DATA TENAG

PUSKESMAS:
TAHUN:
SD/MI
STRATA UKS ( LIST STRATA "V")
No Nama Sekolah RUANG UKS (ADA / BELUM ADA)
MINIMAL STANDAR OPTIMAL

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

SMP/MTS
STRATA UKS ( LIST STRATA "V")
No Nama Sekolah RUANG UKS (ADA / BELUM ADA)
MINIMAL STANDAR OPTIMAL

1 2
1
2
3
4
5

SMA/SMK/MA
STRATA UKS ( LIST STRATA "V")
No Nama Sekolah RUANG UKS (ADA / BELUM ADA)
 STRATA UKS ( LIST STRATA "V")
No Nama Sekolah RUANG UKS (ADA / BELUM ADA)
MINIMAL STANDAR OPTIMAL

1 2
1
2
3
4
5
 DATA TENAGA UKS DI SEKOLAH

Ketrangan GURU UKS

LIST STRATA "V")

PARIPURNA GURU UKS Di latih belum di latih Dokter kecil / KADER

7 8 9 10 11

Ketrangan GURU UKS

LIST STRATA "V")

PARIPURNA GURU UKS Di latih belum di latih Dokter kecil / KADER

Ketrangan GURU UKS

LIST STRATA "V")

GURU UKS Dokter kecil / KADER

LIST STRATA "V")

PARIPURNA GURU UKS Di latih belum di latih Dokter kecil / KADER

 Dokter kecil / Kader

Di latih belum di latih

12 13

Dokter kecil / Kader

Di latih belum di latih

Dokter kecil / Kader

Di latih belum di latih
jumlah sekolah dasar

No Alamat Sekolah Nama Sekolah KELAS 1

L P
1 Daruba Mis. H. Ahmad sukur
2 Yayasan -
3 Gotalamo SD. Muhammadiyah 1 gotalamo
4 Muhajirin 1. Min. Daruba
2. SDN 1 Daruba
5 Darame 1. SDN 2 Daruba
2. SD Inp Daruba
3. SD GMIH LOC
6 Pandanga Mis Angkasa
7 Juanga SD Inp Pandanga
8 Wawama SD Inp Wawama
9 Joubela SDN Totodoku
10 Totodoku Mis Nurul Hayat
11 Mandiri -
12 Momojiu SD Inp Momojiu
13 Sabatai Baru SD GMIH Sabatai Baru
14 Sabala SDN Sabatai Tua
15 Sabatai Tua -
16 Daeo Induk SD Inp Daeo
17 Daeo Majiko 1. Mis Albahri
2. SD GMIH Daeo
18 Dehegila SD Inp Dehegila
19 Morodadi (SP1) SDN UPTD Morodadi (SP1)
20 Nakamura (SP2) SDN UPTD Nakamura (SP2)
21 SP 3 SD UPTD SP3 Bumi Moro
22 Falila SD BPD Falila
23 Aha SDN AHA
24 Pilowo SD Inp Pilowo
25 Galo-Galo SDN Galo-Galo
26 Koloray SD Inp Koloray

jumlah muri SMP/ MTS

Jumlah Siswa
No Alamat Sekolah Nama Sekolah KELAS 1
L P
1 Daruba -
2 Yayasan -
3 Gotalamo SMP Muhammadiyah
4 Muhajirin MTS Gotalamo
5 Darame 1. SMP N 1 Daruba
 2. SMP Kristen Daruba
6 Pandanga -
7 Juanga -
8 Wawama -
9 Joubela -
10 Totodoku -
11 Mandiri -
12 Momojiu SMP N 2 Momojiu
13 Sabatai Baru -
14 Sabatai Tua -
15 Sabala MTS Bumi Moro Sabatai Tua
16 Daeo Induk -
17 Daeo Majiko SMP N 3 Daeo
18 Dehegila SMP Pasifik Dehegila
19 Morodadi (SP1) MTS UPT SP1 Morodadi
20 Nakamura (SP2) MTS Al-Khafi SP2
21 SP 3 -
22 Falila -
23 Aha -
24 Pilowo -
25 Galo-Galo MTS Pumakomote Galo-Galo
26 Koloray SMP Muhammadiyah 3

