Visita domiciliaria - Formulario de salida

Información del niño

Número de proyecto: ________ Número de identificación del niño: ___________Fecha de
nacimiento (mes / día / año): ______________
Nombre : ___________________________ Apellido: ________________________
Nombre, apellidos o apellido de la familia: _________________________________Genero:
☐ Mujer ☐ Hombre
Si un niño cumple con los requisitos de asistencia durante 2 meses (no tiene 2 semanas
consecutivas de asistencia menos de 2 veces), el proceso de retención fue completado y el
formulario puede ser archivado. Si la asistencia cae por debajo del requisito dentro de los 2
meses, proceda a la siguiente columna de la visita domiciliaria en este formulario.

Visita al hogar # 1 Visita al hogar # 2 Visita al hogar # 3

Fecha: Fecha: Fecha:
‘Cup Staff: ‘Cup Staff: ‘Cup Staff:
Nombre del cuidador: Nombre del cuidador: Nombre del cuidador:

Información de contacto del Información de contacto del Información de contacto del

cuidador: cuidador: cuidador:

Razón de la visita: Razón de la visita: Razón de la visita:

☐ Ausente de CP ☐ Ausente de CP ☐ Ausente de CP
☐ enfermedad ☐ enfermedad ☐ enfermedad
☐problemas familiares ☐ problemas familiares ☐ problemas familiares
☐ Cambio de ☐ Cambio de ☐ Cambio de
comportamiento. comportamiento. comportamiento.
☐ Otro ☐ Otro ☐ Otro
Se necesita asistencia: Se necesita asistencia: Se necesita asistencia:
☐ Seguimiento por ☐ Seguimiento por ☐ Seguimiento por
facilitador. facilitador. facilitador.
☐ equipo médico ☐ equipo médico ☐ equipo médico
☐ apoyo pastoral ☐ apoyo pastoral ☐ apoyo pastoral
☐ Asesoramiento adicional. ☐ Asesoramiento adicional. ☐ Asesoramiento adicional.
☐ Otro ☐ Otro ☐ Otro
Resultados de la visita: Resultados de la visita: Resultados de la visita:

Notas sobre la situación del Notas sobre la situación del Notas sobre la situación del
hogar: hogar: hogar:

¿Planea que el niño regrese? ¿Planea que el niño regrese? ¿Planea que el niño regrese?
☐Sí ☐No ☐Sí ☐No ☐Sí ☐No
Explique el Plan: Explique el Plan: Explique el Plan:

Inicial del cuidador: Inicial del cuidador: Inicial del cuidador:

 Visita domiciliaria - Formulario de salida

Si el niño está ausente de CarePoint después de la tercera visita domiciliaria, complete la

información de salida a continuación. Solo se requiere 1 visita domiciliaria para los niños que se
mudaron

Fecha de hoy (mes / día / año): ______________ Formulario completado por:

_______________________________

Fecha de salida (mes / día / año): ____________________Razón de salida: ¿Por qué se va el

niño? ________________________________________________________________________

Explique sobre la nueva situación del niño: ___________________________________________

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Impacto espiritual

¿Es el niño un cristiano? (Círculo) SÍ NO DESCONOCIDO

¿Se convirtió el niño en cristiano mientras estaba en el programa de patrocinio? (Círculo) SÍ NO

DESCONOCIDO

Explique sobre la experiencia cristiana del niño: ______________________________________

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Impacto físico y emocional

¿Es saludable el niño? __________________________________________________________

¿Ha madurado el niño apropiadamente para su edad? _________________________________

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Explique el nivel de madurez del niño y cómo se relaciona con los demás: ___________________

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Nivel más alto de clase completado: _______________________________________________

Habilidades en las que el niño fue entrenado: _________________________________________

Comentarios generales
Resuma el impacto general del proyecto en la vida del niño y proporcione cualquier comentario
adicional (requerido):

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