HEMATURIA
TUGAS
Untuk memenuhi tugas
Keperawatan Medikal Bedah II yang dibina oleh Ibu Ns. Dewi Rachmawati, M.Kep
Disusun oleh
Ayudya Fadilla
NIM. 1601300068
KEMENTRIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN BLITAR
September 2018
A. DEFINISI
Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan klinis
sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari 2,5%
menjadi 20,0% . Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan
dalam 2 keadaan, yaitu:
Hematuria makroskopik
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat
sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada
akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de
Jong, dkk, 2004) Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat
mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan
darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok
hipovolemik/anemi, dan menimbulkan urosepsis. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Hematuria mikroskopik.
Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat
sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik
diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C Stoppler,
2010) . Meskipun gross hematuria didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di
dalam urine, ada kontroversi mengenai definisi yang tepat dari hematuria
mikroskopik. American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria
mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel
darah merah) pada lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan
dengan selama 2 sampai 3 minggu. Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk
penyakit urologi harus dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis tunggal
menunjukkan 2 atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang besar.
Evaluasi yang tepat dan waktu yang cepat sangat penting, karena setiap derajat
hematuria dapat menjadi tanda dari penyakit genitourinari yang serius.
B. ETIOLOGI
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem
urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum
dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran
kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.Namun, diferensial lengkap
sangat luas, beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi
dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan
adanya faktor risiko keganasan.
Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai
dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary
tract.genitourinari. Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik
mikrohematuria, sulit di identifikasikan penyebabnya.Akibatnya, dokter harus
mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan
mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan.
Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:
1. Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis
2. Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor grawitz,
tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat
jinak.
3. Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal
4. Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
5. Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah:
1. Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic),
2. SLE
3. Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung maupun
endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)
C. PATOFISIOLOGI
Berdasarkan lokasi yang mengalami kelainan atau trauma, dibedakan glomerulus dan
ekstra glomerulus untuk memisahkan bidang neflogi dan urologi. Darah yang berasal dari
nefron disebut hematuria glomerulus. Pada keadaan normal, sel darah merah jarang
ditemukan pada urin. Adanya eritrosit pada urin dapat terjadi pada kelainan hereditas atau
perubahan struktur glomerulus dan integritas kapiler yang abnormal.
Perlu diperhatikan dalam pengambilan contoh urine: pada perempuan harus
disingkirkan penyebab hematuria lain misalnya menstruasi, adanya laserasi pada organ
genitalia, sedangkan pada laki-laki apakah disirkumsisi atau tidak.
Bila pada urinalisis ditemukan eritrosit, leukosit dan silinder eritrosit, merupakan
tanda sugestif penyakit ginjal akut atau penyakit ginjal kronik, perlu dilakukan evaluasi lebih
lanjut. Diagnosis banding hematuria persisten antara lain glomerulonefritis, nefritis
tubulointerstisial atau kelainan urologi. Adanya silinder leukosit, leukosituria menandakan
nefritis tubulointerstisial. Bila disertai hematuria juga merupakan variasi dari
glomerulonefritis. Pada kelompok faktor resiko penyakit ginjal kronik harus di lakukan
evaluasi pemeriksaan sedimen urin untuk deteksi dini.
Sebagai prosedur diagnostic pada penyakit ginjal salah satunya adalah uji dipstick
untuk mengetahui adanya darah samar merupakan uji penapisan yang baik untuk hematuria.
Uji dipstick mudah dilakukan sendiri oleh pasien untuk mengikuti perjalanan hematuria
selama pengobatan.
E. KLASIFIKASI
Ada 3 tipe hematuria, yaitu:
1. Initial hematuria, jika darah yang keluar saat awal kencing.
2. Terminal hematuria, jika darah yang keluar saat akhir kencing. Hal ini kemungkinan
disebabkan oleh adanya tekanan pada akhir kencing yang membuat pembuluh darah
kecil melebar.
3. Total hematuria, jika darah keluar dari awal hingga akhir kencing. Hal ini
kemungkinan akibat darah sudah berkumpul dari salah satu organ seperti ureter atau
ginjal.
F. MANIFESTASI KLINIS
Tanda-tanda yang jelas terlihat dari hematuria adalah perubahan warna urine menjadi
merah muda, kemerahan, atau kecokelatan karena mengandung sel darah merah. Umumnya
hematuria tidak terasa sakit, tapi jika muncul darah yang menggumpal bersama dengan urine,
kondisi ini akan menjadi menyakitkan.
Beberapa kasus hematuria memang tidak disertai gejala lain sama sekali. Namun ada juga
yang mengalami lebih dari hematuria. Gejala-gejala yang menyertai hematuria akan
tergantung pada penyebab dasarnya, seperti frekuensi buang air kecil yang meningkat, sakit
pada perut bagian bawah, atau bahkan kesulitan buang air kecil.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum dan
elektrolit untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat pada
metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis
metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan
bila terdapat kemungkinan urolithiasis.
2. Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik dan
sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan
oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pemeriksaan hapusan darah tepi dapat
menunjukkan proses mikroangiopati yang sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik,
trombosis vena ginjal, vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan terakhir, adanya
autoantibodi dapat ditunjukkan dengan reaksi Coombs positif, adanya antibodi
antinuclear, leukopenia dan penyakit multisistem. Trombositopenia dapat diakibatkan
oleh berkurangnya produksi trombosit (pada keganasan) atau peningkatan konsumsi
trombosit (SLE, purpura trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik,
trombosis vena ginjal). Walaupun morfologi SDM urin dapat normal pada perdarahan
saluran kemih bawah dan dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak
secara pasti berhubungan dengan lokasi hematuria.
3. Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme
pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam
mungkin berhubungan dengan batu asam urat.
4. Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan sel-sel
urotelial.
5. IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria & sering
digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. Umumnya, menghasilkan
gambaran terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal
ginjal memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih,
kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta
beberapa penyakit infeksi saluran kemih.
6. USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat atau
kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit kistik, hidronefrosis, atau
urolitiasis ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan
untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. Ultrasonografi dari saluran
kemih sangat berguna pada pasien dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri
pinggang, atau trauma. Jika hasil penelitian awal ini tetap normal, disarankan
dilakukan pemeriksaan kreatinin dan elektrolit serum.
7. Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk pemeriksaan
prostat dan buli-buli
8. Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai
vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan
informative. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd
atau punksi perkutan.
9. Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah obstruksi
dihilangkan
10. Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran jelas dan
kesempatan untuk mengadakan biopsy
11. Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara isi dan
tekanan di buli-buli
12. Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan penunjang
di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. (Wim de Jong, dkk, 2004)
H. DIAGNOSIS BANDING
1. BPH (benign hyperplasia prostate)
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lainnya
penunjang
• USG transrectal
dari prostat: ukuran
prostat meningkat,
Kencing tidak
volume> 40 g,
lampias, aliran
meningkatkan
lemah, intermittency,
ukuran lobus median
frekuensi kencing pembesaran prostat
prostat
meningkat, urgensi, pada kandung kemih
PSA • uroflowmetry
nokturia, riwayat digital dubur, vesica
dengan
BPH ataupun kanker urinary bulding (+)
ultrasonografi
prostat , riwaat
kandung kemih:
retensi urine
puncak laju aliran
sebelumnya
rendah, volume
residual tinggi
postvoid
2. Urinary tract infection
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan fisik
penunjang lainnya