jumlah murid SMA/MA/SMK

Jumlah Siswa
No Alamat Sekolah Nama Sekolah KELAS 1
L P
1 Daruba -
2 Yayasan -
3 Gotalamo SMA Muhammadiyah
4 Muhajirin -
5 Darame 1. SMA N 1 Daruba
2. MA N Gotalamo
6 Pandanga -
7 Juanga 1. SMK Kesehatan
2. SMK Bumi Moro
8 Wawama -
9 Joubela -
10 Totodoku -
11 Mandiri -
12 Momojiu SMA Muhammadiyah 2
13 Sabatai Baru -
14 Sabatai Tua -
15 Sabala -
16 Daeo Induk SMA N 2 Pulau Morotai Daeo
17 Daeo Majiko -
18 Dehegila -
19 Morodadi (SP1) -
20 Nakamura (SP2) -
21 SP 3 -
22 Falila SMK Ambasador Falila
23 Aha -
24 Pilowo -
25 Galo-Galo -
26 Koloray -
 Jumlah Siswa
KELAS 2 KELAS 3 KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6
L P L P L P L P L P

Jumlah Siswa
KELAS 2 KELAS 3
L P L P
Jumlah Siswa
KELAS 2 KELAS 3
L P L P
 PELAYANAN KESEHATAN GIGI

Bulan :

NO Sekolah SD/MI SD/MI JUMLAH MURID SD/MI

JUMLAH DGN SIKAT % MENDAPA %
SD/MI L P L+P
GIGI T YAN.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 #DIV/0! #DIV/0! 0
2 #DIV/0! #DIV/0! 0
3 #DIV/0! #DIV/0! 0
4 #DIV/0! #DIV/0! 0
5 #DIV/0! #DIV/0! 0
6 #DIV/0! #DIV/0! 0
7 #DIV/0! #DIV/0! 0
JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

Keterengan
NAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA ANAK SD DAN SETINGKAT
PUSKESMAS
TAHUN …

UPAYA KESEHATAN GIGI SEKOLAH

MURID SD/MI DIPERIKSA PERLU PERAWATAN MENDAPAT
L % P % L+P % L P L+P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0

pengelola UKSG
 MENDAPAT PERAWATAN
% P % L+P %
21 22 23 24 25
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

Jumlah sasaran peserta

Jumlah SD/MI yang di didik
jaring
No Nama Sekolah Jumlah SD/MI

L P

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

0 0 0

CATATAN DI ISI SESUAI JUNIS PENJARINGAN DAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN K

Jumlah Peserta didik

yang di jaring

JML JML % Imunisasi

SK K G O
L P

7 8 9 10 11 12 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK (SMA/MA/SMK) DI WILAYAH PUSKESMAS

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Resiko
Anemi
TB/U Hipertensi Karies Kelainan
Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi
(Stunting Refraksi
L P

18 19 20 21 22 23 24 25 26 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0
S

Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gangguan Mental Emosional
Risiko
Gang guan Perilaku berhub dg
Seru men Pen Berisiko Audio
gaya hidup
dengaran E C H P Pr

34 35 36 37 38 39 40 41 42

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Modalitas Belajar
Kebu garan Jasmani
Pemberian Obat
Penggunaa
Dirujuk Imunisasi Pemberian TTD Cacing *daerah
Visual Kines tetik n Alat Bantu Tertentu
Baik Kurang

43 44 48 49 50 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0
KIE Jumlah Peserta
didik memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
55 56

