INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan

NOC NIC

1. Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan tindakan keperawatan Irigasi kandung kemih
berhubungan dengan obstruksi 3x24 jam, diharapkan eliminasi urin 1. Jelaskan tindakan yang akan
anatomi, ditandai dengan : klien tidak terganggu, dengan kriteria dilakukan kepada klien
DS : hasil : 2. Bersihkan sambungan kateter atau
Klien mengatakan mempunyai Eliminasi urin ujung three way dengan kapas
riwayat keluhan nyeri saat BAK dan  Klien tidak mengeluh nyeri saat alkohol
berdarah BAK 3. Monitor pertahankan kecepatan
DO :  Tidak ada darah dalam urin aliran
 Terpasang catheter urin three way Yang tepat
dengan spolling NaCl 0,9% 60 4. Catat jumlah cairan yang digunakan
tpm , karakteristik cairan, jumlah cairan
 Dilakukan tindakan TUR-BT yang keluar
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri :
cedera fisik (prosedur TUR), ditandai selama 3x24 jam klien mampu 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan : mengontrol nyeri akut yang diderita, komperhensif, meliputi lokasi,
DS : dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
 Klien mengeluh nyeri Pengetahuan Manajemen Nyeri: kualitas dan faktor pencetus
setelah operasi  Klien mengerti tanda dan gejala 2. Kendalikan faktor lingkungan yang
DO :  Klien mengerti pembatasan dapat mempengaruhi respon pasien
 Ekspresi wajah meringis saat aktifitas terhadap ketidaknyamanan
menunjuk daerah yang sakit  Klien mengerti manfaat tehnik 3. Pilih dan implementasikan tindakan
 P : Tindakan TUR relaksasi nafas dalam yang beragam (farmakologi dan non
Q : Perih seperti tersayat-sayat  Klien dan keluarga mengerti farmakologi) untuk menurunkan
R : Simpisis kapan mendapatkan bantuan dari nyeri
S : Skala 3 seorang profesional kesehatan 4. Ajarkan tehnikrelaksasi nafas dalam
T : Hilang timbul Kontrol nyeri : 5. Dukung istirahat/tidur untuk

 Klien sering menunjukkan menurunkan nyeri

kapan nyeri datang 6. Informasikan anggota keluarga

 Klien sering menunjukkan mengenai strategi non farmakologi

tindakan pencegahan nyeri tanpa yang sedang digunakan untuk

menurunkan nyeri
 analgesik 7. Kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat dan tim kesehatan lainnya
untuk implementasi penurunan
nyeri
3.. Hambatan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi latihan : Ambulasi
berhubungan dengan penurunan selama 3x24 jam hambatan mobilitas 1. Sediakan tempat tidur berketinggian
kekuatan otot, ditandai dengan : fisik teratasi, dengan kriteria hasil : rendah, yang sesuai
DS : Ambulasi 2. Bantu klien untuk duduk di sisi
klien mengeluh belum bisa  Klien dapat berjalan dengan tempat tidur untuk memfasilitasi
mobilisasi optimal karena langkah yang efektif penyesuaian tubuh
kelemahan  Klien dapat berjalan dengan 3. Bantu klien untuk berpindah sesuai
DO : efektif kebutuhan
 Keadaan umum lemah  Berjalandengan jarak yang dekat 4. Bantu klien untuk berdiri dan
 TTV : ( 1 blok/20 meter ) ambulasi dengan jarak tertentu
TD: 110/60 mmHg, N: 98x / Pergerakan 5. Dorong ambulasi independent
menit, S: 36,50C, P : 19 x/menit  Cara berjalan tidak terganggu dalam batas aman
 Kekuatan otot  Gerakan otot tidak terganggu Terapi latihan : pergerakan sendi
4 4  Gerakan sendi tidak terganggu 1. Tentukan batasan pergerakan sendi
4 4 dan efeknya terhadap fungsi sendi
 Klien dapat bergerak dengan
  Klien nampak terbaring lemah di mudah 2. Pakaikan baju yang tidak
tempat tidur dengan aktifitas yang menghambat pergerakan klien
dibatasi karena kondisinya 3. Lakukan latihan ROM pasif atau
 Klien dibantu keluarga dalam ROM bantuan sesuai indikasi
pemenuhan mandi, makan dan 4. Jelaskan pada klien dan keluarga
berpakaian manfaat dan tujuan melakukan
latihan sendi

4.
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol infeksi :
Faktor risiko 3x24 resiko infeksi tidak terjadi,dengan 1. pastikan penanganan aseptik dari
 Terpasang katheter urin three way Kriteria Hasil : semua saluran intravena
post op TUR-BT , dengan Kontrol resiko : proses infeksi 2. observasi TTV
irigasi/spolling NaCl 0,9% 60  klien dapat mengidentifikasi 3. tingkatkan intake nutrisi yang tepat
tpm berjalan lancar, warna urin faktor resiko infeksi 4. dorong intake cairan yang sesuai
merah kecoklatan ,jumlah urin  klien dapat mengidentifikasi 5. dorong untuk beristirahat
125 cc tanda dan gejala infeksi 6. Ajarkan klien dan keluarga
 Ekstemitas Atas: terpasang infus  klien dapat mempertahankan mengenai tanda dan gejala infeksi
RL 28 tpm pada tangan bagian lingkungan yang bersih dan kapan harus melaporkannya
kanan, pada petugas kesehatan
 Post op TUR-BT  pasien mengerti pentingnya 7. berikan terapi antibiotik yang sesuai
mematuhi pengobatan 8. anjurkan klien untuk meminum
antibiotik sesuai yang diresepkan
Perlindungan infeksi
1. Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise
2. Jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana
3. Anjurkan peningkatan mobilitas dan
latihan dengan tepat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal No. Jam Implementasi Evaluasi

Dx
Selasa, 1 17.00 Mengkaji keluhan klien Jam 21.00 (Dx 1 )
24/09/2019 Hasil : S:
 Klien mengatakan mempunyai riwayat keluhan nyeri Klien dan keluarga mengerti fungsi dan
saat BAK dan berdarah manfaat irigasi katheter urin
 Terpasang catheter urin three way dengan spolling O :
NaCl 0,9% 60 tpm Nampak aliran irigasi berjalan lancar,
 Dilakukan tindakan TUR-BT warna merah kecoklatan, jumlah urin ±
17.10 Mengganti cairan irigasi katheter urin dengan NaCl 250 cc
0,9% jumlah 60 tpm A:
17.15 Menjelaskan kepada klien dan keluarga fungsi cairan Warna urin masih merah kecoklatan
irigasi pada katheter urinnya P:
Lanjutkan intervensi :
1. Bersihkan sambungan kateter atau
ujung three way dengan kapas alkohol
2. Monitor pertahankan kecepatan aliran
 Yang tepat
3. Catat jumlah cairan yang digunakan ,
karakteristik cairan, jumlah cairan
yang keluar

2 17.00 Mengkaji keluhan klien S:

Wita Hasil : Klien mengatakan sudah mengerti cara
 Klien mengeluh nyeri setelah operasi mengurangi nyerinya
 ekspresi wajah meringis saat menunjuk daerah yang O :
sakit Ekspresi wajah klien tenang
 P : Tindakan TUR Klien dapat melakukan tehnik nafas
Q : Perih seperti tersayat-sayat dalam
R : Simpisis Skala nyeri 2
S : Skala 3 A:
T : Hilang timbul Nyeri ringan skala 2
18.00 Mengajarkan dan mendemonstrasikan tehnik nafas P :
dalam Pertahankan intervensi :
Hasil : 1. Kendalikan faktor lingkungan yang
Klien mengerti dan melakukan tehniknafas dalam dapat mempengaruhi respon pasien
 19.00 Memberikan therapi inj. Ranitidine 50 mg intravena terhadap ketidaknyamanan
Hasil : 2. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Obat dapat masuk dengan lancar, tidak ada kemerahan 3. Dukung istirahat/tidur untuk
atau plebitis pada daerah infus an menurunkan nyeri
20.30 Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien
beristirahat
Hasil:
Klien dapat beristirahat dengan tenang

S:
3 17.15 Mengkaji keluhan klien
klien mengatakan nyaman dengan posisi
Hasil :
semifowler yang diberikan
 klien mengeluh belum bisa mobilisasi
O:
optimal karena kelemahan
Klien nampak tenang
 Keadaan umum lemah
A:
17.20 Observasi TTV :
Mobilisasi klien belum optimal dan
TD: 110/60 mmHg, N: 98x / menit. S: 36,50C, P : 19
ambulasi masih dibantu
x/menit
P:
Pertahankan intervensi
 17.30  Kekuatan otot 1. Bantu klien untuk duduk di sisi tempat
4 4 tidur untuk memfasilitasi penyesuaian
4 4 tubuh
 Klien nampak terbaring lemah di tempat tidur 2. Bantu klien untuk berpindah sesuai
dengan aktifitas yang dibatasi karena kondisinya kebutuhan
 Klien dibantu keluarga dalam pemenuhan mandi, 3. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM
makan dan berpakaian bantuan sesuai indikasi
17.45 Memberikan posisi semifowler 4. Jelaskan pada klien dan keluarga
Hasil : manfaat dan tujuan melakukan latihan
Klien mengatakan nyaman dengan posisi yang sekarang
20.10 Membantu klien memperbaiki posisinya di TT
Hasil :
Klien nyaman dengan posisinya yang sekarang

4. 17.25 Mengobservasi irigasi/spolling kateter urin S:

Hasil : Klien mengatakan tidak ada nyeri pada
Irigasi kateter urin dalam keadaan lancar, warna urin daerah kateter venanya
merah kecoklatan , jumlah urin ±125 cc O:
17.35 Mengobservasi daerah kateter vena Irigasi kateter urin dalam keadaan lancar,
 Hasil : Kateter vena dalam keadaan baik, tidak
Kateter vena dalam keadaan baik, tidak ada kemerahan ada kemerahan
dan odem pada daerah sekitar kateter vena A:
19.00 Memberikan inj. Ceftriaxone 1 gr intra vena Tidak nampak tanda-tanda infeksi
Hasil : P:
Klien mengatakan tidak ada nyeri sepanjang Pertahankan intervensi :
penyuntikan 1. pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran intravena
2. observasi TTV
3. tingkatkan intake nutrisi yang tepat
4. berikan terapi antibiotik yang sesuai

1. 22.30 Mengganti cairan irigasi katheter urin dengan NaCl Jam 07.30
0,9% kecepatan 60 tpm S:
Hasil : Klien dan keluarga mengatakan irigasi
Irigasi berjalan lancar, warna merah kecoklatan katheternya berjalan lancar
02.10 Mengganti cairan irigasi katheter urin dengan NaCl O :
0,9%, kecepatan 60 tpm Nampak aliran irigasi berjalan lancar,
warna merah, jumlah urin ± 230 cc
 Hasil : A:
Irigasi berjalan lancar, warna merah kecoklatan Warna urin masih merah
06.00 Memonitor jumlah tetesan irigasi katheter urin P:
Hasil : Lanjutkan intervensi :
Tetesan lancar, kecepatan 60 tpm 1. Bersihkan sambungan kateter atau
ujung three way dengan kapas alkohol
2. Monitor pertahankan kecepatan aliran
Yang tepat
3. Catat jumlah cairan yang digunakan ,
karakteristik cairan, jumlah cairan
yang keluar

2 23.00 Memberikan therapi inj.ketorolac 30mg intravena S:

Hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang
Obat dapat masuk dengan lancar tanpa reaksi negatif O :
pada klien Ekspresi wajah klien tenang
23.10 Menciptakan lingkngan yang nyaman untuk pasien Klien dapat beristirahat/tidur
Hasil : A:
Klien dapat beristirahat dengan tenang Nyeri ringan skala 2
 P:
Pertahankan intervensi :
1. Lakukan pengkajian nyeri
komperhensif, meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor pencetus
2. Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
3. Dukung istirahat/tidur untuk
menurunkan nyeri
4. Kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat dan tim kesehatan lainnya
untuk implementasi penurunan nyeri

S:
3. 23.30 Memberikan posisi yang nyaman untuk klien
klien mengatakan nyaman dengan posisi s
Hasil :
yang diberikan
Posisi klien supine dengan posisi kepala sedikit lebih
tinggi dari badan
23.35 Membantu memperbaiki posisi klien
O:
Hasil :
Klien nampak dapat melakukan mika-
Posisi klien baik,ujung eksremitas tidak menekan sisi
miki dengan bantuan minimal
bawah TT
A:
Mobilisasi klien belum optimal dan
ambulasi masih dibantu
P:
Pertahankan intervensi
1. Bantu klien untuk duduk di sisi tempat
tidur untuk memfasilitasi penyesuaian
tubuh
2. Bantu klien untuk berpindah sesuai
kebutuhan
3. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM
bantuan sesuai indikasi
4. Jelaskan pada klien dan keluarga
manfaat dan tujuan melakukan latihan
4 06.00 Mengobservasi TTV S:
Hasil : Klien mengatakan tidak ada nyeri pada
TD : 110/70 mmHg, N : 86x/mnt, P : 20x/mnt, S : daerah kateter vena dan urinnya
36,8℃ O:
06.10 Menjelaskan dan mendorong klien untuk menghabiskan  Irigasi kateter urin dalam keadaan
porsi makannya lancar, warna kemerahan berkurang
Hasil :  TD : 110/70 mmHg, N : 86x/mnt, P :
Klien mengerti manfaat makanan untuk kesembuhan 20x/mnt, S : 36,8℃
penyakitnya A:
07.00 Memberikan inj. Ceftriaxone 1 gr intra vena Tidak nampak tanda-tanda infeksi
Hasil : P:
Klien mengatakan tidak ada nyeri sepanjang Pertahankan intervensi :
penyuntikan 1. observasi TTV
2. tingkatkan intake nutrisi yang tepat
3. berikan terapi antibiotik yang sesuai
4. Anjurkan peningkatan mobilitas dan
latihan dengan tepat
 Rabu, 1. 09.20 Mengganti cairan irigasi katheter urin dengan NaCl Jam 14.00
25/09/2019 0,9% kecepatan 30 tpm S :-
Hasil : O:
Tetesan lancar 30 tpm Irigasi berjalan lancardengan spolling
12.30 Mengobservasi tetesan irigasi dan warna serta jumlah NaCl 0,9 % kecepatan 30 tpm, warna urin
cairan merah muda , jumlah urin ± 175 cc
Hasil : A:
Tetsan irigasi 30 tpm, berjalan lancar, urin warna merah Warna urin sudah merah muda
muda P:
Lanjutka intervensi :
1. Bersihkan sambungan kateter atau
ujung three way dengan kapas alkohol
2. Monitor pertahankan kecepatan aliran
Yang tepat
3. Catat jumlah cairan yang digunakan ,
karakteristik cairan, jumlah cairan
yang keluar
2 10.00 Mengobservasi ulang tingkat nyeri klien S:
Hasil : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
 P : Tindakan TUR O:
Q : Perih seperti tersayat-sayat Kllien nampak tenang
R : Simpisis A:
S : Skala 3 Skala nyeri 2
T : Hilang timbul (durasi 3-5 menit ) P:
10.10 Menganjurkan dan mengingatkan klien kembali untuk 1. Lakukan pengkajian nyeri
menggunakan tehnik nafas dalam bila nyeri datang komperhensif, meliputi lokasi,
Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Klien mengatakan akan menggunakan tehnik nafas dan faktor pencetus
dalam saat nyeri datang 2. Kendalikan faktor lingkungan yang
13.30 Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien dapat mempengaruhi respon pasien
beristirahat terhadap ketidaknyamanan
Hasil : 3. Dukung istirahat/tidur untuk
Klien dapat tidur dengan tenang menurunkan nyeri
3 09.00 Memandikan klien S:
Hasil : Klien mengatakan lemasnya berkurang
Klien nampak rapih dan segar O:
09.30 Membantu merapihkan lingkungan disekitar klien Klien dapat duduk dengan bantuan
Hasil : minimal
Lingkungan sekitar klien rapih dan bersih Kebutuhan mandi, berpakaian dan makan
10.30 Menjelaskan dan Memberikan latihan ROM pasif masih dibantu dengan optimal
Hasil : A:
Klien mengatakanmengerti tujuan latihan ROM Klien dapat mobilitas secara bertahap
klien mengatakan senang dan lemasnya berkurang P:
12.30 Membantu klien duduk Pertahankan intervensi
Hasil : 1. Bantu klien untuk duduk di sisi tempat
Klien dapat duduk dengan bantuan minimal tidur untuk memfasilitasi penyesuaian
tubuh
2. Bantu klien untuk berpindah sesuai
kebutuhan
3. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM
bantuan sesuai indikasi
4. 08.30 Menjelaskan dan menganjurkan klien untuk mobilisasi S :
bertahap Klien mengatakan tidak merasa demam
Hasil : O:
Klien mengerti tujuan dari mobilisasi secara bertahap 4. Irigasi kateter urin dalam keadaan
09.45 Melakukan perawatan kateter lancar, warna merah muda
Hasil : 5. Tidak ada tanda plebitis disekitar
Ujung dan persambungan kateter urin bersih dan daerah infusan
kencang A:
12.30 Memberikan therapi inj.ketorolac 30 mg intravena Tidak ada tanda-tanda infeksi
Hasil : P:
Klien mengatakan tidak ada nyeri sepanjang Pertahankan intervensi :
penyuntikan 1. observasi TTV
13.00 mendorong klien untuk menghabiskan porsi makannya 2. tingkatkan intake nutrisi yang tepat
Hasil : 3. berikan terapi antibiotik yang sesuai
Klien menghabiskan ¾ porsi makannya
1. 15.00 Mengganti cairan irigasi katheter urin dengan NaCl jam 21.00
0,9% kecepatan 30 tpm S:
Hasil : Klien dan keluarga mengatakan warna
Irigasi berjalan lancar, warna merah muda merah di urin berkurang
19.00 Mengganti cairan irigasi katheter urin dengan NaCl O :
0,9% kecepatan 30 tpm Irigasi katheter urin berjalan lancar, warna
Hasil : merah berkurang, jumlah urin ± 200 cc
Irigasi berjalan lancar, warna merah muda A:
20.30 Mengobservasi kecepatan tetesan irigasi kateter urin Darah di urin berkurang
Hasil : P:
Berjalan lancar, kecepatan 30 tpm Lanjutkan intervensi
1. Monitor pertahankan kecepatan aliran
Yang tepat
2. Catat jumlah cairan yang digunakan ,
karakteristik cairan, jumlah cairan
yang keluar
2. 14.30 Mengobservasi ulang tingkat nyeri klien S:
Hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang
P : Tindakan TUR O:
Q : Perih seperti tersayat-sayat Kllien nampak tenang
R : Simpisis A:
S : Skala 2 Skala nyeri 1
T : Hilang timbul P:
15.00 Memberikan inj. Ketorolac 30 mg intra vena
1. Kendalikan faktor lingkungan yang
Hasil :
dapat mempengaruhi respon pasien
Klien mengatakan tidak ada nyeri sepanjang
terhadap ketidaknyamanan
penyuntikan
2. Dukung istirahat/tidur untuk
17.30 Observasi TTV
menurunkan nyeri
Hasil :
TD : 110/60 mmHg, N : 88x/mnt, S : 36 ℃, P : 18x/mnt
20.00 Memberikan posisi yang nyaman untuk klien ( semi
fowler )
Hasil :
Klien mengatakan nyaman dengan posisinya sekarang
3 16.00 Menganjurkan dan membantu klien untuk mobilisasi S :
duduk di TT Klien mengatakan sudah dapat mika-miki
Hasil : dan duduk sendiri
Klien dapat duduk dengan bantuan minimal O:
17.00 Memberikan latihan ROM pasif Klien dapat duduk di TT tanpa bantuan
Hasil : A:
Klien kooperatif dalam latihan ROM Klien dapat mobilisasi secara bertahap
20.30 Mengganti sprei klien P:
Hasil : Pertahankan intervensi
TT klien rapih dan bersih 1. Bantu klien untuk duduk di sisi tempat
tidur untuk memfasilitasi penyesuaian
tubuh
2. Bantu klien untuk berpindah sesuai
kebutuhan

4 15.10 Menjelaskan dan Menganjurkan klien untuk banyak S : -

minum ± 8 gelas/hari O:
Hasil :  Kateter urin dalamkeadaan bersih
Klien mengatakan mengerti tujuan mengkonsumsi  Tidak ada tanda plebitis disekitar
 banyak air putih daerah infusan
17.15 Mendorong klien untuk menhabiskan porsi makannya A:
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Klien menghabiskan ¾ porsi makannya P:
19.00 Memberikan therapi inj.cefotaxim 1 gram intravena Pertahankan intervensi :
Hasil : tingkatkan intake nutrisi yang tepat
Klien mengatakan tidak ada nyeri sepanjang berikan terapi antibiotik yang sesuai
penyuntikan
19.05 Memberikan therapi inj.ranitidine 50 mg intravena
. Hasil :
Klien mengatakan tidak ada nyeri sepanjang
penyuntikan

2 23.00 Memberikan therapi inj.ketorolac 30mg intravena Jam 07.30

Hasil : S:
Obat dapat masuk dengan lancar tanpa reaksi negatif Klien mengatakan nyeri berkurang dan
pada klien jarang timbul
24.00 Menciptakan lingkngan yang nyaman untuk pasien O:
Hasil : Klien nampak tidur dengan tenang
 Klien dapat beristirahat dengan tenang A:
07.00 Memberikan therapi inj.ketorolac 30 mg intravena Skala nyeri 1/ringan
Hasil : P:
Klien mengatakan tidak ada nyeri sepanjang Lanjutkan intervensi :
penyuntikan
1. Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
:
terhadap ketidaknyamanan
2. Dukung istirahat/tidur untuk
menurunkan nyeri

S:-
3 24.00 Memberikan posisi yang nyaman untuk klien
O:
Hasil :
Klien dapat mika-miki dan duduk di TT
Posisi klien supine dengan posisi kepala sedikit lebih
tanpa bantuan
tinggi dari badan
A:
06.10 Menganjurkan klien untuk mobilisasi sesuai
Klien dapat mobilisasi secara bertahap
kemampuan
P:
Hasil :
Pertahankan intervensi
Klien dapat duduk di TT tanpa bantuan
 1. Bantu klien untuk duduk di sisi tempat
tidur untuk memfasilitasi penyesuaian
tubuh
2. Bantu klien untuk berpindah sesuai
kebutuhan

4 06.00 Mengganti cairan spolling kateter urin dengan NaCl S : -

0,9% jumlah tetesn 30 tpm O:
Hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 84x/mnt, P:
Irigasi kateter urin berjalan lancar 20x/mnt, S : 36,3℃
06.10 Mengobservasi TTV A:
06.20 Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
TD : 120/70 mmHg, N : 84x/mnt, P: 20x/mnt, S : P :
36,3℃ Pertahankan intervensi :
06.30 Mengobservasi keadaan kateter vena klien 1. tingkatkan intake nutrisi yang
Hasil : tepat
Tidak ada nyeri, kemerahan dan plebitis pada daerah 2. berikan terapi antibiotik yang
sekitar kateter vena sesuai
Memotivasi klien untuk banyak minum dan
 menghabiskan porsi makannya
Hasil :
Klien menghabiskan 1 porsi makannya

