Anda di halaman 1dari 30

PENGELOLAAN KLAIM

BPJS Kesehatan Cabang Sleman

30 Januari 2018
Faskes Tingkat Pertama

PT. Askes (Persero) www.bpjs-kesehatan.go.id


Pembayaran Pelayanan
ke FKTP
KAPITASI sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes tingkat pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK KEDUA.

NON
Besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada
KAPITASI
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

Pelayanan Non Kapitasi yang diberikan oleh jejaring fasilitas


kesehatan, BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim
pelayanan tersebut kepada jejaring fasilitas kesehatan.
ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris


0,25D Paling cepat 2 Th.
Kelas 2 : Rp.200.000,- Sekali sesuai dg. indikasi
medis
Kelas 1 : Rp. 300.000,-

2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali
dg. Indikasi medis

3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang Paling cepat 2 Th. Sekali
sama dan full protesa sesuai dg. indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2


rahang
ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat Gerak Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali


Tangan & Kaki Palsu sesuai dg. indikasi medis

5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg.
Indikasi medis

6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali


sesuai dg. indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali


sesuai dg. indikasi medis
KLAIM
DI LUAR KAPITASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN
NEONATAL
Permenkes No 59/2014 pasal 3 (2)
Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b
diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan kesehatan di luar
lingkup pembayaran kapitasi yang meliputi:
a. Pelayanan ambulans;
b. Pelayanan obat rujuk balik
c. Pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik
d. Pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi
krio untuk kanker leher rahim
e. Rawat inap tingkat pertama
f. Jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh
bidan atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya
g. Pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi
h. Kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan
yang memenuhi syarat
i. Pelayanan darah dan atau
j. Pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan
7
Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal
di Faskes Tingkat Pertama
Berdasarkan Permenkes nomor : 64 Tahun 2016

RJTP
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan ANC 50.000
2 Pelayanan PNC 25.000
3 Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant 100.000
- Suntik 15.000
4 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi 125.000
kebidanan dan neonatal
5 IVA 25.000

RITP
Aplikasi P Care versi 1.4.5
Kunjungan Kegiatan
1. Kunjungan Sakit dan Kunjungan Sehat

Sakit : Rawat
Kelompok : Risti
jalan/ rawat Inap;
DM, Risti HT, Non
Poli : Umum, KIA,
Risti
Gigi

Sehat : Home visit,


Jenis kegiatan :
konseling, telp/
Senam , Edukasi
SMS, Imunisasi

2. Kegiatan
Kelompok
CARA ENTRI KLAIM
Entri di pendaftaran Pelayanan  Buat FPK

Pembuatan FPK
Persyaratan Pengajuan Klaim
di FKTP
• Kelengkapan administrasi umum yg terdiri atas:
– Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yg dittd oleh pimpinan FKTP atau
pejabat lain yg diberi wewenang
– Kuitansi asli bermaterai cukup
– Surat Tanggung Jawab Mutlak (STJM) bermaterai yg dittd oleh
pimpinan FKTP atau pejabat lain yg diberi wewenang
• Kelengkapan administrasi khusus yg terdiri atas:
– Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota
keluarganya, dan
– Kelengkapan pendukung lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing
tagihan klaim
KLAIM PERSYARATAN RITP

Berkas Pendukung

1. Surat perintah rawat inap dari Dokter

2. Salinan Resume Medis

3. Fc. Kartu BPJS

4.
Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga

Dari FKTP

1. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup

2. FPK Print Out luaran aplikasi P-Care rangkap 3

3. Rekap Nama Peserta Yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga rangkap 3

4. Surat Tanggung jawab mutlak bermaterai 6000


PERSYARATAN KLAIM
PERSALINAN
KLAIM PERSYARATAN PERSALINAN
Berkas Pendukung
1 Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan
penolong persalinan
2 Salinan Resume Medis
3 Fc. Surat keterangan lahir
4 Fc. Kartu BPJS
Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
5
atau anggota keluarga

Dari FKTP
Kuitansi dari FKTP/Bidan Jejaring, Rangkap 3, bermaterai
1 cukup, (telah terima dari BPJS Kesehatan)
2 FPK Print Out luaran aplikasi P-Care rangkap 3
3 Rekap Nama Peserta Yang ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga rangkap 3
4 Surat pertanggungjawaban mutlak bermaterei dari FKTP
PERSYARATAN KLAIM
ANC, PNC, KB,
KLAIM PERSYARATAN ANC/PNC/KB
Berkas Pendukung
1 Fc. Buku KIA / KB
2 Fc. Surat keterangan lahir (Pelayanan PNC)
3 Fc. Kartu BPJS
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga

Dari FKTP
Kuitansi dari FKTP/Bidan Jejaring, Rangkap 3, bermaterai cukup,
1 (Telah Terima dari BPJS Kesehatan)
2 FPK Print Out luaran aplikasi P-Care rangkap 3
3 Rekap Nama Peserta Yang ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga rangkap 3

4 Surat pertanggungjawaban mutlak bermaterei cukup dari FKTP


KETENTUAN ANC, PNC
KETENTUAN PELAYANAN ANC, PNC & KB
oleh BIDAN

1. Pelayanan ANC, PNC dan KB dilakukan di Faskes tingkat


pertama diutamakan pada faskes dmn peserta terdaftar.

2. Penagihan biaya pelayanan ANC, PNC dan KB oleh bidan jejaring


ditagihkan oleh Faskes Induk
PMK No. 28
Th 2014

• Pemeriksaan ANC sesuai standar minimal 4


(empat) kali pemeriksaan.
• Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar
diberikan dalam bentuk paket minimal 3 (tiga)
kali kunjungan ibu dan 3 (tiga) kali kunjungan
bayi.
• Pelayanan kebidanan dan neonatal yang
dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai
kompetensi dan kewenangannya.
KETENTUAN ANC
1. Jumlah total penjaminan pemeriksaan ANC yang
dapat diklaim oleh FKTP adalah 4 (empat) kali
pemeriksaan, yaitu 1 (satu) kali di trimester I, 1
(satu) kali di trimester II, dan 2 (dua) kali di
trimester III.
2. Periksaan ANC diutamakan di FKTP terdaftar atau
bidan jejaring dan dilakukan dalam satu paket
pelayanan untuk minimal 4 (empat) kali
pemeriksaan sesuai ketentuan. Hal ini menjunjung
setinggi-tingginya prinsip kontinuitas pelayanan
agar Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
bertanggung jawab atas kondisi pasien.
KETENTUAN ANC
3. Dalam hal peserta melakukan pemeriksaan ANC di FKTP lain pada
trimester III menjelang persalinan, maka penjaminan pelayanan
dapat ditagihkan per kunjungan dengan ketentuan sudah pernah
dilakukan pemeriksaan di trimester sebelumnya dengan
menunjukkan surat pengantar dari FKTP sebelumnya.

4. Dalam hal peserta baru terdaftar dalam program JKN pada tengah
kehamilan (trimester II atau trimester III), penjaminan pelayanan
pemeriksaan ANC dapat diberikan dengan ketentuan peserta
menunjukkan riwayat pemeriksaan ANC (buku KIA) sebelumnya.
Apabila peserta tidak dapat menunjukkan buku KIA, maka
pembayaran penjaminan pelayanan termasuk dalam kapitasi.
KLAIM PERSYARATAN
PEMERIKSAAN GDP/GDPP
Berkas Pendukung
1. Surat/lembar permintaan pemeriksaan GDP/GDPP oleh Dokter
2. Fc. Kartu BPJS
3. Hasil Pemeriksaan GDP/GDPP yang ditandatangani oleh tenaga
medis (asli)
4. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga

Dari FKTP
1. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup( FKTP/jejaring)
2. FPK Print Out luaran aplikasi P-Care rangkap 3
3. Rekap Nama Peserta Yang ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga rangkap 3
Surat Tanggung Jawab Mutlak Bermaterai
KLAIM PERSYARATAN IVA/ PAP SMEAR

Berkas Pendukung
1. Formulir Permohonan Pelayanan IVA/ Pap Smear
2. Fc. Kartu BPJS
3. Hasil Pemeriksaan IVA / Pap Smear dan
Pemeriksaan CBE yang ditandatangani oleh
tenaga medis
4. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani
oleh peserta atau anggota keluarga

Dari FKTP
1. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup
2. FPK Print Out luaran aplikasiLupis rangkap 3
3. Rekap Nama Peserta Yang ditandatangani oleh
peserta atau anggota keluarga rangkap 3
KLAIM PERSYARATAN PROTHESA GIGI

Berkas Pendukung
1. Kuitansi pembuatan Prothesa Gigi
2. Resep Pembuatan Prothesa Gigi
3. Surat Legalisasi dari BPJS Kesehatan
4. Fc. Kartu BPJS
5 No surat kunjungan rujukan keluaran Pcare
6 Bukti Pelayanan yang ditandatangani oleh Peserta

Dari FKTP
1. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup
2. FPK Print Out luaran aplikasi LUPIS rangkap 3
Rekap Nama Peserta
3.
Surat Tanggung Jawab Mutlak Bermaterai
KLAIM PERSYARATAN AMBULANCE

Berkas Pendukung
1. Surat Keterangan Medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi
medis pasien pada saat akan dirujuk
2. Surat Rujukan yang ditandatangani dan cap dari Faskes Perujuk
3.
Bukti pelayanan Ambulan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga, Faskes Perujuk dan Faskes Penerima Rujukan
4. Salinan kontrak jejaring dengan pihak penyelenggara ambulan (jika pelayanan
ambulan dilakukan dengan pihak ketiga)
5. Fc. Kartu BPJS
6. Fc. KTP

Dari FKTP
1. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup
2. FPK Print Out luaran aplikasi P-Care rangkap 3
Rekap Nama Peserta Yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
3.
rangkap 3
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS
KLAIM
*Pastikan setiap pengumpulan Klaim Melampirkn Surat
Pertanggungjawaban

CHEK LIST PERSALINAN CHEK LIST RITP

FKTP : FKTP :
BULAN : BULAN :

FPK Luaran : Lembar/Rangkap


FPK Luaran Pcare : Lembar/Rangkap 3
Pcare 3
Form Rekap
Form Rekap : Lembar /Rangkap
Klaim : Lembar /Rangkap 3
Klaim 3
…. bermeterai/ … lembar (Jika Bidan Kwitansi : …. bermeterai/ … lembar
Kwitansi : Jejaring)
Surat Fc. Salinan
Fc. Surat Salinan NO Nama Peserta Perintah Kartu FC KTP Bukti Resume
NO Nama Peserta Partograf Kartu Ket. Bukti Resume Ranap BPJS Pelayanan Medis
BPJS Lahir Pelayanan Medis
CHECKLIST KELENGKAPAN
BERKAS KLAIM
*Pastikan setiap pengumpulan Klaim Melampirkn Surat
Pertanggungjawaban
CHEK LIST ANC/PNC CHEK LIST KLAIM GDP DAN GDPP

FKTP : FKTP :
BULAN :
BULAN :

FPK Luaran Pcare : Lembar/Rangkap 3


FPK Luaran : Lembar/Rangkap
Pcare 3
Form Rekap Klaim : Lembar /Rangkap 3
Form Rekap : Lembar /Rangkap
Kwitansi : :…. bermeterai/ … lembar (Jika Bidan Jejaring) Klaim 3
Kwitansi : …. bermeterai/ … lembar
Surat Ket. Lahir
NO Nama Peserta FC Buku KIA Fc. Kartu Bukti Lembar Fc. Hasil
(Jika PNC)
BPJS Pelayanan NO Nama Peserta permintaa Kartu Pemeriksaan Bukti
n px BPJS GDp/GDPP Pelayanan
CHECKLIST KELENGKAPAN
BERKAS KLAIM
*Pastikan setiap pengumpulan Klaim Melampirkn Surat
Pertanggungjawaban

CHEK LIST PRA RUJUKAN


CHEK LIST KB
FKTP :
BULAN : FKTP :
BULAN :
FPK Luaran
Pcare : Lembar/Rangkap 3 FPK Luaran Pcare : Lembar/Rangkap 3
Form Rekap : Lembar /Rangkap Form Rekap Klaim : Lembar /Rangkap 3
Klaim 3
Kwitansi : …. bermeterai/ … lembar (Jika Bidan Jejaring)
…. bermeterai/ … lembar (Jika Bidan
Kwitansi : Jejaring)

NO Nama Peserta Buku KB Fc. Kartu Bukti


Salinan Fc. Surat
NO Nama Peserta Pengantar BPJS Pelayanan
Resume Kartu Bukti
Medis BPJS Rujukan Pelayanan
CHECKLIST KELENGKAPAN
BERKAS KLAIM
*Pastikan setiap pengumpulan Klaim Melampirkn Surat
Pertanggungjawaban

CHEK LIST AMBULANCE

FKTP :
BULAN :

FPK Luaran Pcare : Lembar/Rangkap 3


Form Rekap Klaim : Lembar /Rangkap 3
Kwitansi : …. bermeterai/ … lembar

Surat Bukti
NO Nama Peserta Keterangan Fc. Kartu FC KTP Pelayanan Surat Rujukan yang
Medis BPJS Ambulance dittd RS tujuan
CHECKLIST KELENGKAPAN
BERKAS KLAIM
*Pastikan setiap pengumpulan Klaim Melampirkn Surat
Pertanggungjawaban

CHEK LIST KLAIM IVA CHEK LIST PROTESA GIGI

FKTP : FKTP :
BULAN :
BULAN :
FPK Luaran : Lembar/Rangkap
FPK Luaran Pcare : Lembar/Rangkap 3 Pcare 3
Form Rekap Klaim : Lembar /Rangkap 3 Form Rekap : Lembar /Rangkap
Kwitansi :…. bermeterai/ … lembar Klaim 3
Kwitansi : …. bermeterai/ … lembar

Formulir permohonan Fc. Kartu Hasil Pemeriksaan Bukti


NO Nama Peserta Kwitansi Fc. Surat Resep
pelayanan IVA BPJS IVA Pelayanan Bukti
NO Nama Peserta Pembuata Kartu Legalisas Pembuata
Pelayanan
n PG BPJS i n PG
Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat


Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan