KUESIONE

R
SURVEI STATUS GIZI IBU HAMIL
DAN FAKTOR DETERMINANNYA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN
KENDARI JURUSAN GIZI
PRODI D-
III
201 1
5

2
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI
RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Umur/Tanggal Lahir : ........tahun/ ……………….
Setelah kami mendapat informasi yang jelas dari enumerator, dengan ini menyatakan
bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden untuk Survei Perencanaan Program Gizi
yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program D III Politeknik Kesehatan Kendari Jurusan Gizi.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, November 2015

Mengetahui,

Enumerator Responden

(.............................) (..................................)

3
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Ibu : ………………………………..
2. Alamat (Dusun/RT) : ………………………………..
3. Desa/Kelurahan : ………………………………..

4
 1) Aneka Marga 5) Watu Mentade
2) Marga Jaya 6) Hukaea
3) Tunas Baru 7) Wumbubangka
4) Tembe 8) Lantowua

4. Kecamatan : Rarowatu Utara

5. Kabupaten
6. Provinsi
7. Tanggal Wawancara
8. Waktu/lama wawancara
a.Mulai Wawancara
b.Selesai Wawancara
c. Total Waktu Wawancara
9. Nama Enumerator
10. Paraf Responden
: Bombana
: Sulawesi Tenggara
: ………………………………..
:
: Pukul …………… WITA
: Pukul …………… WITA
: …………………Menit Penuh
: ………………………………..
: ………………………………..

B. DATA KELUARGA PENDUDUK

1 Nama Kepala Rumah Tangga : …………………………………

2 Nama Lengkap Responden : …………………………………
3 Umur Kehamilan : …………………………………
4 Agama :
1. Islam 3. Hindu 5. Katolik
2. Kristen 4. Budha 6. Lainnya(77)
5 Jumlah anggota rumah tangga ......... orang (yang tinggal serumah minimal 6
bulan terakhir
6 a. Pendidikan Kepala Keluarga (Ayah Kandung/Ayah Tiri)
b. Pendidikan Ibu Kandung/Ibu Tiri
c. Pendidikan Responden (Isi sama bila responden adalah poin a atau
poin b di atas)
Tingkat Pendidikan Responden:
1= Tidak Sekolah 2 = Tidak Tamat SD 3 = Tamat SD/Sederajat
4 = Tamat SMP/Sederajat 5= Tamat SMA/Sederajat
6 = Tamat D1 - D3 7 = Tamat D4/S1 - S3
7 a. Pekerjaan Ayah kandung/ayah tiri
b. Pekerjaan Ibu Kandung/Ibu Tiri
c. Pekerjaan Responden
Jenis Pekerjaan:
1 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 2 = Peg. Swasta 3 = Wiraswasta 4 = Petani
5 = Nelayan 6 = Buruh 7 = Lainnya(77) (Tuliskan:…...)

5
C. STATUS GIZI
LILA
Pengukuran 1
..……………cm
D. PENGETAHUAN GIZI IBU
D.1. PGS
1 Apakah ibu pernah mendengar
istilah PGS untuk ibu hamil
(pedoman gizi seimbang ibu hamil ?
2 Bila “ya” sebutkan ?
(jawaban dapat lebih dari satu)
D.2. TRIGUNA MAKANAN
3 Apakah ibu pernah mendengar
istilah tri guna makanan (tiga fungsi
makanan) ?
4 Apa yang ibu ketahui tentang tri
guna makanan (tiga fungsi
makanan)?
(jawaban dapat lebih dari satu)
5 Yang termaksud bahan sumber
utama zat tenaga adalah ?
(jawaban dapat lebih dari satu)
6 Yang termaksud bahan makanan
sumber utama zat pembangun
(protein) adalah ?
(jawaban dapat lebih dari satu)
7 Yang termaksud bahan makanan
sumber utama zat pengatur adalah ? b. Buah-buahan {ya (1) tidak (0)}
(jawaban dapat lebih dari satu)
Kadar Hb
Pengukuran 2
..……………cm ..……………gr/dl
a.Ya (1) (jika ya lanjut ke No. 2)
b.Tidak (0) (jika tidak lanjut ke No. 3)
a.Syukuri dan nikmatilah anekaragaman makanan {ya (1)
tidak (0)}
b.Banyak makan sayur dan cukup buah – buahan {ya (1)
tidak (0)}
c. Biasakan konsumsi lauk pauk yang berprotein tinggi {ya
(1) tidak (0)}
d.Biasakan konsumsi anekaragaman makanan pokok {ya
(1) tidak (0)}
e.Batasi konsumsi pangan asin, manis, dan berlemak {ya
(1) tidak (0)}
f. Biasakan sarapan pagi {ya (1) tidak (0)}
g.Biasakan minum air putih yang cukup dan aman {ya (1)
tidak (0)}
h.Biasakan memebaca label pada kemasan pangan {ya
(1) tidak (0)}
i. Lainnya ……….(sebutkan)
a. Ya (1) (jika ya lanjut ke No. 4)
b. Tidak (0) (jika tidak lanjut ke No. 5)
a. Makanan sebagai sumber tenaga {ya (1) tidak (0)}
b. Makanan sebagai sumber pembangun {ya (1) tidak
(0)}
c. Makanan sebagai pengatur {ya (1) tidak (0)}
d. Lainnya ……………(sebutkan)
a. Beras {ya (1) tidak (0)}
b. Sagu {ya (1) tidak (0)}
c. Umbi-umbian {ya (1) tidak (0)}
d. Jagung {ya (1) tidak (0)}
e. Terigu dan olahannya {ya (1) tidak (0)}
f. Lainnya ……………(sebutkan)
a. Ikan {ya (1) tidak (0)}
b. Daging {ya (1) tidak (0)}
c. Telur {ya (1) tidak (0)}
d. Susu dan hasil olahannya {ya (1) tidak (0)}
e. Tempe/tahu {ya (1) tidak (0)}
f. Kacang-kacangan {ya (1) tidak (0)}
g. Lainnya ……………(sebutkan)
a. Sayur {ya (1) tidak (0)}
c. Lainnya ……………(sebutkan)
D.3. PEMILIHAN DAN PENGOLAHAN MAKANAN
8 Apa pertimbangan utama dalam a. Nilai gizinya (3)
pemilihan bahan makanan ? b. Kesegaran warna (2)
c. Harga (1)
d. Tidak tahu (0)
e. Lainnya ……………(sebutkan)
9 Menurut ibu bagaimana cara a. Cuci, potong, masak (1)
tahapan mengolah sayuran yang b. Tidak tahu (0)
benar ? c. Lainnya (sebutkan) ……………
10 Bagaimana cara memasak sayuran a. Tidak terlalu matang, sedikit air (1)
hijau yang baik ? b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya ……………(sebutkan)

11 Cara memilih ikan segar (ciri-ciri)
(jawaban dapat lebih dari satu)
12 Cara memilih daging segar
(jawaban dapat lebih dari satu)
a. Insangnya segar {ya (1) tidak (0)}
b. Bau khas {ya (1) tidak (0)}
c. Sisiknya tidak mudah lepas {ya (1) tidak (0)}
d. Matanya bening {ya (1) tidak (0)}
e. Daging tidak lembek (elastis) {ya (1) tidak (0)}
f. Lainnya ……………(sebutkan)
a. Merah segar {ya (1) tidak (0)}
b. Bau khas {ya (1) tidak (0)}
c. Tidak berlendir {ya (1) tidak (0)}
d. Tekstur kenyal {ya (1) tidak (0)}
e. Lainnya ……………(sebutkan)

