SOP penyediaan dan penggunaan obat

SOP penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut

SOP evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut

SOP peresepan, pemesanan dan Bukti pelaksanaan pengawasan

pengelolaan obat

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian Pedoman penggunaan psikotropika

obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan dan narkotika (DE)
FEFO, Kartu stok/kendali

SOP peresepan psikotropika dan narkotika

SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri

oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika

SPO penyimpanan obat

SOP pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan
SPO pemberian informasi penggunaan
obat
 SOP pemberian informasi ttg efek samping
obat atau efek yang tidak diharapkan

SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di

rumah
SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak

SOP pelaporan efek samping obat

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD
SOP tindak lanjut efek samping obat dan
KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahn Laporan kesalahan pemberian obat
pemberian obat dan KNC dan KNC
Laporan dan bukti perbaikan
SOP penyediaan obat emergensi di unit Daftar obat emergensi di unit
pelayanan pelayanan

SOP penyimpanan obat emergensi di unit Hasil monitoring dan tindak lanjut
pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja

an pihhak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku
Klasifikasi diagnosis Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi di puskesmas

Pembakuan singkatan yang

digunakan
Standar pelayanan rekam medis

SPO ttg akses terhadap rekam medis Bukti sosialisasi kebijakan dan
prosedur akses terhadap rekam
medis

SPO penyimpanan rekam medis

 SPO kerahasiaan rekam medis Bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak lanjutnya

erlaku
SPO pemantauan lingkungan fisik Dokumentasi pelaksanaan
puskesmas, jadwal pelaksanaan dan bukti pemantauan, pemeliharaan, dan
pelaksanaan perbaikan

SPO pemeliharaan dan pematauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem
lain, bukti pematauan dan tindak lanjut

SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan

APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran

SK pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan sarana dan peralatan
SPO inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya

SPO pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya
SPO pematauan pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan program, evaluasi,

dan tindak lanjut

Panduan program keamanan

lingkungan fisik puskesmasuan, dan
evaluasi, memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan dan
evaluasi
 SPO memisahkan alat yang bersih dan alat Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
yang kotor, alat yang memerlukan pemantauan, tindak lanjut
sterilisasi, alat yang membutuhkan pemantauan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

SPO pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen

SPO sterilisasi
SPO ttg bantuan peralatan
SPO kontrol peralatan, testing, dan Daftar inventaris peralatan yang ada
perawatan secara rutin untuk peralatan di Puskesmas
klinis yang digunakan

SPO penggantian dan perbaikan alat yang Daftar perlatan yang hahrus di
rusak kalibrasi, dan bukti pelaksanaan
Dokumentasi hasil pemantauan

tenaga klinis yang baku

SPO penilaian kualifikasi tenaga dan Pola ketenagaan dan persyaratan
penetapan kewenangan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis

SPO kredensial, tim kredensial, bukti-bukti

sertifikat dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan
kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan

SPO penilaian kinerja petugas pemberi Bukti analisis, bukti tindak lanjut
pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
evalusai dan tindak lanjut

SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan Bukti penyediaan informasi ttg

dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi peluang pendidikan dan pelatihan

Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan

Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
SPO evaluasi thd uraian tugan dan Uraian tugas petugas pemberi
pemberian kewenangan pada petugas pelayanan klinis dan kewenangan
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi klnis
dan tindak lanjut

Bukti pemberian kewenangan khusus

pada pasien
Penilaian oleh tim kredensial ttg
kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian
 BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN P

STANDAR DAN KRITERIA SK

Tanggung Jawab Tenaga Klinis

9.1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang b
9.1.1 Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan SK tentanhg peran tenaga klinis dalam
tenaga kesehatan lain yang bertanggung peningkatan mutu klinis dan
jawab melakukan asuhan pasien) berperan keselamat pasien
aktif dalam proses peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien

SK tentang keharusan melakukan

identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC

SK penanganan KTD, KPC dan KNC

SK ttg penerapan manajemen resiko

klinis

9.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam SK ttg evaluasi dan perbaikan perilaku
memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
pelayanan

SK ttg penanggung jawab pelaksanaan

evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis

SK ttg budaya mutu dan keselamatn

pasien dalam pelayanan klinis di
puskesmas

SK ttg penyusunan indikator klinis dan

indikator perilaku pemberi layanan
klinis dan penilaiannya
 9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disediakan, dan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan

Pemahaman mutu layanan klinis

9.2 Mutu layanan dan keselematan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak
yang berkepentingan
9.2.1. Fungsi proses layanan klinis yang utama
didefinisikan dan diprioritaskan dalam
upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan

9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang SK ttg standar layanan klinis
disusun berdasarkan acuan yang jelas dan
meliputi kombinasi antara standard
struktur, proses dan hasil
SK ttg penyusunan standar dan SPO
klinis mengacu pada acuan yang jelas

SK ttg penetapan dokumen eksternal

yang menjadi acuan

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

9.3 Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat
 9.3.1 Pengukuran menggunakan instrumen- SK tentang indikator mutu layanan
instrumen yang efektif untuk mengukur klinis
mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien

SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien

9.3.2

9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien dikumpulkan dan
dikelola secara efektif

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikombinasikan dengan baik
9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan SK semua pihak yang terlibat dalam
keselamatan pasien didukung oleh tim yang upaya peningkatan mutu pelayanan
berfungsi dengan baik klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim
 SK pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja
tim

9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis SK ttg petugas yang berkewajiban
dan keselamatan disusun dan dilaksanakan melakukan pemtauan pelaksanaan
berdasarkan hasil evaluasi kegiatan

9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan
9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu SK penyampai informasi hasil
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan
dikomunikasikan keselamatan pasien
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

SPO Dokumen / Bukti Lain

di tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

Pemilihan dan penetapan prioritas
indikator mutu klinis di puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian

Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis

Bukti monitoring, bukti evaluasi,

bukti analisis, bukti tindak lanjut
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
KPC, KNC
Panduan Manajemen risiko klinis,
bukti identifikasi resiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(min. dilakukan FMEA untuk satu
kasus)

Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
Kerangka acuan, perencanaan
Program keselamatan pasien, Bukti
pelaksanaan, Bukti evaluasi dan
tindak lanjut

SPO penyusunan indikator klinis dan Bukti pelaksanaan evaluasi dan

indikator perilaku pemberi layanan klinis tindak lanjut
dan penilaiannya

Bukti sosialisasi, evaluasi terhadap

budaya mutu dan keselamatan
pasien serta tindak lanjutnya
 Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya

Kerangka acuan, perencanaan

program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, bukti evaluasi
dan tindak lanjut

Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti
monitoring, nukti evaluasi dan tindak
lanjut

SPO identifikasi fungsi dan proses Dokumentasi penggalangan

prioritas, kriteria menetapkan proses komitmen
prioritas, bukti identifikasi proses prioritas

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi

tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik

Bukti keterlibatan kepala puskesmas

dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti keterlibatan
dalam penyusun rencana

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan
SPO standar layanan klinis Bukti monitoring pelaksanaan
standar dan SPO, hasil monitoring
tindak lanjut

SPO ttg prosedur penyusunan layanan Acuan yang digunakan untuk

klinis menyusun standar dan SPO layanan
klinis

Dokumen SPO layanan klinis di

puskesmas

luasi dengan tepat

 Bukti pengukuran mutu layanan
klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial

Bukti monitoring dan tindak lanjut

pengukuran mutu layanan klinis

Dokumen/Panduan sebagai acuan

berupa: (1) Pedoman pemeriksaan
fisik diagnostik, (2) Pedoman
pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4)
Pedoman pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP

Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki

Bukti pengumpulan data mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan

data layanan klinis
Bukti analisis , penyusunan strategi
dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

dikombinasikan dengan baik

Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja,
monitoring, an evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara periodik

Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien

Ketetapan ttg petugas yang

bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,

bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan

prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
SPO penyampai informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumentasi/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumentasi pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota