RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN TONSILECTOMY DI RUANG IBS
RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Untuk Persyaratan Mengikuti Tugas Profesi Ners Stase KMB

DISUSUN OLEH:
YULIANTO
N420184233

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
2018
A. Identitas Pasien :
Nama : Ny M
Umur : 78 tahun
Alamat : Kerso 1/1 Kedung Jepara
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Dx. Medis : Tonsilitis
No. CM : 000632771
B. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn K
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dg pasien : Anak

C. Pengkajian :
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tenggorokan pasien terasa kering
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum pasien masuk RS pasien mengeluh tenggorokan kering, batuk, leher terasa kaku,
nyeri telan,
3. Pemeriksaan saat masuk IBS
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 130/80 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
o
T : 36,7 C
Mata : simetris, pupil isokor,konjungtiva tidak anemis
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada cairan yang keluar dari hidung
Telinga : simetris, ada serumen, tidak ada cairan yang keluar dari hidung
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk
Mulut : mukosa bibir kering
4. Pre Operasi
Pasien mengatakan cemas karena baru pertama akan dilakukan tindakan operasi
a) Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan Kurangnya Cemas

cemas karena baru pertama pengetahuan tentang
akan dilakukan tindakan tindakan
operasi pembedahan

DO : - Pasien tampak cemas

- Pasien sering
bertanya tentang
proses pembedahan
yang akan dilakukan
b) NCP
Diagnosa NOC Activity

Cemas bd Setelah dilakukan tindakan 1. kaji tingkat cemas

keperawatan selama 1x30
Kurangnya
menit diharapkan cemas 2. menenangkan pasien
pengetahuan berkurang dengan KH :
3. anjurkan pasien untuk berdoa kepada
tentang 1.pasien tampak tenang Tuhan
tindakan
2.ekspresi wajah rileks 4. menjelaskan dan menyediakan
pembedahan informasi tentang proses operasi
3.pasien tidak gugup
yang akan dilakukan

c) Implementasi
Tgl, No Implementasi Respon TTD
Jam Dx

1. 1. Memakaikan baju dan DS : Pasien mengatakan bersedia

penutup kepala untuk DO : pasien memakai baju dan
opersai penutup kepala untuk operasi
 2. Mengkaji tingkat DS : pasien mengatakan cemas
kecemasan yang DO : Pasien tampak cemas,
dialami pasien wajah tegang
3. Mengajarkan teknik DS : Pasien mengatakan masih
relaksasi nafas dalam cemas
4. Menganjurkan pasien DO : pasien melakukan nafas
untuk berdoa kepada dalam untuk mengurangi cemas
Tuhan agar selama DS : pasien mengatakan bersedia
operasi berjalan lancar DO : Pasien berdoa
5. Menjelaskan dan DS : pasien mengatakan cemas
menyediakan informasi dan banyak bertanya kepada
ttg operasi yang akan perawat
dijalani DS: Pasien dijelaskan mengenai
prosedur operasi
6. Mendorong pasien ke DS : Pasien mengatakan bersedia
kamar operasi DO : Pasien didoromg masuk ke
kamar operasi
d) Evaluasi
No Tgl, jam No Evaluasi TTD
Dx
1. I S: pasien mengatakan cemas berkurang
O : Pasien tampak lebih rileks, pasien diposisikan
supinasi, TD : 140/80 mmHg, N : 88 X/ menit, RR :
22x/menit,
A : Masalah teratai sebagian
P : Pertahankan intervensi

5. Intra Operasi
a. Alat yang disiapkan:
 Scalpel
 Pinset anatomi
 Pinset sirugis
 Gunting benang lurus
  Gunting jaringan kasar
 Arteri klem
 Klem lurus
 Nalfuder
 Ohak
 Langen Back
 Duk Klem
 Klem Cuci
 Kom kecil
 Suction
 Jarum cuting dan Taper
b. Obat
 Ceftriaxon 2x1
 Ketorolac 3x2
 Ranitidin 2x1
 Gentamicin
 Sanoskin tale
 Ceftri 2 gr
 Spuit 3 dan 5 cc
 Infus RL
 Handscone Steril no. 7 dan 7,5
c. Laporan Operasi
Tanggal operasi :
Jenis anastesi :
Tindakan operasi :
DPJP :
Dx Medis :
Tempat :
TTV :
Analisa Data
No Hari,Tgl, Data Fokus (DS & DO) Problem Etiologi
Jam
1. DS : - Resiko Tindakan
DO: telah dilakukan Perdarahan pembedahan
tindakan operasi pada
pukul
TTV
Terpasang
Darah post op cc

Diagnosa Keperawatan : resiko perdarahan bd proses pembedahan

Intervensi Intra Operasi
No Hari,Tgl, Tujuan dan KH Intervensi Keperawatan
jam
1. Setelah dilakukan NIC: Bleeding precautions
tindakan pembedahan NOC: Blood lose severity
selama jam diharapkan Blood Koagulan
perdarahan tidak terjadi Activity:
dengan KH: - Monitor adanya tanda-
1. Pembedahan tanda perdarahan
berjalan lancar - Monitor TTV
sesuai prosedur - Pertahankan bedrest
2. Luka terjahit selama perdarahan aktif
dengan rapi dan - Kolab medis pemberian
rapat obat
3. Tidak ada tanda-
tanda perdarahan

Implementasi Keperawatan
no Hari,Tgl, Implementasi Respon
Jam
1. 1. Memonitor DS : -
perdarahan DO : tidak terlihat perdarahan
berlebihan
2. Memonitor TTV DS :
DO : TD
 HR
RR
S
SPO2

3. Mempertahankan DS :
bedrest DO : pasien diposisikan terlentang

4. Melakukan DS : -
tindakan suction DO : pasien dilakukan tindakan
suction untuk mengeluarkan darah
5. Lakukan pressure DS: -
dressing DO : tidak
(penekanan
menggunakan kasa
steril)

6. Post Operasi
Masuk ruang Recavery dengan keadaan lemas karena waktu intra operasi di injeksi
regional anastesi.
TTV TD : mmHg
RR : x/menit
HR : x/menit
o
T : C
Setelah sekitar 15 menit keadaan pasien mulai stabil dan akan diambil oleh perawat
ruangan.
TTV TD : mmHg
RR : x/menit
HR : x/menit
o
T : C

a) Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Problem
 1. DS : Pasien mengatan tidak bisa Kelemahan kaki Gangguan mobilitas
menggerakkan kakinya.
kanan fisik
DO: Pasien tampak lemas dan
tidak dapat menggerakkan
kakinya.

b) NCP
Diagnosa NOC NIC Activity

Gangguan Setelah dilakukan Pengaturan Posisi 1.kaji kekuatan otot

tindakan keperawatan
mobilitas fisik 2.ubah posisi pasien
diharapkan :
1.Bertambahnya 3.kaji TTV
kekuatan otot
4.berikan obat
2.Klien menunjukkan
tindakan untuk sesuai advis dokter
meningkatkan
5.lakukan gerakan
mobilitas
pasif pada
ekstremitas yang
lemah

Implementasi Keperawatan

no Hari,Tgl,Jam Implementasi Respon

1. 1. kaji kekuatan otot DS : -

DO :

2 .ubah posisi pasien DS :

DO : pasien diposisikan terlentang

3.kaji TTV DS :
DO : TD
HR
RR
S
 SPO2
4.berikan obat sesuai advis DS :
dokter DO:

5.lakukan gerakan pasif pada DS:

ekstremitas yang lemah DO: