Inisial Klien :
Status Interaksi perawat-klien :
Lingkungan :
Deskripsi Klien :
Tujuan (berorientasi pada klien) :
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Perawat (verbal dan Non Verbal) Pasien Verbal dan Nonverbal Analisis Perawat Komentar Supervisor
Kesan Perawat: