MANUAL DE PROCEDIMIENTO

DECLARACIÓN INCIDENCIAS
Código: MDP- INCI
ESCUELA PROFESIONAL
Versión: 1
DE CIENCIAS CONTABLES
Fecha 20Julio2018
DE LA UNA PUNO

PROCEDIMIENTO
DECLARACIÓN DE
CONTROLADA

INCIDENCIAS
NO

Esta es una copia no controlada si carece de sello en el reverso de sus hojas, en cuyo caso se
advierte al lector que su contenido puede ser objeto de Modificaciones posteriores a la fecha de
edición sin que se le pueda informar directamente de tales cambios.
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En tal caso, antes de tomar decisiones basadas en el contenido del presente documento contacte
con el responsable del Sistema de Gestión de Calidad para verificar que su copia sigue vigente

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1.- Objeto y Ámbito de aplicación

Las NO CONFORMIDADES del Sistema de Calidad de la EPCC - UNAP, q u e s e a n
detectados, ubicados y declarados por los integrantes del Sistema de
calidad de la Escuela o las partes interesadas o fruto de las encuestas o
entrevistas programadas como parte de las actividades del SGC , deben ser
d i l i g e n c i a d o s e n e l Formato INCI-01.

En este documento se define el seguimiento que se realiza sobre las INCIDENCIAS REGISTRADAS
(Formato INCI-01) a fin de determinar las acciones correctivas, preventivas, de mejora y/o de proyectos
de mejora que permitan la mejora continua del sistema de gestión de calidad de la Escuela Profesional
de Ciencias Contables de la UNA PUNO.

2.- Definiciones

Incidencia: Es u n h e c h o , s u c e s o , c a s o d e NO CONFORMIDAD, d e t e c t a d o p o r
los integrantes del Sistema de calidad de la Escuela o las partes
interesadas o fruto de las encuestas o entrevistas programadas como parte
de las actividades del SGC.

Acción Correctora: Es aquella acción tomada para solucionar una no conformidad concreta
ocurrida, sin tener en cuenta si puede o no volver a suceder y sin la finalidad de evitar esto último.
Pretende un cambio inmediato, no permanente.
Acción Correctiva: Una Acción Correctiva es el conjunto de actividades que se desarrollan para
seguir la pista de una no conformidad hasta descubrir su causa; generar soluciones para evitar su
repetición, implementar los cambios que sean necesarios y asegurar que esos cambios sean
permanentes y produzcan el resultado deseado.

Una acción correctiva no soluciona una incidencia, sino que intenta evitar que vuelva a ocurrir.

Acción Preventiva: Acción tomada para evitar (prevenir) que una no conformidad que pudiera
ocurrir (pero que nunca hasta ahora ha ocurrido) pueda suceder.
Acción de Mejora: Cualquier acción que suponga una mejora en la eficacia y/o eficiencia de
cualquier actividad del sistema de gestión de calidad.

Mejora: Acción priorizada, fruto de la evidencia y del análisis de las causas de la

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incidencia (no conformidad) que supone un perfeccionamiento o aumento en la eficacia y/o

eficiencia de cualquier actividad del sistema de gestión de calidad. La mejora está enfocada en el cambio
de rutinas o hábitos de trabajo y /o cambios de procesos, procedimientos, para que se concrete la mejora,
del Sistema de Calidad.

Proyecto de Mejora: Acción priorizada, fruto de la evidencia y del análisis de las causas
de la incidencia (no conformidad) que supone un perfeccionamiento o aumento en la eficacia
y/o eficiencia de cualquier actividad del sistema de gestión de calidad. La mejora está enfocada en el
cambio de rutinas o hábitos de trabajo, y /o cambios de procesos, procedimientos y el requerimiento de
presupuesto para que se concrete la mejora, del Sistema de Calidad.

Auditoría interna. Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que, al
evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la conformidad del Sistema de Gestión de la Calidad
con los requisitos establecidos y que se ha implementado y se mantiene de manera eficaz, eficiente y
efectiva.

Conformidad: Cumplimiento de un equisito.

No Conformidad (NC): Incumplimiento de un requisito.

Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.

Eficacia: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados
planificados.

Nota: Detectar o identificar el incumplimiento de un requisito se puede presentar cuando se están

gestionando los procesos, cuando se va a hacer entrega de resultados de los procesos que sirven de
insumo a otro proceso, cuando se hace seguimiento, medición y control de procesos, cuando se reciben
insumos de otros procesos. La identificación de los servicios no conformes o no conformidades del
sistema son resultado del control de calidad (Supervisión de alta dirección, autoevaluación, o Auditoría
de Calidad) que se realiza en la gestión de los procesos (entradas y salidas)

3.- Modo de Actuar

a) La Declaración de Incidencias se puede originar por una iniciativa de cualquier integrante de las
partes interesadas, como también, de parte de los líderes de los círculos de calidad.
b) También, se puede originar por el resultado de las encuestas ejecutadas, que requieren activar las
acciones de mejora, aplicando el Formato INCI-01.
c) También se originan por los informes de los resultados y evaluaciones semestrales de los círculos
de calidad o secciones funcionales, que deben incluir determinadas acciones de mejoras para la
obtención de mejores resultados, en el siguiente semestre académico.
d) Las Incidencias declaradas, pueden derivar en acciones de mejora que se coordinan con la
Dirección de Calidad y la Decanatura y se asignan a:
Círculos de Calidad de mejoras: Líder (Dueño del Proceso) y Participantes (integrantes del proceso).
Los proyectos de mejoras se coordinan con la Dirección de Calidad y la Decanatura y se asignan a:
Círculos de Calidad de Proyectos de Mejora, para lo cual el Líder será el Decano de la Facultad y los
Participantes, los integrantes del proceso a mejorar.
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La gestión de las diversas acciones que permiten la mejora continua del sistema de gestión de calidad de
la EPCC UNA PUNO, siguen un trámite similar, distinguiéndose los siguientes pasos:

3.1.- Registro de Incidencias

Tal y como se detalla en el MDP-Gestión de Incidencias, éstas son registradas y archivadas para su
posterior análisis.

3.2.- Análisis de las Incidencias

La organización del Sistema de Gestión de Calidad, implica la conformación de círculos de calidad: a)
De Planificación, Gestión del Perfil de Egreso y SGC; b) Formación Integral; c) Seguimiento al
desempeño de los estudiantes; d) Gestión del Docente; e) Investigación; desarrollo tecnológico e
innovación; f) Soporte, Infraestructura y Mantenimiento; g) Sistemas de Información; h) Seguimiento
al Egresado y Resultados; j) Responsabilidad Social y Actividades extracurriculares; k) Centro de
Información y Referencias.

El Líder de cada Círculo de Calidad deberá informar veinte días antes de finalizar el semestre académico,
sobre los resultados de su área y posteriormente analizará y evaluará las mejoras que deben tramitarse,
para lo cual utilizará el Formato INCI-01.

La Dirección de la Unidad de Calidad, Licenciamiento y Acreditación, recepcionará los Formatos INCI-

01, numerandolos y verificando que ésten anotadas las causas de la no conformidad. Posteriormente,
gestionará la priorización de la incidencia y su aprobación, para asignar al círculo de calidad
correpondiente, para su ejecución.

Debe tenerse en cuenta que el formato de Incidencias consta de tres partes:

a) Descripción de la No Conformidad.
b) Determinación de las causas de la no conformidad.
c) Diseño de acción de mejora. (Se encarga el Círculo de calidad, designado por la Decanatura).

3.3.- Descripción de la NO CONFORMIDAD

En el numeral 8.7.2. (ISO 9001:2015) se explica:
La organización debe conservar la información documentada que:
a) describa la no conformidad;
b) describa las acciones tomadas;
c) describa todas las concesiones obtenidas;
d) identifique la autoridad que decide la acción con respecto a la no conformidad

En el Formato INCI-001, se debe indentificar a la persona que diligencia el documento, e identificar

el proceso y la persona responsible de la acción; así como ubicar la Fuente de la no conformidad Real
/ Potencial que corresponda.
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3.4.-Recomendaciones y pasos para evaluar las incidencias

DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

Previamente a la realización de un análisis de datos, el dueño o responsable de proceso o

encargado de dar respuesta a la acción correctiva/preventiva, debe:

1. Reunir la mayor cantidad de información (directa e indirecta) relacionada con la situación a

analizar, con el fin de determinar cuál(es) es(son) el(los) análisis estadístico(s) más apropiado(s)
a implementar/utilizar.
2. Identificar los docentes, ad mi ni st r ati vos o aut or i dades que están relacionados con la
no conformidad y aquellos que pueden contribuir con la identificación de la(s) causa(s) raíz
(raíces).

PASO 1: DESCRIBIR CLARAMENTE EL PROBLEMA

Es un enunciado breve y claro del problema en términos de un incumplimiento específico frente a

un requisito del Sistema de Gestión de Calidad (SGC), que incluye evidencias.

Como ayuda para identificar la no conformidad, dé respuesta a las siguientes preguntas:

¿Cuál es el incumplimiento? / (Cual es la situación que puede ser no deseable?)

¿Qué sucedió, que no debió haber sucedido? / (Que puede suceder en caso de no hacer
nada?)
¿Cuáles requisitos no se están cumpliendo? / (¿Cuales requisitos se pueden incumplir?)
¿Cuándo es que no se cumplen? / (¿En qué momento o bajo qué circunstancias se puede
presentar el problema?)
¿Con qué frecuencia no se cumplen? / (Que probabilidad existe de que se presente?)
¿Cuál es el costo del incumplimiento? / (Cuanto se puede ahorrar si se evita el problema)

Esta descripción debe ser concisa, objetiva y sin juicios, debe concentrarse en el proceso o servicio
sin hacer conjeturas sobre la causa, no debe emplear nombres propios, especificar el incumplimiento
sin buscar culpables. Definir cuántos y cuáles son los elementos involucrado en la no conformidad
(Ej. Cantidad y número de Contratos, Cantidad y número de informes, cantidad y números de
historia de atención, cantidad y números e identificación de hojas de vida de servidores públicos),
evitando términos vagos o generalidades.

Otro aspecto importante en la redacción del problema, es que debe describirse uno y solo uno de
los incumplimientos, es importante para generar interés del grupo en el emprendimiento del
camino para detectar la(s) causa(s) raíz (raíces).
Ejemplo:

No conformidades: Las quejas N° XXX y XXX de 2018 no cuentan con reporte de constatación
como establece el procedimiento atención de quejas (PR02.PM01), actividad N° 5 “Elaborar
reporte de la situación encontrada en la visita de constatación y realizar el ingreso al sistema
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de información”.

No Conformidad: Proceso Gestión de Contratación: En el contrato No. xxxx de la institución

XXX, no reposa el informe del Supervisor de acuerdo a lo establecido en los términos del contrato

Adicionalmente se debe definir la(s) situación(es) que rodea(n) el problema (antecedentes,

datos ó evidencias).

Ejemplo:

Los antecedentes de la no conformidad: Según informe mensual de denuncias, realizado el pasado

20 de marzo, se encontraron 2 denuncias que no cuenta con el reporte de constatación como lo
establece el procedimiento de Atención de Denuncias.

No Conformidad: Durante el seguimiento mensual a los contratos, se evidenció que en la carpeta

del contrato Nº xxxx de la institución XXXX, no reposa el informe del J ef e de
D e p a r t a me n t o de acuerdo a lo establecido en los términos del contrato.

