........................., .... 20...

Kepada,
Perihal : Permohonan Izin Cuti. Yth. PJ. Kepala Desa
di-
Tempat

Berdasarkan Ketentuan Pasal 8 ayat (1) Peraturan

Bupati Tangerang Nomor 75 Tahun 2019 tentang Tata Cara
Pemilihan, Pemilihan Antar Waktu dan Pemberhentian
Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya
mengajukan permohonan cuti sebagai Staf Desa untuk
menjadi Tim Sukses Calon Kepala Desa Makmur atas nama
MAWAR sampai dengan selesainya pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa dan Penetapan Kepala Desa Terpilih terhitung
mulai tanggal 01 Oktober sampai dengan 02
Desember 2019, adapun data diri Saya sebagai berikut:

a. Nama : ..............................................

b. Tempat/ Tanggal Lahir : ..............................................

c. Jabatan : ..............................................

d. Alamat : ..............................................

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, untuk

dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak Saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Pj. KEPALA DESA Pemohon,
MAKMUR

------------------------- .................................
NIP.