Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET,PENDIDIKAN DAN TEKNOLOGI TINGGI

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN


Alamat : JALAN AMAL LAMA NOMOR 1 TARAKAN
Telp. 0551-5507023 Fax. 0551-2028655,Po Box 170 e-mail : ubt@borneo.ac.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. Dr.Mega Teguh Budiarto, M.Pd


NIP : 195212241980031000
Jabatan : -

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas 20 Oktober 2016 Nomor : 790/UN51/SPD-APBN/2016


dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah (Rp.)


1. Taksi Lokal PP Rp. 150.000

Jumlah Rp 150.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tarakan, 20 Nopember 2016

Mengetahui/Menyetujui : Pegawai Negeri/Non PNS yang melakukan


An.Kuasa Pengguna Anggaran/ perjalanan dinas,
Pejabat Pembuat Komitmen

Prof. Dr. Ir. Eddy Suprayitno,M.S Dr. Dewi Utama Fayza


NIP.195910051985031004 NIP. 196009011083032001

Anda mungkin juga menyukai