BAB II

STATUS PASIEN

2.1. Identitas Penderita

Nama : Ny. TS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 23 September 1971 (46 Tahun)
Suku : Palembang
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jln. Cinde Wilan Lrg Kebon No. 96
Palembang
Med Rec/ No. Reg : 1021288 / Rj18009928
MRS : 23 Januari 2018

2.2. Anamnesis (24 Januari 2018)

Keluhan Utama : Suara serak sejak 3 tahun yang lalu
Keluhan Tambahan :
Riwayat Perjalanan Penyakit :
± 3 tahun SMRS, pasien mengeluh suaranya serak. Pasien menyadari
suaranya serak dari orang-orang disekitarnya. Sesak nafas disangkal, sulit
menelan disangkal, nyeri tenggorokan disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal.
Keluhan pada hidung dan telinga disangkal. Pasien belum berobat.
± 1,5 tahun SMRS pasien mengeluh suara serak dirasakan semakin
lama semakin memberat. Suara semakin parau dan berat. Suara serak berkurang
jika pasien mengistirahatkan suaranya. Sesak nafas disangkal nyeri tenggorokan
disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal, sulit menelan disangkal, keluhan pada
telingan dan hidung disangkal. Pasien tidak berobat.
± 1 tahun SMRS pasien mengeluh suara serak semakin memberat
orang-orang disekeliling pasien sulit mengerti jika pasien berbicara ditempat

2
ramai dan pasien merasakan ada sesuatu yang mengganjal ketika pasien menelan.
Pasien berobat ke dokter tetapi tidak ada perubahan (PDL dan Neurologi).
± 1 minggu SMRS pasien disarankan untuk berobat ke dokter
Spesialis THT dan dianjurkan untuk dilakukan tindakan operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok selama ± 10 tahun
(dalam sehari pasien menghabiskan 2 bungkus rokok).
Riwayat pengobatan : tidak ada

2.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Baik
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 86 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,8oC
Gizi : Baik (BB: 68 kg, TB: 169, IMT: 23,8)
Pemeriksaan Khusus
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-).
Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri

3
 Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<3”, deformitas (-)

Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
Regio Retroaurikula
-Abses - -
-Sikatrik - -
-Pembengkakan - -
-Fistula - -
-Jaringan granulasi - -

Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep - -
-Fistula - -
-Lobulus Aksesorius - -

Aurikula
-Mikrotia - -
-Efusi perikondrium - -
-Keloid - -
-Nyeri tarik aurikula - -
-Nyeri tekan tragus - -

4
 Meatus Akustikus Eksternus
-Lapang/sempit Lapang Lapang
-Oedema - -
-Hiperemis - -
-Pembengkakan - -
-Erosi - -
-Krusta - -
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Perdarahan - -
-Bekuan darah - -
-Cerumen plug - -
-Epithelial plug - -
-Jaringan granulasi - -
-Debris - -
-Benda asing - -
-Sagging - -
-Exostosis - -
II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma) Putih Putih
-Bentuk (oval/bulat) Oval Oval
-Pembuluh darah Pelebaran (-) Pelebaran (-)
-Refleks cahaya + (5) + (5)
-Retraksi - -
-Bulging - -
-Bulla - -
-Ruptur - -
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic) - -
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi - -
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus) - -
-Tulang pendengaran - -
-Kolesteatoma - -

5
 -Polip - -
-Jaringan granulasi - -
-

Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus Kanan Kiri

1.Tes Garpu Tala
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber
Tes Scwabach

2.Tes Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Audiogram

6
 3.Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri
-Tes Valsava Tidak Tidak
-Tes Toynbee dilakukan Dilakukan
4.Tes Kalori Kanan Kiri
-Tes Kobrak Tidak Tidak
dilakukan Dilakukan

Hidung
I.Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
-Tes aliran udara
-Tes penciuman Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Teh
Kopi
Tembakau
II.Hidung Luar Kanan Kiri

7
-Dorsum nasi Normal Normal
-Akar hidung Normal Normal
-Puncak Hidung Normal Normal
-Sisi hidung Normal Normal
-Ala nasi Normal Normal
-Deformitas - -
-Hematoma - -
-Pembengkakan - -
-Krepitasi - -
-Hiperemis - -
-Erosi kulit - -
-Vulnus - -
-Ulkus - -
-Tumor - -
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak tersumbat) - -
III.Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik - -
-Stenosis - -
-Atresia - -
-Furunkel - -
-Krusta - -
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
b.Kolumela
-Utuh/tidakutuh Utuh Utuh
-Sikatrik - -
-Ulkus - -
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit) Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Krusta - -

8
 -Bekuan darah - -
-Perdarahan - -
-Benda asing - -
-Rinolit - -
-Polip - -
-Tumor - -
d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Merah muda Merah muda
-Tumor - -
e. Konka media
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Merah muda Merah muda
-Tumor - -
f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Sulit dinilai Sulit dinilai
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit Sulit dinilai Sulit dinilai
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor
h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit Sulit dinilai Sulit dinilai
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

9
 -Polip
-Tumor
i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Merah muda Merah muda
-Tumor - -
-Deviasi (ringan/sedang/berat) - -
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista - -
-Spina - -
-Abses - -
-Hematoma - -
-Perforasi - -
-Erosi septum anterior - -

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

10
Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior Kanan Kiri

-Postnasal drip
-Mukosa (licin/tak licin)
(merah muda/hiperemis)
-Adenoid
-Tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/tak licin)
-Muara tuba (tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

Gambar Hidung Bagian Posterior

11
 IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri
-Nyeri tekan/ketok
-infraorbitalis
-frontalis
-kantus medialis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Pembengkakan
-Transiluminasi
-regio infraorbitalis
-regio palatum durum

Tenggorok
I.Rongga Mulut Kanan Kiri
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura) Normal Normal
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus) Normal Normal
-Bukal (hiperemis/udem) Normal Normal
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel) Utuh Utuh
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis) Normal Normal
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) Normal Normal
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

II.Faring Kanan Kiri

-Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus) Normal Normal
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating) Ditengah Ditengah

12
-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan) Normal Normal
(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan) Normal Normal
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring (hiperemis/udem) Normal Normal
(granuler/ulkus)
(sekret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak) T1 T1
-Tonsil Palatina (derajat pembesaran) Rata Rata
(permukaan rata/tidak) Kenyal Kenyal
(konsistensi kenyal/tidak) - -
(lekat/tidak) Tidak lebar Tidak lebar
(kripta lebar/tidak) Detritus (-) Detritus (-)
(dentritus/membran) - -
(hiperemis/udem) - -
(ulkus/tumor) - -

Gambar rongga mulut dan faring

13
Rumus gigi-geligi

III.Laring Kanan Kiri

1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista) Normal Normal
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi) Eutropi Eutropi
-Valekula (benda asing/tumor) Tenang Tenang
-Fosa piriformis (benda asing/tumor) - -
-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran) Normal Normal
-Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran) Normal Normal
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal) Tampak massa Tampak massa
(nodus/polip/tumor) pada comisura pada comisura
(gerak simetris/asimetris) anterior plica anterior plica
vocalis vocalis
-Pita suara palsu (hiperemis/udem) Normal Normal
-Rima glottis (lapang/sempit) Normal Normal
-Trakea Normal Normal
2.Laringoskopi langsung (direct) - -

14
Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

2.4. Pemeriksaan Penunjang

2.4.1. Pemeriksaan Laboratorium
(16-01- 2018)
Hb : 13,7 g/dL
Eritrosit : 4,40 x 106/mm3
Leukosit : 5,4 x103/mm3
Hematokrit : 40 %
Trombosit : 159 x 103/µL
Diff Count : 0/5/42/44/9
CT :1
BT :9
RDW-CV : 11,50 %
Ureum : 20 mh/dL
Kreatinin : 0,75 mg/dL
SGOT : 17 U/L
SGPT : 12 U/L
Natrium : 145 mEq/L
Kalium : 4,1 mEq/L
HBsAg : Non Reactive
Tes alergi (prick test)
Tidak dilakukan

15
2.4.2. Periksaan Radiologis
- Rontgen Thorax PA (23 Agustus 2017)
Ro Torax PA : Dalam batas normal

Ro Cervical : Tampak soft tissue massa berdensitas semiradioopak

di setinggi vertebra C2-C3 proyeksi setinggi hipofaring

2.4.3. Pemeriksaan Laringoskopi Indirect dengan Tele Endoskopi:

2.5. Diagnosa kerja

Polip Plica Vocalis

16
2.6. Diagnosis Banding
Polip Plica Vocalis
Nodul Plica Vocalis
Kista Plica Vocalis

2.7. Pengobatan
I. Istirahat (bed rest)
II. Diet nasi biasa
III. Medikamentosa:
- IVFD RL gtt XX/menit
IV. Edukasi:
- Puasa 6 jam sebelum operasi
V. Operatif
R/ pro biopsi dan ekstirpasi massa

Gambar Hasil Ekstirpasi Massa:

2.7. Pemeriksaan Anjuran

- Patologi Anatomi

17
2.8. Prognosis
Quo ad vitam: Bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

2.9. Follow Up
Tanggal 24/1/2018 (Post Operasi)
S/ Nyeri Lukas bekas operasi (+) nyeri menelan (+)
O/
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 18 x/Menit
Temp: 36,5o C
Saturasi: 99%
A/ Post op biopsi + ekstirpasi massa laring
P/ - Observasi TTV dan Perdarahan orofaring
- Puasa sampai sadar penuh/6jam post operasi
- Diet bubur saring
- IVFD RL 500cc + Keterolac 60 mg (2 Amp) drip gtt XX/mnt
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV
- Metil prednisolone 12 mg/12 jam IV
- Omeprazole 40 mg/12 jam IV

Tanggal 25/1/2018
S/ Nyeri Luka operasi berkurang, makan dan minum tidak ada kendala,
pendarahan (-)
O/
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 18 x/Menit

18
Temp: 36,5o C
Saturasi: 99%
A/ Post Ekstirpasi Massa Laring hari ke-2
P/ - Observasi TTV dan Perdarahan
- IVFD RL 500cc
- Cefriaxone 1 gr/13 jam IV
- Omeprazole 40mg/24 jam IV
- Metil prednisolon 10 mg/12 jam IV

Tanggal 26/1/2017
S/ Nyeri menelan berkurang
O/
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 82x/menit
RR: 19 x/Menit
Temp: 36o C
Saturasi: 99%
A/ Post Ekstirpasi Massa Laring Hari ke-3
P/ - Ibuprofen 500mg/12jam p.o
- Ciprofloxacin 500 mg/12jam p.o
- Sukalfat sirup Icup/8jam po
- Ranitidin 150 mg/12 jam po
- Pasien pulang

Kontrol Poli THT-KL Bagian Laring-Faring

Tanggal 1/2/2018
S/ Nyeri disekitar bekas operasi (sekitar leher dan dada bagian atas) dan bengkak.
Suara serak berkurang, sesak (-)
O/
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg

19
Nadi: 82x/menit
RR: 22 x/Menit
Temp: 36o C
Saturasi: 99%
Region coli : luka post dekanulasi baik, emfisema subkutis teraba pada dada, coli
dan punggung minimal
Laringoskopi Indirect dengan Tele
Tonsil lingual tenang, epiglottis tenang, valekula tenang, aritenoid tenang, plica
venticularis tenang, plica vocalis tampak hiperemis, gerakan simetris, edema (-)
A/ Post Ekstirpasi Massa Laring Hari ke-8 + emfisema subkutis region coli
Hasil PA: Dx. Polip dengan radang kronis ec susp fungi pada plica vocalis kiri
P/ - Bedrest tanpa bantal
- Massage sekitar leher dan dada
- IVFD RL 500cc + Keterolac 60 mg (2 Amp) drip gtt XX/mnt
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
- Omeprazole 20 mg/ 12 jam IV
- Sukralfat sirup 5 cc/ 8 jam PO

2.10 Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (30 Januari 2018)

Dokter Pemeriksa: dr. Susilawati, Sp.PA
Makroskopik:
Beberapa potong jaringan terfragmentasi volume kurang lebih 1 cc, warna putih
kecoklatan, kenyal, licin.
Mikroskopik:
Sediaan berasal dari region plica vocalis kiri berbentuk polipoid, mukosa dilapisi
epitel skuamous kompleks diantaranya dijumpai focus mikroorganisme (spora).
Submukosa berupa jaringan ikat fibrokolagen edematik mengalami perubahan
miksoid luas, diinfiltrasi sel radang limfosit dan sel plasma diantaranya dijumpai
pembuluh darah hiperemi. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas pada sediaan ini.
Kesan: Polip dengan radang kronis ec susp fungi pada plica vocalis kiri

20
21