Anda di halaman 1dari 19

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT AIRAN RAYA

FORM CEKLIS SUHU DAN KELEMBABAN RUANGAN


RUANGAN : …………………
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
°C TEMPRATUR RUANGAN

35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
% KELEMBABAN RUANGAN

70
60
50
45
40
30
20

PARAF

Keterangan :
P : Pagi ( Spidol biru)
S : Siang (Spidol merah)
M : Malam (Spidol Hitam)
DAN KELEMBABAN RUANGAN
BULAN :………….TAHUN :…………
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Lampung Selatan,
Kepala Instalasi Farmasi

Septia Anggraini,S.Farm.,Apt
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT AIRAN RAYA
FORM CEKLIS SUHU DAN KELEMBABAN RUANGAN
RUANGAN : …………………
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
% KELEMBABAN RUANGAN

70
60
50
45
40
30
20

PARAF

Hal yg dilakukan jika kelembaban tidak sesuai standar

No Tanggal Jam Tindakan yag dilakukan


Keterangan :

P : Pagi ( Spidol biru)

S : Siang (Spidol merah)

M : Malam (Spidol Hitam)


DAN KELEMBABAN RUANGAN
BULAN :………….TAHUN :…………
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

Tindakan yag dilakukan Evaluasi Tanggal Jam Paraf


Lampung Selatan,
Kepala Instalasi Farmasi

Septia Anggraini,S.Farm.,Apt
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT AIRAN RAYA
FORM CEKLIS SUHU DAN KELEMBABAN RUANGAN
RUANGAN : …………………

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S
°C TEMPRATUR RUANGAN

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
PARAF

No Tanggal Jam Tindakan yag dilakukan


Keterangan :

P : Pagi ( Spidol biru)

S : Siang (Spidol merah)

M : Malam (Spidol Hitam)


SUHU DAN KELEMBABAN RUANGAN
BULAN :………….TAHUN :…………

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

Tindakan yag dilakukan Evaluasi Tanggal Jam Paraf


Lampung Selatan,
Kepala Instalasi Farmasi

Septia Anggraini,S.Farm.,Apt
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT AIRAN RAYA
FORM CEKLIS SUHU KULKAS OBAT
RUANGAN : …………………

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
°C TEMPRATUR RUANGAN

20
19
18
17
16
15
14
13
12
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

PARAF

No Tanggal Jam Tindakan yag dilakukan


Keterangan :

P : Pagi ( Spidol biru)

S : Siang (Spidol merah)

M : Malam (Spidol Hitam)


S SUHU KULKAS OBAT
BULAN :………….TAHUN :…………

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

Tindakan yag dilakukan Evaluasi Tanggal Jam Paraf


Lampung Selatan,
Kepala Instalasi Farmasi

Septia Anggraini,S.Farm.,Apt
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT AIRAN RAYA
FORM CEKLIS KEL
RUANGAN : …………………
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
% KELEMBABAN RUANGAN

70
60
50
45
40
30
20

PARAF

Hal yg dilakukan jika kelembaban tidak sesuai standar

No Tanggal Jam

Keterangan :

P : Pagi ( Spidol biru)

S : Siang (Spidol merah)

M : Malam (Spidol Hitam)


FORM CEKLIS KELEMBABAN KULKAS
BULAN :………….TAHU
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S

Tindakan yag dilakukan Evaluasi Tanggal

Lampung Selatan,
Kepala Instalasi Farma

Septia Anggraini,S.Far
BULAN :………….TAHUN :…………
28 29 30 31
M P S M P S M P S M

Tanggal Jam Paraf

ng Selatan,
Instalasi Farmasi

Anggraini,S.Farm.,Apt