Lampiran 1

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No.

Register

Nama Perawat Tanggal

yang mengkaji Pengkajian

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Pola BAK
Kesadaran :  Edema  Bunyi …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
jantung: .....  Hematuri 
GCS :  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin Poliuria
TD : mm/Hg  Oliguria   Irama ireguler
 Tanda Perdarahan: Disuria
P : x/ menit  Wheezing
 Inkontinensia 
0 purpura/ hematom/ Retensi
S : C  Ronki
petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK
N : x/ menit ................................
 KemampuanBAK : ........
melena/ epistaksis*
 Takikardia Mandiri/
 Otot bantu napas
 Tanda Anemia : Pucat/
 Bradikardia Bantu ..................
Konjungtiva pucat/ sebagian/tergantung*
 Tubuh teraba hangat  Alat bantu nafas
Lidah
 Alat bantu: ....................
 Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Tidak/Ya*……… 
 Dispnea
Gunakan Obat
Akral pucat*
:Tidak/Ya*...  Sesak
 Tanda Dehidrasi:
 Kemampuan BAB  Stridor
mata cekung/ turgor :Mandiri/
kulit  Krepirasi
Bantu
berkurang/ bibir kering sebagian/tergantung*
*  Alat bantu:
Tidak/Ya*...
 Pusing 
Kesemutan

 Berkeringat  Rasa
Haus

 Pengisian kapiler  2
 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi

Kembung perabaan :
 Kontraktur
Nafsu Makan :  Buram  Kesemutan
 Fraktur pada …….............
Berkurang/Tidak*  Tak bisa melihat  Kebas pada
Nyeri otot/tulang*
..........................…
 Sulit Menelan
 Drop Foot Lokasi  Alat bantu …........  Disorientasi
 Disphagia ……...........…  Parese
 Visus ………........  Halusinasi
 Bau Nafas  Tremor Jenis  Disartria
……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Kerusakan gigi/gusi/
lidah/  Malaise / fatique  Paralisis
 Kurang jelas  Refleks
 Atropi patologis ……
geraham/rahang/palatu  Tuli  Kejang :
m*  Kekuatan otot sifat …….. lama ..……
....….............…..  Alat bantu frekwensi
 Distensi Abdomen
....................................
 Postur tidak normal
 Bising Usus: .................  Tinnitus Fungsi
................................ Penciuman
 RPS Atas : bebas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Konstipasi terbatas/  Mampu  Terganggu
 Terganggu
 Diare .......x/hr kelemahan/
kelumpuhan
 Hemoroid, grade
Kulit
..................... (kanan / kiri)*
 Jaringan parut  Memar  Laserasi
 Teraba Masa  RPS Bawah
 Ulserasi  Pus ………
abdomen ......... :bebas/terbatas/
 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah 
 Stomatitis  Warna
Krustae
................... kelemahan/kelumpuhan
 Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... 
 Riwayat obat (kanan / kiri)*
Perubahan warna…….
pencahar .........
 Berdiri : Mandiri/
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Maag Bantu
 Konsistensi .......... Tidur dan Istirahat
sebagian/tergantung*
Diet Khusus:
 Berjalan : Mandiri/  Susah tidur
Tidak/Ya*................
Bantu
 Waktu tidur
 Kebiasaan makan- ………………………………………………
sebagian/tergantung*
minum : ………………
 Alat Bantu :
Mandiri/ Bantu  Bantuan obat,
Tidak/Ya*..............
sebagian/ …………………………………………..…
 Nyeri : ……………
 Tergantung* Tidak/Ya*.......................

 Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*....................
..............

 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan Diri

Budaya Sehari-hari
 Cemas  Denial  Gigi-Mulut kotor
 Marah  Interaksi dengan  Mandi : Mandiri/
Keluarga :  Mata kotor  Kulit Bantu
 Takut  Putus asa kotor
Depresi Baik/ tehambat*
......................  Perineal/genital sebagian/tergantung
 Rendah diri  kotor *
Menarik diri  Berkomunikasi :
 Hidung kotor   Berpakaian :
 Agresif Perilaku Lancar/ terhambat* Kuku kotor Mandiri/ Bantu
kekerasan ...............
 Telinga kotor
 Respon pasca trauma  Kegiatan sosial sehari- sebagian/tergantung
hari :  Rambut-Kepala *
.....
kotor
 Tidak mau melihat
bagian  Menyisir Rambut :
………………………… Mandiri/
tubuh yang rusak ………….
Bantu
sebagian/tergantung
*

Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

MENGETAHUI :
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama
Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Alamat
Keluarga/
Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan

No. Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama
Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Alamat
Keluarga/
Kelompok
Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/No. Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan Perawat
 Lampiran 2 Lembar Penilaian Laporan

STIKES INTAN MARTAPURA

FORMAT PENILAIAN LAPORAN INDIVIDU

NAMA
MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT :
PERIODE PRAKTIK

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

1. Sistematika Penulisan makalah 20

2. Substansi materi/makalah 80
a. Topik sesuai dengan yang ditetapkan
b. Kelengkapan/kedalaman materi
c. Referensi/kepustakaan

Total 100

Tanggal dan paraf CT

Nilai Batas Lulus : 78

Martapura, 2019
Pembimbing Akademik
Lampiran 3

LOG BOOK KEGIATAN HARIAN

NAMA
MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT :
PERIODE PRAKTIK

Hari/ Jam Kegiatan Keterangan

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
Lampiran 4

STIKES INTAN MARTAPURA

FORMAT PENILAIAN SIKAP

NAMA
MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT :
PERIODE PRAKTEK
:

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT X NILAI
1 2 3 4
1 Ketelitian dalam melaksanakan tugas 1
Tanggung jawab terhadap tugas yang
2 diberikan 1
inisiatif dan partisipasi aktif dalam
3 tugas 1
Kedisiplinan selama melaksanakan
4 tugas 1
Melaksanakan tugas sesuai dengan
5 wewenang 1
6 Kejujuran selama melaksanakan tugas 1
Sikap terhadap atasan dan teman
7 sejawat 1
8 Sikap terhadap klien dan keluarga 1
9 Menjaga rahasia jabatan 1
Kebersihan dan kerapihan pakaian
10 serta 1
kelengkapan atribut mahasiswa

JUMLAH

Martapura, 2019
Pembimbing Klinik
Lampiran 5

STIKES INTAN MARTAPURA

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPARAWATAN

NAMA
MAHASISWA :

NIM :
TANGGAL :
KASUS :

BOBO NILAI BOBOT X

NO. ASPEK YANG DINILAI
T 1 2 3 4 NILAI
I PENGKAJIAN 2
1. Data yang dikumpulkan komprehensif &
objektif
2. Analisa data berdasarkan kesenjangan
data hasil pengkajian dan teori yang tepat
3. Rumusan diagnosa keperawatan : jelas,
tepat & dapat diatasi dengan intervensi
keperawatan maupun kolaba ratif

II PERENCANAAN KEPERAWATAN 2
1. Rumusan tujuan keperawatan : tepat &
terdapat indika tor keberhasilan yang tepat
2. Rencana tindakan yang dibuat tepat &
menggambarkan upaya pemecahan masalah
keperawatan secara tepat
3. Dibuat berdasarkan prioritas masalah
III IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
( Salah satu implementasi yang 5
dilaksanakan)
1. Kelengkapan alat
2. Persiapan lingkungan
3. Persiapan pasien/ klien
4. Keteraturan dalam prosedur
5. Ketelitian dan keamanan prosedur
6. Keberhasilan tindakan yang dilaksanakan
7. Pelibatan klien/ keluarga
8. Sikap mahasiswa selama ujian
 9. Sikap terhadap klien dan keluarga

IV EVALUASI 1
1. Mengevaluasi hasil asuhan sesuai dengan
tujuan
2. Tercantum tolak ukur keberhasilan
tindakan

JUMLAH

Nilai Batas Lulus : 3,00 (TIGA) Martapura, 2019

____________________
Lampiran 6 Petunjuk Penulisan Laporan Individu

Praktik Klinik Keperawatan

Pelayanan Kesehatan Dasar dalam Konteks Kesehatan Masyarakat

JUDUL
................................................................

Oleh :

..................................

NIM : .....................

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

STIKES MARTAPURA
2019
LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL MAKALAH

Oleh :
...................................

NIM
...................................

Makalah ini telah disetujui

Tanggal ...............

Oleh:

Pembimbing Klinik

.........................................
NIP.

Mengetahui,
Kepala Program

.............................................
NIP...................................
3. KATA PENGANTAR

4. DAFTAR ISI

5. BAB I : PENDAHULUAN

1.1 : Latar belakang

1.2 : Rumusan masalah

1.3 : Tujuan

1.4 : Manfaat

6. BAB II : DESKRIPSI PROGRAM

7. BAB III : KEGIATAN PROGRAM

8. BAB IV : CATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

9. BAB V : KESIMPULAN

10. DAFTAR PUSTAKA

Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL :
KASUS :

NILAI BOBOT X
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4 NILAI
I PENGKAJIAN 2
1. Data yang dikumpulkan komprehensif & objektif
2. Analisa data berdasarkan kesenjangan data hasil
pengkajian dan teori yang tepat
3. Rumusan diagnosa keperawatan : jelas, tepat & dapat
diatasi dengan intervensi keperawatan maupun kolabo-
ratif

II PERENCANAAN KEPERAWATAN 2
1. Rumusan tujuan keperawatan : tepat & terdapat indika-
tor keberhasilan yang tepat
2. Rencana tindakan yang dibuat tepat & menggambarkan
upaya pemecahan masalah keperawatan secara tepat
3. dibuat berdasarkan prioritas masalah

III IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

5
( Salah satu implementasi yang dilaksanakan)
1. Kelengkapan alat
2. Persiapan lingkungan
3. Persiapan pasien/ klien
4. Keteraturan dalam prosedur
5. Ketelitian dan keamanan prosedur
6. Keberhasilan tindakan yang dilaksanakan
7. Pelibatan klien/ keluarga
8. Sikap mahasiswa selama ujian
9. Sikap terhadap klien dan keluarga

IV EVALUASI 1
1. Mengevaluasi hasil asuhan sesuai dengan tujuan
2. Tercantum tolak ukur keberhasilan tindakan

JUMLAH

Nilai Batas Lulus : 3,00 (TIGA) Martapura, 2019

Penguji,

____________________
Lampiran 8

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS UMUM KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku :
b. Komposisi Keluarga

NO NAMA JK UMUR HUB. DENGAN PEKERJAAN PENDIDIKAN

KK

c. Genogram

Keterangan :

d. Tipe Keluarga
1. Jenis tipe keluarga

2. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut

 e. Suku Bangsa
1. Asal suku bangsa

2. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan

f. Agama dan Kepercayaan

g. Status Sosial Ekonomi Keluarga

1. Anggota keluarga yang mencari nafkah

2. Penghasilan

3. Upaya lain yang dilakukan

4. Harta benda yang dimiliki

5. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan

6. Tabungan

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap keluarga saat ini

b. Riwayat keluarga inti

1. Riwayat kesehatan keluarga saat ini
 2. Riwayat penyakit keturunan

3. Riwayat kesehatan masing2 anggota keluarga

No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
Kesehatan Kesehatan yang
telah
dilakukan

4. Sumber Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

5. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah
1. Luas rumah
2. Tipe rumah
3. Kepemilikan
4. Jumlah ratio kamar / ruangan
5. Ventilasi / jendela
6. Pemanfaatan ruangan
7. Septic tank
8. Sumber air minum
9. Kamar mandi / WC
10. Pembuangan sampah
11. Keadaan lingkungan
12. Penerangan
b. Denah rumah
c. Karakteristik tetangga dan komunitas
1. Kebiasaan
2. Aturan / kesepakatan
3. Budaya
d. Mobilitas Geografis Keluarga
e. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
f. Sistem pendukung keluarga
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola / cara komunikasi keluarga

b. Struktur kekuatan keluarga

c. Struktur peran

d. Nilai dan norma keluarga

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif

b. Fungsi sosialisasi
1. Kerukunan hidup dalam keluarga

2. Interaksi dan hubungan dalam keluarga

3. Kegiatan keluarga waktu senggang

4. Partisipasi dalam kegiatan social

c. Fungsi perawatan kesehatan

1. Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit / masalah kesehatan
keluarga

2. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat

3. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

4. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang sehat

 5. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat
d. Fungsi reproduksi
1. Perencanaan jumlah anak

2. Akseptor KB

3. Keterangan lain

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek

b. Stressor jangka panjang

c. Strategi koping

d. Strategi adaptasi disfungsional

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

a. Pemenuhan gizi

b. Upaya lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Anggota Keluarga
No Pemeriksaan
IX. PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

X. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatan

b. Terhadap petugas kesehatan

B. ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Objektif:

Data Subjektif:

2. Data Objektif:

Data Subjektif:

3. Data Objektif:

Data Subjektif:

C. PRIORITAS MASALAH

KRITERIA SKOR NILAI PEMBENARAN

1. Sifat masalah
2. Kemungkinan Masalah
Untuk Diubah
3. Potensial Masalah
Untuk Dicegah
4. Penonjolan Masalah
TOTAL

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN EVALUASI RENCANA

KEPERAWATAN TUM TUK KRITERIA STANDAR TINDAKAN

E. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI, TGL/ DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA JELAS

JAM KEPERAWATAN TTD
Lampiran 9

ABSENSI MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
TAHUN 2019

PUSKESMAS :
KELOMPOK :

NO. NAMA TANGGAL KET TTD

Perawat