Rencana Pelaksanaan PIS-PK …………………………………..

Tahun 2019

No Kegiatan Tanggal Pelaksanaan

dst.
a Pelaksanaan PIS-PK …………………………………..
Tahun 2019

Peserta Sumber Dana

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …..

___________________________
 Tren Jumlah Kunjungan Keluarga Dan Intervensi Awal Puskesmas …………….
Tahun 2019

No Desa Mei

dst.
ngan Keluarga Dan Intervensi Awal Puskesmas …………….
Tahun 2019

Juni Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …..

___________________________
 Tren Jumlah Kunjungan Keluarga Dan Intervensi Awal Puskesmas …………….
Tahun 2019

No Desa Mei

dst.
ngan Keluarga Dan Intervensi Awal Puskesmas …………….
Tahun 2019

Juni Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …..

___________________________
 Kebijakan Tingkat Puskesmas Dari Hasil Pelaksanaan PIS-PK
Tahun 2019

No Puskesmas Inovasi

dst.
Tingkat Puskesmas Dari Hasil Pelaksanaan PIS-PK
Tahun 2019

Mendukung Indikator Ket

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …..

___________________________
 Verifikasi PIS-PK Puskesmas ….
Tahun 2019

Jumlah KK Sasaran Jumlah KK Yang

No Desa Verifikasi Sudah Di Verifikasi
PUSKESMAS PUSKESMAS

dst.
ifikasi PIS-PK Puskesmas ….
Tahun 2019

Jumlah KK Yang Jumlah KK Yang

Sudah Di Verifikasi Sudah Di Verifikasi Ket
DINKES Kabupaten DINKES Provinsi

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …..

___________________________
 Target Indikator PIS-PK Puskesmas …………..
Tahun 2019

No Indikator Trimester I

Program GIZI, Kesehatan Ibu dan Anak

1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Melakukan Persalinan Di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi Mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Ekslusif
5 Balita Mendapatkan Pemantauan Pertumbuhan
Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular
6 TB Paru Mendapatkan Pengobatan sesuai standar
7 Penderita Hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak di telantarkan
Perilaku dan Kesehatan Lingkungan
9 Tidak Ada Anggota Keluarga Yang Merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses air bersih
12 Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat
dikator PIS-PK Puskesmas …………..
Tahun 2019

Trimester II Trimester III Trimester IV

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …..

___________________________
 Target PIS - PK tahun 2019 Puskesmas……………….
Tahun 2019

No Variabel Trimester I Trimester II

1 Jumlah Kunjungan Keluarga

2 Persenase Kunjungan Keluarga

3 Target IKS
PK tahun 2019 Puskesmas……………….
Tahun 2019

Trimester III Trimester IV Ket

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …..

___________________________
 MATRIK DATA CAPAIAN KEP
TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SE

SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA

TOTAL TOTAL
NO DESA JUMLAH JUMLAH
INDIVIDU JUMLAH JUMLAH JUMLAH
YANG TINDAK
MENDAPAT KELUARGA KM-1 KM-II
TERATASI LANJUT
ASKEP BINAAN

1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL
PUSKESMAS

Keterangan :
1-2 sudah cukup jelas
3 diisi total jumlah individu binaan
4 didisi jumlah individu yang mendapat ASKEP dengan hasil teratasi
5 didisi jumlah individu yang mendapat ASKEP dengan hasil tindak lanjut perawatan
6 diisi total jumlah keluarga binaan
7 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil ASKEP tingkat keluarga mandiri (KM) I
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil ASKEP tingkat keluarga mandiri (KM) II
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil ASKEP tingkat keluarga mandiri (KM) III
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil ASKEP tingkat keluarga mandiri (KM) IV
11 diisi total jumlah kelompok binaan
12 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil ASKEP tingkat kelompok mandiri (KM) I
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil ASKEP tingkat kelompok mandiri (KM) II
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil ASKEP tingkat kelompok mandiri (KM) III
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil ASKEP tingkat kelompok mandiri (KM) IV
16 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
17 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanakan PIS-PK
18 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS sehat
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS prasehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS tidak sehat
 MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYRAKAT (PERKESMAS)
AN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) KABUPATEN MUARO JAMBI
bulan........ Tahun...

ARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK SASARAN

TOTAL TOTAL
JUMLAH KM JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH KM JUMLAH JUMLAH
III KM IV KELOMPOK KM-1 KM-II III KM IV DESA/KEL
BINAAN BINAAN

9 10 11 12 13 14 15 16
 SASARAN DESA/KELURAHAN

JUMLAH JUMLAH IKS JUMLAH IKS JUMLAH IKS

DESA/KEL SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
YANG TOTAL
COVERGE
PISPK
17 18 19 20

Mengetahui
Penanggung jawab Perkesmas / PIS-PK

(............................................)