0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

Jumlah sasaran peserta

Jumlah SMP/MTS yang di didik
jaring
No Nama Sekolah Jumlah SMP/MTS

L P

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

0 0 0

CATATAN DI ISI SESUAI JUNIS PENJARINGAN DAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN K

Jumlah Peserta didik

yang di jaring

JML JML % Imunisasi

SK K G O
L P

7 8 9 10 11 12 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK (SMA/MA/SMK) DI WILAYAH PUSKESMAS

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Resiko
Anemi
TB/U Hipertensi Karies Kelainan
Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi
(Stunting Refraksi
L P

18 19 20 21 22 23 24 25 26 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0
S

Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gangguan Mental Emosional
Risiko
Gang guan Perilaku berhub dg
Seru men Pen Berisiko Audio
gaya hidup
dengaran E C H P Pr

34 35 36 37 38 39 40 41 42

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Modalitas Belajar
Kebu garan Jasmani
Pemberian Obat
Penggunaa
Dirujuk Imunisasi Pemberian TTD Cacing *daerah
Visual Kines tetik n Alat Bantu Tertentu
Baik Kurang

43 44 48 49 50 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0
KIE Jumlah Peserta
didik memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
55 56

0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

Jumlah sasaran peserta

Jumlah SMA/MA/SMK didik
yang di jaring
No Nama Sekolah Jumlah SMA/MA/SMK

L P

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

0 0 0

CATATAN DI ISI SESUAI JUNIS PENJARINGAN DAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
 Jumlah Peserta didik
yang di jaring

JML JML % Imunisasi

SK K G O
L P

7 8 9 10 11 12 14 15 16 17

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
 PROVINSI : MALUT

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Resiko
Anemi
TB/U Hipertensi Karies Kelainan
Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi
(Stunting Refraksi
L P

18 19 20 21 22 23 24 25 26 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TAHUN AJARAN :
T 2019/2020

Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gangguan Mental Emosional
Risiko
Gang guan Perilaku berhub dg
Seru men Pen Berisiko Audio
gaya hidup
dengaran E C H P Pr

34 35 36 37 38 39 40 41 42

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Modalitas Belajar
Kebu garan Jasmani
Pemberian Obat
Penggunaa
Dirujuk Imunisasi Pemberian TTD Cacing *daerah
Visual Kines tetik n Alat Bantu Tertentu
Baik Kurang

43 44 48 49 50 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0
KIE Jumlah Peserta
didik memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
55 56

0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS:

Jumlah Anak Usia Sekolah Dan Remaja

Nama Pondok
No Jumlah Sasaran Yang di jaring
Pesantren/Panti/LKSA/Lapas/LPKA

L P jml L P jml

1 2 4 5 6 7
1
2
3
4
5

0 0 0

CATATAN DI ISI SESUAI JUNIS PENJARINGAN DAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

TANDA DALAM PENGISIAN APABILA DI PERIKSA DAN TIDAK ADA KASUS TANDANYA "(0)", APABILA TIDAK DILAKUKAN PE,ERIKSA
 KAB/KOTA:

aja

Hipertensi Karies
Resiko Anemi
di jaring
TB/U
SK K G O
(Stunting

% L P

14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 0 0 0 0 0 0 0

LA TIDAK DILAKUKAN PE,ERIKSAAN "(-)"

 TAHUN AJARAN :
PROVINSI : MALUT 2019/2020

*
Penjaringan Kesehatan
Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental
Risiko
Gang guan Perilaku berhub dg
Kelainan Berisiko
Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi Seru men Pen gaya hidup
Refraksi
dengaran E

23 24 25 26 33 34 35 36 37

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Modalitas Belajar
Gangguan Mental Emosional Kebu garan Jasmani

Penggunaa
Audio Visual Kines tetik n Alat Bantu
C H P Pr Baik Kurang

38 39 40 41 42 43 44 48 49 50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pemberian Obat
Dirujuk Imunisasi Pemberian TTD Cacing *daerah KIE Jumlah Peserta
Tertentu didik memiliki
Buku Rapor
Kesehatan

51 52 53 54 55 56

0 0 0 0 0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH SD/ SMP

Jumlah sasaran peserta

Jumlah SD/MI yang di didik
jaring
No Nama Sekolah Jumlah SD/MI

L P

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

0 0 0

CATATAN DI ISI SESUAI JUNIS PENJARINGAN DAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN K

Jumlah Peserta didik

yang di jaring

JML JML % Imunisasi

SK K G O
L P

7 8 9 10 11 12 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK (SMA/MA/SMK) DI WILAYAH PUSKESMAS

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Resiko
Anemi
TB/U Hipertensi Karies Kelainan
Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi
(Stunting Refraksi
L P

18 19 20 21 22 23 24 25 26 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0
S

Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gangguan Mental Emosional
Risiko
Gang guan Perilaku berhub dg
Seru men Pen Berisiko Audio
gaya hidup
dengaran E C H P Pr

34 35 36 37 38 39 40 41 42

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Modalitas Belajar
Kebu garan Jasmani
Pemberian Obat
Penggunaa
Dirujuk Imunisasi Pemberian TTD Cacing *daerah
Visual Kines tetik n Alat Bantu Tertentu
Baik Kurang

43 44 48 49 50 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0
KIE Jumlah Peserta
didik memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
55 56

0 0
LAPORAN BERKALA KEGIATAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH SMP/MTS

NAMA PUSKESMAS
TAHUN

Jumlah sasaran peserta

Jumlah SMP/MTS yang di didik
jaring
No Nama Sekolah Jumlah SMP/MTS

L P

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

0 0 0

CATATAN DI ISI SESUAI JUNIS PENJARINGAN DAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
MP/MTS

Jumlah Peserta didik

yang di jaring

JML JML % Imunisasi

SK K G O
L P

7 8 9 10 11 12 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Resiko
Anemi
TB/U Hipertensi Karies Kelainan
Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi
(Stunting Refraksi
L P

18 19 20 21 22 23 24 25 26 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 *

Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gangguan Mental Emosional
Risiko
Gang guan Perilaku berhub dg
Seru men Pen Berisiko Audio
gaya hidup
dengaran E C H P Pr

34 35 36 37 38 39 40 41 42

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Modalitas Belajar
Kebu garan Jasmani
Pemberian Obat
Penggunaa
Dirujuk Imunisasi Pemberian TTD Cacing *daerah
Visual Kines tetik n Alat Bantu Tertentu
Baik Kurang

43 44 48 49 50 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0
KIE Jumlah Peserta
didik memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
55 56

0 0
LAPORAN BERKALA KEGIATAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH SMA/MI/SMK

NAMA PUSKESMAS
TAHUN

Jumlah sasaran peserta

Jumlah SMA/MA/SMK didik
yang di jaring
No Nama Sekolah Jumlah SMA/MA/SMK

L P

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

0 0 0

CATATAN DI ISI SESUAI JUNIS PENJARINGAN DAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
MA/MI/SMK

Jumlah Peserta didik

yang di jaring

JML JML % Imunisasi

SK K G O
L P

7 8 9 10 11 12 14 15 16 17

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
 PROVINSI : MALUT

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Resiko
Anemi
TB/U Hipertensi Karies Kelainan
Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi
(Stunting Refraksi
L P

18 19 20 21 22 23 24 25 26 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TAHUN AJARAN :
T 2019/2020

Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gangguan Mental Emosional
Risiko
Gang guan Perilaku berhub dg
Seru men Pen Berisiko Audio
gaya hidup
dengaran E C H P Pr

34 35 36 37 38 39 40 41 42

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Modalitas Belajar
Kebu garan Jasmani
Pemberian Obat
Penggunaa
Dirujuk Imunisasi Pemberian TTD Cacing *daerah
Visual Kines tetik n Alat Bantu Tertentu
Baik Kurang

43 44 48 49 50 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0
KIE Jumlah Peserta
didik memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
55 56

0 0
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN MODEL SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

PUSKESMAS
No Nama Kegiatan / Indikator ……. ……………….
1 Jam Literasi Kesehatan - -
a. Rata-rata Pre Test

b. Penyusunan Jadwal Topik Literasi Kesehatan

c. Pelaksanaan Literasi Kesehatan

d. Rata-rata Post Test

2 Pembiasaan PHBS
a. Cuci tangan bersama
b. Sikat gigi bersama
c. Pengawasan kegiatan PHBS oleh Kader Kesehatan
Sekolah bagian PHBS

3 Sarapan Bersama Bergizi Seimbang

a. Penerapan Sarapan Bersama

b. Pengawasan Menu Bekal Siswa apakah sudah bergizi

seimbang oleh Seluruh Guru Kelas

4 Penerapan Pemberian Obat Cacing

a. Pemberian dan pengawasan minum Obat Cacing

5 Aktifitas Fisik
a. Peregangan di sela jam belajar
b. Senam Bersama 1 kali/minggu

c. Optimalisasi olah raga (peserta didik diperbolehkan

berolahraga pada jam istirahat)

6 Penerapan suasana menyenangkan

a. Penerapan 5 S masuk dalam peraturan/tata tertib
sekolah
b. Terdapat himbauan penerapan 5 S di sekolah (berupa
spanduk, poster dll)

c. Terdapat pelaksanaan 5 S di sekolah/madrasah

7 Skrining kesehatan
a. Pelaksanaan Penjaringan kesehatan
b. Pelaksanaan Pemeriksaan berkala
c. Tindak Lanjut Penjaringan kesehatan
d. Tindak Lanjut Pemeriksaan berkala

e. Umpan Balik hasil penjaringan kesehatan ke sekolah

 f. Umpan Balik hasil pemeriksaan kesehatan berkala ke
sekolah
g. Skrining adiksi pornografi

8 Pembinaan kader kesehatan sekolah

a. Jumlah kader 10% dari total jumlah siswa
b. Pembentukan pokja-pokja atau satgas satgas kader
kesehatan sekolah
c. Kegiatan pembinaan kader

9 Pembinaan kantin sehat dan PKL sekitar sekolah

a. Pengawasan Kantin sehat oleh sekolah

b. Pengawasan PKL sekitar sekolah oleh sekolah

c. Pengawasan Kantin sekolah secara berkala oleh

Puskesmas
d. Pengawasan PKL sekitar sekolah secara berkala oleh
Puskesmas
e. Pembentukan satgas/pokja kader kesehatan sekolah
bagian kantin

10 Pemanfaatan pekarangan
a. Penanaman Tanaman pangan
b. Penanaman Tanaman obat

c. Pembentukan satgas/pokja kader kesehatan sekolah

bagian pemanfaatan pekarangan sekolah

11 Pemberantasan Sarang Nyamuk

a. Terdapat jumantik sekolah

b. Penerapan pemberantasan sarang nyamuk di sekolah

12 Pengelolaan sampah
a. Terdapat tempat sampah terpilah
b. Terdapat TPS terpilah
c. Penerapan 3R (Reuse, Reduce, Recycle)

13 Penerapan kawasan tanpa rokok (KTR)

a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

b. Terdapat larangan rokok di sekolah (berupa spanduk,

poster dll)
c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan KTR di
sekolah
d. Tidak ada puntung rokok di sekolah
e. Tidak ada warung/aktifitas jual beli rokok di dalam
dan sekitar sekolah

14 Penerapan kawasan tanpa NAPZA (KTN)

 a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

b. Terdapat larangan penyalahgunaan NAPZA di sekolah

(berupa spanduk, poster dll)
c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan KTN di
sekolah
d. Terdapat penyuluhan pencegahan NAPZA di
sekolah/madrasah

15 Penerapan kawasan tanpa kekerasan (KTK)

a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

b. Terdapat larangan penyalahgunaan Kekerasan di

sekolah (berupa spanduk, poster dll)

c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan

Kekerasan di sekolah
d. Tidak ada tawuran
SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

……………………………. KETERANGAN
-