LAMPIRAN : FORMULIR DAFTAR GAJI DAN TUNJ.

ASURANSI

1 NAMA LENGKAP R O M D H O N A L

2 TEMPAT LAHIR

3 TANGGAL LAHIR - -
4 JENIS IDENTITAS DIRI KTP SIM LAINNYA
5 NO. INDENTITAS
6 AGAMA ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA
7 KEWARGANEGARAAN I N D O N E S I A
8 PENDIDIKAN TERAKHIR SMA/SEDERAJAT D1 D2 D3 S1 S2
9 PEKERJAAN

10 STATUS PERKAWINAN MENIKAH LAJANG DUDA JANDA

11 BERAT BADAN Kg
12 TINGGI BADAN cm
13 ALAMAT SESUAI IDENTITAS

14 KOTA / KAB
15 PROVINSI
16 NO. TELP/HP
17 EMAIL PRIBADI

18 NOMOR NPWP

19 NOMOR REKENING BANK BNI

20 DATA ANGGOTA KELUARGA

NAMA SUAMI/ISTRI

NAMA ANAK . 1

TEMPAT / TGL LAHIR

JENIS KELAMIN
NAMA ANAK . 2

TEMPAT / TGL LAHIR

JENIS KELAMIN
NAMA ANAK . 3

TEMPAT / TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

TANDA TANGAN PARAF TANDA TANGAN

Catatan : Lampirkan POTO Copy KTP dan Kartu Keluarga!!!