D.4. ANEMIA
13 Apakah ibu tahu tentang penyakit
kurang darah / anemia ?
14 Jikaya, apa yang menyebabkan
kurang darah /anemia ?
(jawaban dapat lebih dari satu)
15 Menurut ibu bagaimana tanda-
tanda kurang darah?
(jawaban dapat lebih dari satu)
16 Apakah ibu tahu tentang bahaya
kurang darah?
(jawaban dapat lebih dari satu)
a.Ya (1) (jika ya lanjut ke No. 14)
b.Tidak (0) (jika tidak lanjut ke No. 17)
a.Tidak mengkonsumsi tablet tambah darah {ya (2) tidak
(0)}
b.Kurang makan lauk pauk {ya (1) tidak (0)}
c. Lainnya ……………(sebutkan)
a.Mata berkunang-kunang {ya (1) tidak (0)}
b.Cepat lemah {ya (1) tidak (0)}
c. Badan lesu {ya (1) tidak (0)}
d.Letih {ya (1) tidak (0)}
e.Bibir pucat {ya (1) tidak (0)}
f. Lainnya ……………(sebutkan)
a.Mengganggu pertumbuhan janin di kandungan {ya (1)
tidak (0)}
b.Pendarahan saat melahirkan {ya (1) tidak (0)}
c. Lainnya ……………(sebutkan)

D.5. TABLET FE
17 Menurut ibu manfaat dari
mengkonsumsi tablet fe ?
(pilih salah satu jawaban
yang paling benar)
18 Berapa butir yang harus di
konsumsi ibu selama hamil ?
(pilih salah satu jawaban
yang paling benar)
a. Mencegah anemia defisiensi besi (3)
b. Mencegah terjadinya pendarahan pada saat persalinan
(2)
c. Dapat meningkatkan asupan nutrisi bagi janin (1)
d. Tidak tahu (0)
e. Lainnya ……………(sebutkan)
a. 90 butir (1)
b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya ……………(sebutkan)
E. TABU
19 Apakah ibu memiliki makanan
pantangan ?
20 Jika ya, sebutkan jenis makanan
apa yang dipantang ?
(jawaban dapat lebih dari
satu)
21 Apa alasan ibu memantangkan
bahan makanan tersebut ?
(jawaban dapat lebih dari
satu)
22 Apakah ada bahan pengganti untuk
jenis makanan tersebut ?
23 Jika ya, sebutkan jenis makanan
penggantinya? (jawaban
dapat lebih dari satu)
24 Siapa yang menyarankan ibu untuk
memantang makanan tersebut ?
(jawaban dapat lebih dari
satu)
F. PELAYANAN KESEHATAN
Berapakah usia kehamilan ibu
25
sekarang ?
Apakah ibu pernah melakukan
26
pemeriksaan selama kehamilan ?
Jika ya, berapa kali ibu pernah
melakukan pemeriksaan selama
27
kehamilan?
(Lihat laporan bidan puskesmas)
Dimana ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan ?
(pilih jawaban yang
28 paling sering)
Jenis pelayanan kesehatan apa
29
saja yang ibu peroleh saat
a. Ya(1) (jika ya lanjut ke No. 20)
b. Tidak(0) (jika tidak lanjut ke F)
a. Sumber karbohidrat {ya(1) tidak(0) tidak relevan (66)}
(Sebutkan) ......................................
b. Sumber protein hewani {ya(1) tidak(0) tidak relevan
(66)}
(Sebutkan) ......................................
c. Sumber protein nabati {ya(1) tidak(0) tidak relevan
(66)}
(Sebutkan) ......................................
d. Sayuran {ya(1) tidak(0 tidak relevan (66))}
(Sebutkan) ......................................
e. Buah {ya(1) tidak(0) tidak relevan (66)}
(Sebutkan) ......................................(77)
a. Kesehatan {ya(1) tidak(0) tidak relevan(66)}
(Sebutkan) ......................................
b. Faktor budaya {ya(1) tidak(0) tidak relevan(66)}
(Sebutkan) ......................................
c. Faktor agama {ya(1) tidak(0) tidak relevan(66)}
(Sebutkan) ......................................
d. Lainnya (sebutkan) …………… (77)
a. Ya (1) (jika ya lanjut ke No. 23)
b. Tidak (0) (jika tidak lanjut ke No. 24)
a. Sumber karbohidrat : ……………..
b. Sumber protein hewani : ……………..
c. Sumber protein nabati : ……………..
d. Sayuran : ……………..
e. Buah : ……………..
a.Ayah/Ibu {ya(1) tidak(0) tidak relevan(66)}
b.Mertua {ya(1) tidak(0) tidak relevan(66)}
c. Nenek {ya(1) tidak(0) tidak relevan(66)}
d.Dukun {ya(1) tidak(0) tidak relevan(66)}
e.Teman {ya(1) tidak(0) tidak relevan(66)}
f. Lainnya (sebutkan) ……………(77)
………………. Bulan
a. Ya (1) (jika ya lanjut ke No. 27)
b. Tidak (0) (jika tidak lanjut ke poin G. no 1)
Trimester I …………. Kali
Trimester II ………… kali
Trimester III ………... kali
a. Rumah sakit (1)
b. Puskesmas/pustu (2)
c. Posyandu (3)
d. Polindes (4)
e. Tidak relevan (66)
f. Lainnya (sebutkan)..............(77)
a. Pengukuran Berat Badan {ya(1) tidak(0) tidak
relevan(66)}
 melakukan pemeriksaan
kehamilan?
(jawaban bisa lebih dari satu )
Apakah ibu mengkonsumsi tablet
30
tambah darah selama kehamilan ?
Dimana ibu biasanya mendapatkan
tablet tambah darah?
31
Berapa butir tablet tambah darah
32
yang ibu konsumsi sampai saat ini?
G. KERAWANAN PANGAN
1. Dalam empat minggu terakhir, apakah
anda khawatir bahwa rumah tangga
anda tidak akan memiliki cukup
makanan .
1.a Seberapa sering terjadi ?
(pilih salah satu jawaban
yang paling benar)
2. Dalam satu bulan terakhir, apakah a Ya (1) (lanjut ke no 2.a)
anda atau anggota rumah tangga b Tidak (0) (lanjutke no 3)
yang lain pernah tidak mengkonsumsi
makanan yang di sukai karena tidak
mampu dibeli ?
2.a Seberapa sering hal ini terjadi?
(pilih salah satu jawaban
yang paling benar)
3. Dalam satu bulan terakhir, apakah a Ya (1) (lanjutke no 3.a)
anda atau anggota rumah tangga b Tidak (0) (lanjutke no 4)
yang lai harus makan terbatas
berbagai makanan karena kurangnya
sumber daya?
3.a Seberapa sering terjadi ?
(pilih salah satu jawaban
yang paling benar)
b. Pemeriksaan Tekanan Darah {ya(1) tidak(0) tidak
relevan(66)}
c. Pemeriksaan Kadar Hemoglobin {ya(1) tidak(0) tidak
relevan(66)}
d. Pemberian imunisasi TT {ya(1) tidak(0) tidak
relevan(66)}
e. Pengukuran tinggi fundus uteri {ya(1) tidak(0) tidak
relevan(66)}
f. Tes penyakit menular seksual {ya(1) tidak(0) tidak
relevan(66)}
g. Pemberian penyuluhan atau konseling {ya(1) tidak(0)
tidak relevan(66)}
h. Lainnya (sebutkan)..............(77)
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
a. Di posyandu/ puskesmas (1)
b. Di toko obat (2)
c. Tidak relevan (66)
d. Lainnya (sebutkan)..............(77)
…………….. Butir
a Ya (1) (lanjutke no 1.a)
b Tidak (0) (lanjut ke no 2)
a Jarang (sekali atau dua kali dalam satu bulan
terakhir ) (3)
b Kadang-kadang (3-10 kali dalam satu bulan
terakhir ) (2)
c Sering (lebih dari 10 kali dalam satu bulan terakhir)
(1)
a Jarang (sekali atau dua kali dalam satu bulan
terakhir ) (3)
b Kadang-kadang ( 3-10 kali dalam satu bulan
terakhir ) (2)
c Sering ( lebih dari 10 kali dalam satu bulan terakhir
(1)
a Jarang (sekali atau dua kali dalam satu bulan
terakhir ) (3)
b Kadang-kadang (3-10 kali dalam satu bulan
terakhir ) (2)
c Sering (lebih dari 10 kali dalam satu bulan
terakhir ) (1)
4. Dalam satu bulan terakhir, apakah
anda atau salah satu anggota rumah
tangga yang lain harus makan
beberapa makanan yang tidak
andasukai karena kurangnya
sumberdaya untuk memperoleh jenis
makanan lain ?
4.a Seberapa sering terjadi ?
(pilih salah satu jawaban
yang paling benar)
5. Dalam satu bulan terakhir, apakah
anda atau salah satu anggota rumah
tangga yang lain harus makan porsi
lebih sedikit dari biasanya karena
ketidakcukupan makanan ?
5.a Seberapa sering terjadi ?
(pilih salah satu jawaban
yang paling benar)
a Ya (1) (lanjut ke no 4.a)
b Tidak (0) (lanjut ke no.5)
a Jarang (sekali atau dua kali dalam satu bulan
terakhir ) (3)
b Kadang-kadang (3-10 kali dalam satu bulan
terakhir ) (2)
c Sering (lebih dari 10 kali dalam satu bulan
terakhir ) (1)
a Ya ( 1 ) (lanjut ke no 5.a)
b Tidak (0)
a Jarang (sekali atau dua kali dalam satu bulan
terakhir ) (3)
b Kadang-kadang (3-10 kali dalam satu bulan
terakhir ) (2)
c Sering (lebih dari 10 kali dalam satu bulan
terakhir ) (1)
8
H. POLA MAKAN (Food
Frequency) Frekuensi Makan
>1X 1x 4-6 x 1-3 x 1x 1x
Jenis Bahan Sehari Sehari Seminggu Seminggu Sebulan Setahun
Makanan (1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.Makanan pokok
a.Beras
b.Sagu
c. Jagung
d.Ubi jalar
e.Singkong
f. Kentang
g.Talas
h.Lainnya (sebutkan) ……….
i. Lainnya (sebutkan) ……….
j. Lainnya (sebutkan) ……….
k. Lainnya (sebutkan) ……….
2.Hewani
a.Telur
b.Daging sapi
c. Ayam
d.Ikan segar
e.Ikan kering
f. Kerang-kerangan
g.Lainnya (sebutkan) ……….
h.Lainnya (sebutkan) ……….
i. Lainnya (sebutkan) ……….
j. Lainnya (sebutkan) ……….
3.Nabati
a.Tahu
b.Tempe
c. Kacang hijau
d.Kacang tanah
e.Kacang kedelai
f. Kacang merah
g.Lainnya (sebutkan) ……….
h.Lainnya (sebutkan) ……….
i. Lainnya (sebutkan) ……….
j. Lainnya (sebutkan) ……….
4.Sayur-
sayuran
a.Kangkung
b.Bayam
c. Sawi
d.Daun kelor
e.Kacang panjang
f. Labu kuning
g.Terong
h.Gambas / oyong
i. Daun singkong
j. Daun kacang panjang
k. Pakis
l. Lainnya (sebutkan) ……….
m.Lainnya (sebutkan) ……….
n.Lainnya (sebutkan) ……….

9
 o.Lainnya (sebutkan) ……….
5.Buah-
buahan
a.Pisang
b.Jeruk manis
c. Semangka
d.Pepaya
e.Apel
f. Nanas
g.Mangga
h.Jambu air
i. Lainnya (sebutkan) ……….
j. Lainnya (sebutkan) ……….
k. Lainnya (sebutkan) ……….
l. Lainnya (sebutkan) ……….
6.Snack
a.Bubur kacang ijo
b.Gorengan
c. Kue mentega
d.Cake / kue
e.Lainnya (sebutkan) ……….
f. Lainnya (sebutkan) ……….
g.Lainnya (sebutkan) ……….
h.Lainnya (sebutkan) ……….

10
I. TINGKAT PENDAPATAN KELUARGA
Pengeluaran Pangan
Macam Pengeluaran Harian Mingguan Bulanan Tahunan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1. Bahan Pangan Pokok
a. Beras
b. Sagu
c. Ubi
d. Jagung
e. Lainnya (sebutkan) ……….
f. Lainnya (sebutkan) ……….
g. Lainnya (sebutkan) ……….
h. Lainnya (sebutkan) ……….
2. Lauk Pauk
a.Ikan segar
b.Ikan kering
c. Daging
d.Tahu
e.Tempe
f. Telur
g.Lainnya (sebutkan) ……….
h.Lainnya (sebutkan) ……….
i. Lainnya (sebutkan) ……….
j. Lainnya (sebutkan) ……….
3. Sayuran
a.Kangkung
b.Bayam
c. Kool
d.Katuk
e.Kelor
f. Kacang panjang
g.Terong
h.Sawi
i. Buncis
j. Paria
k. Genjer
l. Daun ubi
m. Gambas
n. Lainnya (sebutkan) ……….
o. Lainnya (sebutkan) ……….
p. Lainnya (sebutkan) ……….
q. Lainnya (sebutkan) ……….
4. Buah – Buahan
a.Mangga
b.Jeruk
c. Semangka
d.Jambu air
e.Jambu merah

11
 f. Nangka masak
g.Salak
h.Rambutan
i. Langsat
j. Nenas
k. Pisang
l. Manggis
m. Lainnya (sebutkan) ……….
n. Lainnya (sebutkan) ……….
o. Lainnya (sebutkan) ……….
p. Lainnya (sebutkan) ……….
5. Lain – Lain
a.Bumbu
b.Minyak goreng
c. Makanan jajanan
d.Lainnya (sebutkan) ……….
e.Lainnya (sebutkan) ……….
f. Lainnya (sebutkan) ……….
g.Lainnya (sebutkan) ……….
Jumlah

12
 Pengeluaran Non Pangan
Macam Pengeluaran Harian Mingguan Bulanan Tahunan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
6. Pemeliharaan Badan/Keseshatan
a.Sabun cuci
b.Sabun mandi
c. Pasti gigi
d.Kosmetik
e.Lainnya (sebutkan) ……….
f. Lainnya (sebutkan) ……….
g.Lainnya (sebutkan) ……….
h.Lainnya (sebutkan) ……….
7. Bahan Bakar/Penerangan
a.Minyak tanah/gas
b.Rekening listrik
c. Kayu bakar
d.Lainnya (sebutkan) ……….
e.Lainnya (sebutkan) ……….
f. Lainnya (sebutkan) ……….
g.Lainnya (sebutkan) ……….
8. Pendidikan
a.Buku
b.Uang sekolah
c. Pakaian seragam
d.Transportasi
e.Lainnya (sebutkan) ……….
f. Lainnya (sebutkan) ……….
g.Lainnya (sebutkan) ……….
h.Lainnya (sebutkan) ……….
9. Pemeliharaan RT
10.Perabotan/alat RT
11. Transpor RT
12. Tabungan / arisan
13. Pajak
a.PBB
b.Iuran
14. Kegiatan sosial
15. Hiburan rekreasi
16. Pakaian keluarga
Jumlah

Ket. : Total Pengeluaran = Jumlah Pengeluaran Pangan + Jumlah Pengeluaran Non Pangan
Kategori :
 Cukup : < 60 %
 Kurang : ≥ 60%

13
J. ASUPAN MAKANAN
J.1. F o r m u l i r R e c a l l 2
4 Jam Hari pertama

14
Kode Sampel :………………… T g l W a w a n c a r a: … … … … … … …
Nama Responden :………………… Nama Enumerator :
…………………
Berat Energi Protein Fe
Waktu Makan Hidangan Bahan Makanan URT
(gr) (kkal) (gr) (gr)

Total
AKG
% AKG

15
J.2. F o r m u l i r R e c a l l 2
4 Jam Hari kedua

16
K o d e S a m p e l : ………………… Tgl Wawancara : …………………
N a m a R e s p o n d e n : ………………… N a m a E n u m e r a t o r : …………………
Berat Energi Protein Fe
Waktu Makan Hidangan Bahan Makanan URT
(gr) (kkal) (gr) (gr)

Total
AKG
% AKG

17