RSU BHAKTI RAHAYAU AMBON RM.RI/IC.

PTP/BEDAH/01

NAMA :.............................................
INFORMED CONSENT NO RM :.............................................
UMUR :...................................PR/LK
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBEDAHAN
ALAMAT :..............................................

PEMBERIAN INFORMASI
Ddokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANADA (v)
1 Diagnosis (WD&DD)
2 Dasar Diangnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Laian-Lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan
Secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
Berdiskusi
Dengan ini menyatakan saya menerima informasi sebagai mana di atas yang saya beri tanda/paraf di Tanda tangan
kolom kanannya,dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBEDAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, nama___________________________________________
Umue________tahun, laki-laki/permpuan*, alamat
_________________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan
____________________________________ terhadap saya /
________________ saya* bernama ____________________________________________________ , umur
___________ tahun, laki-laki/perempuan*,alamat
_________________________________________________________________________________ ,
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
buakanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin TUHAN YANG MAHA ESA.
_________________, tanggal ____________________ pukul ______________
Yang menyatakan * saksi :

(________________________) (____________________________) (__________________________)

RSU BHAKTI RAHAYAU AMBON RM.RI/IC.PTP/BEDAH/01