dysuria, meningatnya demam, nyerio tekan urinalysis: (+) urine culture
3. Pyelonephritis, acute
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
urinalysis: renal ultrasound :
positive pembesaran renal , hypo-
Nyeri pinggang, leukocyte echoic parenchyma with
demam, esterase, loss of corticomedullary
Nyeri ketok
menggigil, mual, positive nitrite, differentiation
kostovertebral,
muntah, sakit contrast CT abdomen:
pyuria (>10
nyeri suprapubik,
perut, nyeri heterogeneous uptake of
WBC/HPF),
demam,
suprapubik, hx contrast (lobar nephronia),
bacteriuria
penurunan bising
dari nefrolitiasis, urine culture oedematous renal
usus
ISK dan diabetes, and sensitivity: parenchyma, perinephric
5. Kanker Buli
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan penunjang
fisik
hematuria tanpa
rasa sakit, disuria,
massa panggul,
frekuensi, urgensi, urinalysis: RBCs
nyeri tekan sudut urine cytology: atypical or malignant cells,
usia> 50, hx
kostovertebral signified by increased clustering, increased
iradiasi panggul,
dari obstruksi; cellularity, or altered nuclear morphology
hx merokok,
sering tidak ada CT abdomen/IVU : ureteral or renal
penurunan berat
kelainan collecting system mass or filling defect
badan, paparan cystoscopy: bladder tumour
terdeteksi
lingkungan / kimia
karsinogen
6. Kanker Prostate
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
Pada rectal
lanjut usia, toucher PSA:
riwayat keluarga ditemukan meningkat, transrectal
dengan kanker, pembesaran PSA> 0,75 ultrasound-guided
gejala obstruktif prostat, dengan mikrogram / L prostate biopsy :
berkemih, konsistensi keras per tahun (0,75 confirmed
penurunan berat dan permukaan ng / mL per adenocarcinoma
badan yang berbenjol- tahun)
benjol
7. Batu Ginjal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan fisik
penunjang lainnya
nyeri pinggang, nyeri
yang menjalar ke urinalysis :
selangkangan, haematuria, pyuria,
hematuria, mual, crystalluria, cysteine
muntah, hx Nyeri ketok crystals, acidic or BNO:
sebelumnya kalkuli, costovertebral alkaline pH radiodense
riwayat keluarga angle non-contrast CT stones
dengan kanker dari abdomen:
usus
8. Instrumentasi pada sal.kemih
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lainnya
penunjang
Riwayat Adanya kateter urinalysis:
epistaksis disease
ristocetin cofactor activity
berulang,
(whole blood): reduced in
riwayat keluarga
memanjang thrombocytopenia von Willebrand's disease
dengan kanker factor VIII, IX activity
dari diastesis (whole blood): reduced in
perdarahan, hx haemophilia, VIII reduced in
sirosis von Willebrand's disease
14. Kista ginjal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
Nyeri tekan
sering tanpa
costovertebral serum creatinine:
gejala, panggul
angle, panggul renal elevated
nyeri, diri terbatas
teraba massa ultrasound : cystic CT abdomen:
hematuria, infeksi
pada ginjal lesions well-defined, oval
saluran urin, ginjal
polikistik, lesions
kolik
Hipertensi
15. Arterial-venous malformation
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
Hipertensi, contrast CT
renal angiography:
gumpalan cardiomegaly, abdomen: massa
pengisian simultan dari
berbentuk ulat, bruit (+) pada lesi, filling defect,
sistem arteri dan vena,
nyeri pinggang, panggul dan nephrogram
nephrogram tertunda
abdomen terlambat pengisian
16. Renal vein thrombosis
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
Mendadak Trauma Doppler CT abdomen: kehilangan
nyeri panggul, panggul, ultrasonography: diferensiasi corticomedullary,
hx of oedema membesar, edema trombus pada vena ginjal,
nephrotic ginjal, echogenic pembesaran ginjal dengan
syndrome dengan sinyal vena kekeruhan parenkim
BNO IVP: tertunda ekskresi
absent
kontras dari ginjal,
pembesaran ginjal karena
kongesti
obstruktif
28. Penile cancer
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lainnya
penunjang
hx lesi penis, eritematosa patch, skin biopsy:
(penurunan persepsi frekuensi dan tanda seperti penyebab nyeri, berapa lama
Guyton and Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC
Moore L Keith, Anne M. 2003. Anatomi klinis Dasar.Jakarta: Hipocrates
Setyohadi, Bambang (dkk). 2006. Ilmu penyakit Dalam (edisi keempat). Jakarta.
Departememen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan fisiologi untuk pemula.Jakarta: EGC
Junqueir, Luiz carlos. 2007. Histologi Dasar teks dan atlas. Jakarta: EGC.
Purnomo, Basuki B. 2011. Dasar-Dasar Urologi.Jakarta: Sagung Seto
Silvia and Wilson. 2006. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC.