BAB III

TINJAUAN KASUS

NO.RM : 89 55 99 Dx Medis : Tumor Buli-buli

Tempat : Lontara 2 Urologi Jenis Op : TUR-BT
Tanggal Masuk : 23/09/2019 Tanggal Op : 24/09/2019, jam 11:30
Tanggal Pengkajian : 24/09/2019, jam 17.00

A. Pengkajian Keperawatan
1. DATA UMUM PASIEN
Nama : Tn. ”A”
Tanggal Lahir : 31 Desember 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Toraja
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Batu Sapa/ Toraja
2. INFORMAN / KELUARGA
Nama : Tn “R”
Tanggal Lahir : 06 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Anak
3. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Nyeri post TUR
Riwayat Keluhan Utama : dilakukan TUR dikarenakan adanya tumor
pada buli, dimana tumor ini menimbulkan disuria dan hematuri pada
klien selama 6 bulan terakhir.
 P : Tindakan TUR
Q : Perih seperti tersayat-sayat
R : Simpisis
S : Skala 3
T : Hilang timbul

4. RIWAYAT PENYAKIT/ GEJALA YANG PERNAH DIALAMI

1. Saat anak-anak: pasien mengatakan pernah mengalami flu
2. Riwayat keperawatan: pasien mengatakan sebelumnya belum pernah
dirawat di Rumah sakit
3. Riwayat operasi : pasien mengatakan sebelumnya belum pernah operasi
4. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat maupun makanan
5. Riwayat imunisasi : Pasien mengatakan sudah lupa tentang kelengkapan
imunisasinya
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
GENOGRAM

√
 KETERANGAN:

= Laki-laki = pasien
√
= Perempuan = Klien Hidup Bersama

= Garis Keterunan = Meninggal

X

Ket :

Dari garis keturunan tidak ada yang pernah mengalami kanker

Kesimpulan:

G1: Kedua orang tua klien sudah meninggal dengan faktor usia

G2: Klien anak ketiga dari delapan bersaudara

G3: Klien mempunyai enama anak dan semua anaknya laki-laki

Dari garis keturunan tidak ada yang pernah mengalami kanker

6. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola koping
Pasien mengatakan dalam pengambilan keputusan selalu minta
pendapat keluarga
b. Harapan klien terhadapat penyakitnya
Klien berharap cepat sembuh dari penyakitnya dan cepat kembali
beraktivitas.
c. Konsep diri
Klien mengatakan setelah operasi berharap dirinya selalu baik-baik saja
d. Adaptasi
Klien dapat beradaptasi di lingkungan Rumah sakit
e. Hubungan dengan anggota keluarga
Keluarga mengatakan hubungan klien dan keluarga terjalin baik
f. Hubungan dengan masyarakat
Keluarga mengatakan hubungan klien dan masyarakat terjalin baik.
 g. Aktivitas social
Selama sakit klien hanya bedrest dan tidak melakukan aktivitas apapun.
h. Keadaan lingkungan
Lingkungan tempat klien di rawat nampak tenang.
i. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
Selama sakit klien tidak pernah beribadah.
j. Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan kesehatan adalah hal penting dan perlu di jaga.
7. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Nutrisi (makan)
1) Sebelum masuk RS
- Klien makan 3x sehari dengan porsi selalu dihabiskan
- Klien makan dengan komposisi makan selalu ada nasi, lauk, dan sayur
2) Setelah masuk RS
- Klien makan 3x sehari dengan ¾ porsi di habiskan
- Klien makan dengan komposisi makan bubur, lauk, dan sayur
b. Minum
1) Sebelum masuk RS
- Klien minum air putih 6-7 gelas/hari (1500 ml)
- Jenis minuman ialah air putih
2) Setelah masuk RS
- Klien minum air putih 5 gelas/ hari (1250ml)
c. Tidur
1) Sebelum masuk RS
- Klien mengatakan tidur malam selama 6 jam dan klien
mengatakan tidak pernah tidur siang
2) Setelah masuk RS
- Klien mengatakan setelah masuk rumah sakit tidur malam jam
22.00 sampai jam 05.00 dan tidur siang ±1 jam
d. Eliminasi BAB
1) Sebelum masuk RS
- Frekuensi 1x sehari
- Konsisensi : lembek
- Warna : kuning
2) Setelah masuk RS
- Frekuensi : klien mengatakan belum BAB
e. Eliminasi BAK
(1) Sebelum masuk RS
- Frekuensi :5- 6x sehari, nyeri saat berkemih dan berdarah
- Warna urin : kemerahan
- Bau urin : bau urin ( pesing )
(2) Setelah masuk RS
- Frekuensi : terpasang katheter urine three ways, dipasang tanggal
24/09/2019 jam 11.35, size 24 french
- Warna urin : merah kecoklatan, tidak ada stollcel
- Jumlah urin : 125 ml (tanggal 24/09/2019 jam 17.00 )
f. Aktifitas dan latihan
a. Sebelum masuk RS
- Klien selalu pergi kerja
b. Setelah masuk RS
- Klien hanya terbaring lemah di tempat tidur dengan aktifitas
yang dibatasi karena kondisinya ( pasien hanya boleh
menggerakkan jari-jari kaki dan tangan serta mika-miki )
g. Personal hygiene
a. Sebelum masuk RS
- Klien dapat memenuhi mandi, berpakaian tanpa bantuan dari
orang lain
b. Setelah masuk RS
- Klien dibantu keluarga dalam pemenuhan mandi dan berpakaian
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4 V5 M6 : 15
c. Vital Sign
TD : 110/60 mmHg, N: 98 x/mnt, P: 19 x/mnt, T: 36,5oC
d. Pengkajian Fisik (Head to toe)
1) Kepala
Inspeksi :
- Bentuk kepala: mechosepalus
- Warna rambut: hitam
- Distribusi rambut: Merata
- Kulit kepala: tidak terdapat lesi
- Wajah: Simetris
- Kulit wajah: coklat
Palpasi :
- Tekstur rambut: Halus dan tidak berminyak
- Tidak ada lesi.
- Kulit kepala: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
- Klien mengeluh sakit kepala
2) Mata
Inspeksi
- Posisi: Sejajar/simetris dekstra/sinistra.
- Tidak tedapat sekret.
- Palpebra tidak terdapat edema, lesi, dan peradanngan.
- Pada bulu mata tidak rontok.
- Konjungtiva tidak anemis.
- Sclera tidak ikterus.
- Kornea terdapat reaksi berkedip dan bergerak kesegala arah, pupil
isokor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Telinga
Inspeksi
- Aurikula: nampak simetris dan tidak terdapat lesi, tidak terdapat
keloid.
- Liang telinga : terdapat serumen.
- Gendang telinga : tidak menonjol kemerahan dan perforasi
Palpasi
- Aurikula: tidak ada nyeri tekan dan benjolan
- Tragus, mastoid: tidak ada nyeri tekan
- Uji pendengaran/ fungsi pendengaran: klien dapat mendengar
bisikan dan detik jam tangan.
4) Hidung
Inspeksi
- Hidung simestris letaknya berada di garis tengah antara kedua pipi.
- Tidak terdapat kemerahan.
- Tidak terdapat edema dan sekret.
- Tidak terdapat kotoran
- Terdapat silia rambut hidung.
- Mukosa hidung lembab.
- Tidak ada deviasi.
Palpasi : tidak nyeri tekan
5) Mulut
Inspeksi
- Bibir: tampak lembab.
- Mukosa oral: tidak terdapat luka
- Gusi : tidak terdapat lesi, warna gusi pink mudah.
- Gigi : tidak terdapat karies dentis, jumlah gigi lengkap.
- Platum : tidak terdapat torus platum.
- Lidah : tidak terdapat selaput putih dan tidak terdapat lesi.
- Tongsil : tidak terdapat pembengkakan, uvula simestris.
 Palpasi
- Bibir, mukosa oral : tidak tedapat benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan.
6. Leher
Inspeksi
- Leher : tidak terdapat lesi dan massa
- Trakea : tidak terjadi pergeseran trakea (deviasi trakea)
- Kelenjar tiroid : tidak terjadi pembesaran
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Palpasi
- Kelenjar limfe : tidak terjadi pembesaran kelenjar getah bening
- Kelenjar tiroid : tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid
- Pergerakan leher : Normal
7. Toraks dan paru
Inspeksi
- Bentuk dada: normal chest
- Pengembangan dada simestris kiri dan kanan.
Palpasi
- Dada: tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi dada simetris
- Tidak ada fraktur iga.
- Ekspansi dada simetris
- Tactil premitus simetris kiri dan kanan
Perkusi
Paru: resonan
Auskultasi
Bunyi napas: bronkhovesikular dan vesikular
8. Jantung
Palpasi : apek cordis setinggi ICS V MCL Sinistra
Auskultasi : bunyi jantung Lup Dup, tidak ada bunyi tambahan
9. Abdomen
Inspeksi
- Bentuk datar
- Simetris dan tidak ada luka, lebam atau memar
Auskultasi
Peristaltik 26x/mnt
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia
- Terpasang katheter urin three way, dengan spolling berjalan lancar,
warna urin merah kecoklatan, jumlah urin 125 cc
11. Ekstemitas
Kekuatan otot :

4 4
4 4

- Ekstemitas Atas : tidak ada edema, terpasang infus

RL 28 tpm pada tangan bagian kanan, tidak ada fraktur
- Ekstremitas Bawah : Tidak ada edema dan fraktur
- klien mengeluh belum bisa mobilisasi optimal karena
kelemahan
12. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil laboratorium ( 24/09/2019 jam 13:24:21 )
Hasil Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
IMUNOSEROLOGI
Tumor Marker
PSA 1.04 ng/ml 0 – 4.00
 Tanggal 19-09-2019
Hasil Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.06 detik 10-14
INR 1.02 --
APTT 27.2 detik 22.0 – 30.0

KIMIA DARAH
Glukosa 90 mg/dl 140
GDS
Fungsi Ginjal
Ureum 24 mg/dl 10 – 50
Kreatinin 1.00 mg/dl L(< 1.3);P(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT 23 U/L < 38
SGPT 22 U/L < 41

IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
Tanggal 19-09-2019
PARAMETER Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 13.01 4.00 – 10.00 10^3/ uL
RBC 4.43 4.00 – 6.00 10^6/ uL
HGB 12.0 12.0 – 16.0 g/ dL
HCT 36.2 37.0 – 48.0 %
MCV 81.7 80.0 – 97.0 fL
MCH 27.1 26.5 – 33.5 pg
MCHC 33.1 31.5 – 35.0 g/dL
PLT 388 150 – 400 10^3/ uL
RDW- SD 38.1 37.0 – 54.0 fL
RDW – CV 12.8 10.0- 15.0 %fL
PDW 8.7 10.0 – 18.0 fL
MPV 8.6 6.5 – 11.0 %
P – LCR 13.8 13.0 – 43.0 %
PCT 0.33 0.15 – 0.50 10^3/ uL
NRBC 0.00 0.00 – 99.0 10^3/ uL
NEUT 7.94 33.0 – 66.0 10^3/ uL
LYMPH 3.50 19.0 – 45.0 10^3/ uL
MONO 0,59 1.0 – 8.1 10^3/ uL
EO 0.94 1.0 – 3.1 10^3/ uL
BASO 0.04 0.0 – 1.0 10^3/ uL
IG 0.04 0.0 – 72.0 %
RET 0.00 – 99.99 %
LFR 0.0 – 100.0 %
MFRRET- He 0.0 – 100.0 Pg
HFR 0.0 – 99.9 %
IRF 0.0 – 100.0 %
IPF 0.0 – 100.0 %
1.0 – 6.1
b. Hasil Radiologi ( 17-09-2019 )
1).Pemeriksaan : USG Abdomen atas + Bawah (Whole Abdomen)
- Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal,
permukaan reguler, tip tajam. Tidak tampak dilatasi vascular
dan bile duct. Tidak tampak echo SOL.
- GB. Dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak
echo batu.
- Pancreas: Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak
tampak dilatasi ductus pancreaticus, tidak tampak echo SOL
- Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal,tidak
tampak echo SOL
- Ginjal kanan : Ukuran dan differensiasi echo corticomedullary
dalam batas normal. Tampak dilatasi pelvocalyceal syste. Tidak
tampak echo batu maupun SOL.
- Ginjal kiri : Ukuran dan differensiasi echo corticomedullary
dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi pelvocalyceal
system. Tidak tampak echo batu maupun SOL.
- VJJ. Dinding tidak menebal, mukosa reguler. Tampak lesi
heterogen, batas tegas, tepi irreguler, berkalsifikasi, dengan
area nekrosis didalamnya, ukuran +/- 9 x 16 x 6,92 x 9,04 cm
- Tampak echo cairan bebas pada cavum pleura kiri
Kesan : - Massa buli-buli
- Efusi minimal pleura sinistra
Usul : MSCT Scan Abdomen dengan kontras
2).Pemeriksaan : Foto Thorax PA ( 19/09/2019 )
- Corakan bronchovaskular dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik dan lesi noduler pada kedua paru
- Cor : CTI dalam batas norma, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
 - Jaringan lunak sekitar baik
Kesan : - Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada foto
thorax ini
- Cor dan Pulmo normal
3) EKG

13. Terapi Obat :

No Nama Obat Indikasi Kontra indikasi Efek Samping
1. Ceftriaxone 1 gr Mengatasi Alergi obat, Nyeri
/ 12 jam / Intra berbagai infeksi penyakit liver dan tenggorokan,
Vena bakteri ginjal, bayi nyeri perut, diare,
barulahir dengan feses menjadi
kadar billirubin hitam, sariawan
rendah
2. Ranitidin 1amp / Menangani Wanita hamil dan Insomnia, vertigo
12 jam / Intra gejala yang menyusui, dan konstipasi
Vena berkaitan gangguan
dengan ginjalsulit
produksiasam menelan dan
lambung yang riwayat
berlebih di perdarahan
lambung
3. Ketorolac 1 amp Mengatasi Rhematoid Rasa pedih dan
/ 12 jam / peradangan dan arthritis, anemia panas dimata,
IntraVena rasa nyeri dan elainan darah mual dan muntah
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan mempunyai  Ekspresi wajah meringis saat
riwayat keluhan sakit saat menunjuk daerah yang sakit
BAK dan berdarah selama 6  P : Tindakan TUR
bulan terakhir.  Q : Perih seperti tersayat-sayat
 Klien mengeluh nyeri  R : Simpisis
setelah operasi  S : Skala 3
 klien mengeluh belum  T : Hilang timbul
bisa mobilisasi  Keadaan umum lemah
optimal karena  TTV :
kelemahan  TD: 110/60 mmHg, N : 98x /
menit
 S: 36,50C, P : 19 x/menit
 Kekuatan otot :
4 4
4 4
Klien nampak terbaring lemah di
tempat tidur dengan aktifitas yang
dibatasi karena kondisinya
Klien dibantu keluarga dalam
pemenuhan mand, makani dan
berpakaian
 Terpasang catheter urin three
way dengan spolling NaCl
0,9% 60 tpm
berjalan lancar, warna urin
merah kecoklatan ,jumlah urin
125 cc
 Ekstemitas Atas: terpasang infus RL
28 tpm pada tangan bagian kanan,
Post op TUR-BT

ANALISA DATA

KLASIFIKASI DATA MASALAH

DS :
Klien mengatakan mempunyai riwayat
keluhan nyeri saat BAK dan berdarah Gangguan Eliminasi Urin
selama 6 bulan
DO :
 Terpasang catheter urin three way
dengan spolling NaCl 0,9% 60 tpm
 Dilakukan tindakan TUR-BT

DS :
 Klien mengeluh nyeri
setelah operasi Nyeri Akut
DO :
 Ekspresi wajah meringis saat
menunjuk daerah yang sakit
 P : Tindakan TUR
Q : Perih seperti tersayat-sayat
R : Simpisis
S : Skala 3
T : Hilang timbul

DS :
klien mengeluh belum bisa Hambatan Mobilitas Fisik
mobilisasi optimal karena
kelemahan
DO :
 Keadaan umum lemah
 TTV :
TD: 110/60 mmHg, N: 98x / menit
S: 36,50C, P : 19 x/menit
 Kekuatan otot
4 4
4 4
 Klien nampak terbaring lemah di
tempat tidur dengan aktifitas yang
dibatasi karena kondisinya
 Klien dibantu keluarga dalam
pemenuhan mandi, makan dan
berpakaian

DO :
Faktor Resiko
 Terpasang katheter urin three way Resiko Infeksi
post op TUR-BT , dengan
irigasi/spolling NaCl 0,9% 60 tpm
berjalan lancar, warna urin merah
kecoklatan ,jumlah urin 125 cc
 Ekstemitas Atas: terpasang infus RL
28 tpm pada tangan bagian kanan,
 Post op TUR
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan

1. Gangguan eliminasi urin b.d obstruksi 24/09/2019
anatomi

2. Nyeri akut b.d agen cedera fisik 24/09/2019

( prosedur TUR )

3. Hambatan Mobilitas Fisik b.d penurunan 24/09/2019

kekuatan otot

4. Resiko Infeksi 24/09/2019