Kamis , 1 08.30 Mengkaji keluhan klien Jam 14.00

26/09/2019 Hasil : S:
Klien mengatakan tidak merasakan nyeri atau terbakar Klien mengatakan tidak nyeri pada selang
dari selang katheternya katheternya
11.45 Mengganti cairan irigasi katheter urin dengan NaCl O :
0,9% kecepatan 30 tpm Klien nampak tenang
Hasil : Irigasi berjalan lancar, warna urin kuning
Tetesan lancar 30 tpm kecoklatan, jumlah urin ±250 cc
13.15 Mengobservasi tetesan irigasi dan warna serta jumlah A :
cairan Hematuri dan disuria tidak ada
Hasil : P:
Tetsan irigasi 30 tpm, berjalan lancar, urin warna merah 3. Monitor pertahankan kecepatan aliran
muda Yang tepat
4. Monitor warna dan jumlah urin
2. 09.00 Mengobservasi ulang tingkat nyeri klien S:
Hasil : Klien mengatakan nyeri jarang timbul
P : Tindakan TUR O:
Q : Perih seperti tersayat-sayat Klien nampak tenang dan tersenyum
R : Simpisis A:
S : Skala 1 Skala nyeri 1/ringan
T : sudah jarang timbul P:
12.30 Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien Pertahankan intevensi
beristirahat
1. Kendalikan faktor lingkungan yang
Hasil :
dapat mempengaruhi respon pasien
Klien dapat beristirahat dengan tenang
terhadap ketidaknyamanan
2. Dukung istirahat/tidur untuk
menurunkan nyeri

S:
3. 11.00 Membantu klien untuk duduk di sisi tempat tidur
Klien mengatakan mampu duduk disisi
Hasil :
tempat tidur
Klien dapat duduk disisi TT namun dengan perlahan-
O:
lahan
 11.45 Memberikan latihan ROM aktif Klien dapat duduk disisi tempat tidur
Hasil : A:
Klien dapat mengikuti latihan Mobilisasi masih bertahap
P:
Bantu klien untuk berpindah sesuai
kebutuhan

4 11.00 Mengobservasi keadaan kateter vena klien S :-

Hasil : O:
Tidak ada nyeri, kemerahan dan plebitis pada daerah Tidak nampak nyeri, kemerahan dan
sekitar kateter vena plebitis pada daerah sekitar kateter vena
12.15 Memotivasi klien untuk banyak minum dan A :
menghabiskan porsi makannya Tidak ada tanda-tanda infeksi
Hasil : P:
Klien menghabiskan 1 porsi makannya Pertahankan intervensi:
1. Tingkatkan intake nutrisi
2. Berikan therapi antibiotik yang sesuai
2 15.00 Mengobservasi keluhan klien Jam 21.00
Hasil : S:
P : Tindakan TUR Klien mengatakan nyeri berkurang
Q : Perih seperti tersayat-sayat O:
R : Simpisis Klien nampak tenang, skala nyeri 1
S : Skala 1 A:
T : sudah jarang timbul Nyeri ringan/skala 1
15.10 Memberikan therapi inj. Ketorolac 50 mg intravena P:
Hasil : Pertahankan intervensi :
Obat dapat masuk dengan lancar, tidak ada kemerahan
1. Kendalikan faktor lingkungan yang
atau plebitis pada daerah infus an
dapat mempengaruhi respon pasien
20.40 Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien
terhadap ketidaknyamanan
beristirahat
2. Dukung istirahat/tidur untuk
Hasil:
menurunkan nyeri
Klien dapat beristirahat dengan tenang

S:
3 16.00 Memberikan latihan ROM aktif
Klien mengatakan sudah dapat berpindah
Hasil :
 Klien dapat melakukan latihan ROM O:
16.20 Menganjurkan klien untuk mobilisasi duduk di TT Dapat melakukan mobilisasi di TT tanpa
Hasil : bantuan
Klien dapat duduk dengan bantuan minimal A:
Mobilisasi bertahap
P:
Pertahankan intervensi :
Bantu klien untuk berpindah sesuai
kebutuhan
17.15 Mendorong dan Memotivasi klien untuk menghabiskan
4. porsi makannya S:-
Hasil : O:
Klien menghabiskan 1 porsi makanannya TD : 100/60 mmHg, N : 82x/mnt, P:
17.30 Mengobservasi TTV 20x/mnt, S: 37℃
Hasil : Kateter vena sudah ter aff
TD : 100/60 mmHg, N : 82x/mnt, P: 20x/mnt, S: 37℃ A:
19.00 Meng aff infus klien Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
Hasil : P:
Infus sudah ter aff tanpa ada kemerahan pada daerah Pertahankan intervensi
 sekitar tusukan 1. Observasi TTV
2. Observasi tanda dan gejala infeksi

1 22.30 Mengobservasi irigasi kateter urin Jam 7.30

Hasil : S:-
. Irigasi lancar, warna kuning O:
06.00 Mengganti cairan irigasi dengan NaCl 0,9%, 30 tpm Spolling lancar,warna urin kuning, jumlah
Hasil : urin ± 300 cc
Irigasi lancar, warna urin kuning Klien tenang
A:
Hematuri dan disuria tidak ada
P:
Observasi tanda dan gejala infeksi

2 21.45 Mengobservasi tingkat nyeri klien S:

Hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang
Nyeri berkurang, skala 1, jarang timbul O:
23.00 Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien Wajah klien nampak tenang
menjelang tidur A:
 Hasil : Skala nyeri 1/ringan
Kien dapat tidur dengan nyaman P:
06.00 Mengobservasi TTV Lanjutkan intervensi:
Hasil : Dukung istirahat/tidur untuk menurunkan
TD :105/70, N :82x/mnt, P :20x/mnt, S : 36,7℃ nyeri

3. 06.45 Membantu klien untuk berdiri dan berjalan beberapa S :

langkah disamping TT Klien mengatakan dapat berjalan
Hasil : O:
Klien dapat berjalan beberapa langkah dari TT Klien dapat berjalan keluar kamar
07.00 Menganjurkan klien untuk berjalan beberapa langkah A :
sesuai kemampuan dalam batas aman Hambatan mobilitas teratasi
Hasil : P:
Klien dapat berjalan keluar kamar Observasi mobilisasi klien

S:
4. 23.30 Mengobservasi irigasi kateter urin Klien mengatakan senang kateter urinnya
Hasil : sudah di lepas
Irigasi lancar, warna urin dan irigasi kuning jernih O:
06.30 Mengobservasi aff kateter urin Klien nampak tenang dan tersenyum
Hasil : A:
Kateter urin tidak terpasang, leaking tidak ada, nyeri Tidak ada tanda infeksi
setelah aff kateter tidak ada P:
Pertahankan intervensi :
Observasi tanda-tanda infeksi

01.00

06.30
Mengganti cairan spolling kateter urin dengan NaCl
0,9% jumlah tetesn 60 tpm
Hasil :
Irigasi kateter urin berjalan lancar
Mengobservasi keadaan kateter vena klien
Hasil :
Tidak ada nyeri, kemerahan dan plebitis pada daerah
sekitar kateter vena
Memotivasi klien untuk banyak minum dan
menghabiskan porsi makannya
Hasil :
Klien menghabiskan 1 porsi makannya
Memberikan therapi inj.ketorolac 30 mg intravena
Hasil :
Klien mengatakan tidak ada nyeri sepanjang
penyuntikan
Observasi TTV
Hasil :
TD : 120/70 mmHg, N : 86x/mnt, S : 36 ℃, P : 20x/mnt
Memberikan latihan ROM aktif
Hasil :
Klien dapat melakukan latihan ROM
Menganjurkan klien untuk mobilisasi duduk di TT
Hasil :
Klien dapat duduk dengan bantuan minimal
Mendorong dan memotivasi klien untuk menghabiskan
porsi makannya
Hasil :
Klien menghabiskan 1 porsi makannya
Mengobservasi TTV
Hasil :
TD : 100/60 mmHg, N : 82x/mnt, P: 20x/mnt, S: 37℃
Meng aff infus klien
Hasil :
Infus sudah ter aff tanpa ada kemerahan pada daerah
sekitar tusukan
Mngganti cairan spolling dengan NaCl 0,9% 60 tpm
Hasil :
Irigasi dalam keadaan lancar, warna urin spolling
kuning, jumlah 200 cc
Membantu klien untuk berdiri dan berjalan beberapa
langkah disamping TT
Hasil :
Klien dapat berjalan beberapa langkah dari TT
Menganjurkan klien untuk berjalan beberapa langkah
sesuai kemampuan dalam batas aman
Hasil :
Klien dapat berjalan keluar kamar
Mengobservasi irigasi kateter urin
Hasil :
Irigasi lancar, warna urin dan irigasi kuning jernih
Mengobservasi aff kateter urin
Hasil :
Kateter urin tidak terpasang, leaking tidak ada, nyeri
setelah aff kateter tidak ada