PASO 2: IDENTIFICAR LA(S) CAUSA(S)

Para la Identificación de la causa raíz es obligatorio la fase de lluvia de ideas, las demás son
complementarias para establecer la causa raíz bajo otras metodologías. El análisis de causas deberá
documentarse en el Diagrama Ishikawa, el cual se carga como evidencia en el aplicativo en excel:
CAUSA RAIZ FINAL-DETALLE INCIDENCIAS

2.1 Fase creativa: Tormenta de ideas:

De aquí en adelante las etapas para detectar la causa de un problema real o potencial
son similares.

Consiste en crear el espacio que involucre el personal que participa en los procesos y aporte el mayor
número de ideas, de tal forma que se cuente con suficiente información que permita identificar las
causas del problema real o potencial en estudio. La siguiente es la metodología para la tormenta de
ideas:

1. Involucrar a todos los servidores públicos relacionados con la no conformidad, esto puede
referirse a diferentes dueños o responsables de proceso y su equipo de trabajo.
2. Nombrar una persona de los participantes para que actué como moderador, debiera ser el líder
del círculo de calidad.
3. Nombrar una persona quien consignará por escrito todas las ideas y conclusiones a que
llegue el grupo.
4. No se emitirán juicios relacionados con las ideas divulgadas por los otros participantes.

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5. Cada uno de los participantes expresa sus ideas de acuerdo con el orden de participación que
establezca el moderador, lo importante es la participación de cada uno de los miembros
del equipo.
6. Todas las ideas deben escribirse así aparentemente se crean repetidas o irrelevantes
(Estimule la generación de ideas excéntricas, exageradas y no convencionales)
7. Ninguna idea por más tonta o buena que sea debe ser criticada o evaluada.
8. Los participantes de la sesión son instruidos para dar el mayor número de ideas en el
menor tiempo posible.
9. Los participantes pueden tomar las ideas de los otros y modificarlas o producir nuevas
ideas por asociación.
10. Deben hacerse rondas hasta que se agoten todas las ideas.
11. Fijar un tiempo límite para cada uno de los pasos (el tiempo máximo para una tormenta de
ideas es 20 minutos)
12. Si el grupo es grande se recomienda emplear pizarra o data display para facilitar la
visualización de los puntos que se vayan desarrollando.
13. Contar con documentos y registros que permitan obtener información concreta con
respecto a fechas, antecedentes, valores en dinero o cantidades.

Ejemplo de tormenta de ideas relacionado con el problema real arriba mencionado:

No conformidad Las quejas N° XXX y XXX de 20XX no cuentan con reporte de constatación
como establece el procedimiento atención de queja, actividad N° 5 “Elaborar reporte de la
situación encontrada en la visita de constatación y realizar el ingreso al sistema de información”.

1. Falta de conocimiento del procedimiento de Atención de Quejas.

2. Falta de conocimiento del reporte.
3. Falta de interés del responsable para atender la queja.
4. No identificación de riesgo por no cumplimiento
5. Falta de entrenamiento al personal sobre el procedimiento
6. Falta de tiempo del personal encargado
7. Falta de compromiso de los Servidores Públicos o contratistas
8. Falta de empoderamiento de los responsables de registrar en el Sistema de Información.
9. Falta de motivación del personal
10. Falta de conocimiento de los requisitos del usuario (estudiante).
11. Falta de seguimiento a informes y tareas
12. No hay personal suficiente.
13. Cambio en los procedimientos y guías.
14. Falta de controles.
15. Falta de apropiación de los responsables de los procesos.
16. Falta de comunicación.
17. Rotación permanente de personal.

2.2 Fase aclaración

El moderador toma cada una de las ideas emitidas por los participantes y las pone a consideración
de todo el grupo y sustentación de quien la emitió, con el propósito de definir su importancia,
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pertinencia, adecuación, conveniencia, naturaleza, coincidencia y todos los aspectos que sean
relevantes a la hora de definir las más importantes.

Ejemplo:

La idea 1 y 2 son coincidentes, por tal motivo se deja la idea 1.

Las ideas 3,7 y 15 se agrupan como una sola por referirse al mismo tema.
La idea 10 no es pertinente y se descarta.

Así sucesivamente se van descartando algunas ideas y otras van tomando fuerza y pasan a la siguiente
fase. Es importante tener claro que las causas se deben validar frente a los antecedentes de la no
conformidad (“calidad forense”).

2.3 Fase agrupación

Consiste en reunir por afinidad las causas planteadas, escribirlas de acuerdo con los grupos,
asignando un nombre que identifique cada grupo de causas, categorizándolas, ya sea por la más
conocida como son las m’s, así:

Materiales (Bienestarina,
alimentos) Mano de obra
(Recurso humano)
Máquinas (Hardware, Balanzas,
Tallímetros) Medio ambiente
Medios logísticos (Telecomunicaciones, Transportes, infraestructura, Financiación)
Metodología, procedimiento (Software)

Ejemplo: Según los ítems que pasan la fase de aclaración podemos en principio agruparlos y
denominarlos así:

1. Falta de conocimiento del procedimiento de Atención de Denuncias.

2. Falta de conocimiento del reporte.
3. Falta de interés del responsable atender la denuncia.
4. No identificación de riesgo por no cumplimiento.
5. Falta de entrenamiento al personal sobre el procedimiento
6. Falta de tiempo del personal encargado
7. Falta de compromiso de los Servidores Públicos o contratistas
8. Falta de empoderamiento de los responsables de registrar en el Sistema de Información
9 . Falta de motivación del personal
10. Falta de conocimiento de los requisitos del cliente
11. Falta de seguimiento a informes y tareas
12. No hay personal suficiente.
13. Cambio en los procedimientos y guías.
14. Falta de controles.
15. Falta de apropiación de los responsables de los procesos - y compromiso de los

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responsables y gestores de los procesos.

16. Falta de medios de comunicación.
17. Rotación permanente de personal.
18. Falta de vehículos para atención de la denuncia.
19. Falta de equipos de cómputo para elaborar los reportes.
20. Sobrecarga laboral.
21. Personal incompetente.

REUBICACIÓN:

Medios Logísticos Mano de obra

(1) Falta de conocimiento del procedimiento de
(16) Falta de medios de comunicación. Atención de Quejas.

(18) Falta de vehículos para atención de
la queja.
(5) Falta de entrenamiento al personal sobre el
procedimiento.
(6) Falta de tiempo del personal encargado.
(7). Falta de compromiso de los Servidores
Públicos o contratistas
( 9 ) . Falta de motivación del personal
.
(17) Rotación permanente de personal.
(21) Personal incompetente.

Máquinas Metodología, procedimiento

(19) Falta de equipos de cómputo para (4) No identificación de riesgo por no
elaborar los reportes. cumplimiento.

(11) Falta de seguimiento a informes y tareas

(13) Cambio en los procedimientos y guías.

(14) Falta de controles.

(20) Sobrecarga laboral

2.4 Fase analítica: Técnica de los Por qué?

En cada grupo se evalúan las diferentes causas relacionándolas con las evidencias, es decir un
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antecedente o dato relacionado con la no conformidad.

Una vez identificada la que puede ser la causa, se define si tiene relación con el ¿por qué? de otra
causa, es decir si la explica o da respuesta y empezar a detectar la cadena de por qué?, por qué?,
por qué?
La técnica de los Porqué es un método basado en realizar preguntas para explorar las
relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivo final de los por qué,
es determinar la causa raíz de la no conformidad. Generalmente, la causa raíz se usa para describir
el lugar en la cadena de causas en donde se podría implementar una intervención, control (acción
correctiva o preventiva) para prevenir resultados no deseados. Es importante saber cuándo parar con
el análisis, ya que el "tercer o Quinto" en la técnica de los Porqué" no es fijo, sino más bien una
incitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raíz.

En general es el mismo marco del analista el que determina cuándo debe detenerse el análisis,
dependiendo si se ve desde el punto de vista del cliente/usuario o del dueño del proceso

Ejemplo:

Problema: Las q u e j a s N° XXX y XXX de 2018 no cuentan con reporte de constatación

como establece el procedimiento atención de quejas (Ej.:PR02.PM01), actividad N°5 “Elaborar
reporte de la situación encontrada en la visita de constatación y realizar el ingreso al sistema de
información”.
Pregunta Respuesta
¿Falta de empoderamiento de los responsables de registrar en Falta de apropiación y compromiso de los responsables
el Sistema de Iinformación? y gestores de los procesos

¿Falta de apropiación y compromiso de los responsables y Falta de motivación del personal

gestores de los procesos?

¿Falta de motivación del personal?

Se debe relacionar cada causa con el problema, con el fin de no desviarse de la situación que se
quiere solucionar. Si no se tiene evidencia de la causa esta debe descartarse.

En esta etapa pueden generarse causas nuevas, empleando la técnica de preguntarse

por qué? las cuales se incluirán y agruparán de acuerdo con lo descrito en los pasos
anteriores. (ver diagrama adelante)

Ejemplo: A la causa “Cambio en los procedimientos y guías”, “Por actualización”, no

nació en
la etapa de tormenta de ideas, nace en esta etapa.

Esta etapa permite empezar a detectar la causa raíz, objetivo del estudio.

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Para visualizar mejor esta cadena de porque se empieza a diagramar en lo que se

conoce como el diagrama Causa – Efecto, el cual se explica a continuación.

2.5 Fase diagramación (Ver archivo en excel)

En esta etapa se empleará el Diagrama de Causa – Efecto, también conocido como el

diagrama de espina de pescado o diagrama de Ishikawa, es una técnica gráfica
ampliamente utilizada, que consiste en graficar todas las posibles causas que afectan un
proceso y permite apreciar con claridad las relaciones entre un tema o problema y las
posibles causas que pueden estar contribuyendo para que él ocurra, además facilita su
evaluación de manera que estas puedan sintetizarse. El diagrama se compone de los
siguientes elementos:

El Diagrama de causa y Efecto (o Espina de Pescado).

1. Problema
2. Espina principal
3. Espina secundaria
4. Espina terciaria
5. Espina cuarto nivel

Instrucciones para hacer el Diagrama Causa – Efecto:

1. < Transcribir textualmente la no conformidad real o potencial identificado en el cuadro ubicado al

lado derecho del diagrama como se muestra en la Figura No.1, denominado en el gráfico como “
Declaración Problema Problema”

2. E n u n c i e e l p r o b l e m a q u e d e s e a a n a l i z a r e n e l e s p a c i o e n b l a n c o . I n c l u y a
información sobre "Qué", "Cuándo" y "Cuánto" cuando le sea posible,
Clique "Terminar" para continuar.

3. S i g a l a s c u a t r o e t a p a s i n d i c a d a s a b a j o p a r a i d e n t i f i c a r , a n a l i z a r y
graficar en detalle todas las causas potenciales relacionadas con el
problema o condición práctica objeto de su interés con el propósito de
determinar sus causas raíces.

4. Categorías de Causas Mayores

Rellene las categorías de causas general es abajo. Puede cambiar las

categorías de causas mayores que se sugieren por aquellas que crea más
convenientes. Haga click en "Terminar" para continuar.

5. Entre las causas específicas asociadas con sus respectivas causa mayores abajo. Sea preciso e
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incluya datos si es posible. Haga click en "terminar" para continuar.

Después de cada causa mayor, anote las causas específica.

6. Aparecerá el diagrama Ishikawa. Revise y ajuste la información.

Es conveniente aclarar que según la complejidad de la no conformidad, el diagrama puede

tardar tiempo en completarse, por cuanto se puede requerir simulaciones, investigaciones entre otras
acciones para corroborar la(s) causa(s), y según los resultados el diagrama puede requerir ajustes.

Ejemplo:
Análisis de las causas de la NO CONFORMIDAD: (Ver archivo en Excel: CAUSA RAIZ FINAL-
DETALLE INCIDENCIAS.

PONDERACIÓN DE LAS CAUSAS (numerales 4 y 5)

Con el fin de definir la(s) causa(s) prioritaria(s) que influye de manera significativa en el
problema se definen criterios para su evaluación, algunos de los criterios a manera de ejemplo pueden
ser:
Ejemplos de criterios Descripción

Frecuencia Número de veces que se ha repetido LA CONFORMIDAD

Probabilidad (acción Que tan factible es su ocurrencia. (para Acción Preventiva)
preventiva)
Costo Cantidad que se da o se paga por algo
Severidad Que tanto influye en la generación del problema
Impacto Efecto producido en el SGC por un acontecimiento
Una disposición de la autoridad, una noticia, una catástrofe, etc.
Que tantos daño puede causar?
Cantidad Número que resulta de una medida u operación
Cobertura A qué población, puntos, sitios, afecta LA CONFORMIDAD

Una vez definidos en consenso con el grupo, se califican las espinas de cuarto nivel
atribuyéndoles una puntuación de acuerdo con la escala (ver Tabla No.1 - Calificación), para
cada criterio seleccionado

Tabla No.1 - Calificación

ESCALA (para cada criterio) PUNTUACIÓN
Alta 5
Medio 3
Bajo 1
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Si el tipo de problema requiere otro tipo de criterios, escala o puntuación, el grupo está en
libertad de seleccionar el que mejor se acomode a sus necesidades y que permita
ponderar de la mejor forma posible las causas de cuarto nivel.

De las causas ponderadas se selecciona la que mayor puntuación tenga y esta es la que
se transcribirá al formato INCI.01.

En el ejemplo se decidió calificar con los criterios frecuencia (número de veces que se ha
repetido la causa) y severidad (que tanto influye en la generación del problema), entonces:

Falta de motivación (5X5) = 25

No hay personal suficiente (3X5) = 15
No se realiza la solicitud de cuenta de correo electrónico (3X5) = 15
Fallas en la programación del transporte (5X5) = 25
Difusión deficiente de las actualizaciones (1X5) = 5

La causa falta de motivación obtiene un puntaje alto, si queremos definir una acción para su
mitigación o eliminación, encontramos que se debe desarrollar toda una estrategia que puede
involucrar un esfuerzo importante, la decisión es de cada Dueño de proceso. Pero la
sugerencia es que si profundizamos en el estudio de la causa falta de motivación,
podemos llegar a priorizar y ser más directos o conocer de mejora forma que está
ocasionando dicha falta de motivación, ej. malas relaciones interpersonales, espacios de
trabajo, falta de reconocimientos, por ello la recomendación siempre será profundizar en el
estudio de causas, hasta que nos de luz en la acción que podemos adoptar y que nos ayude
a combatir y así eliminar el problema o por lo menos llevarlos a niveles tolerables, que no
afecten la prestación del servicio.

Una vez priorizado se puede determinar que la(s) causa(s) raíz, son: las fallas en la
programación del transporte. Con esta información se continúa con el procedimiento
de acción correctiva o preventive o de mejora o Proyecto de mejora, según corresponda.

Según esta causa debemos revisar la programación, y definir una acción en este
sentido.

Notas Complementarias:

En cualquier etapa de la implementación de ésta metodología, si el equipo considera que

se ha identificado la(s) causa(s) raíz, puede dar por terminada su aplicación.

La importancia de contar con una metodología para la identificación de causa(s)

raíz adecuada y de aplicarla correctamente, garantiza poder atacar los problemas ó no
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conformidad desde su raíz y prevenir su recurrencia.

3.5.- Determinación de las causas de la No Conformidad, UTILIZANDO ARCHIVO

En la segunda parte del formato se describe el aspecto, problema y similar a mejorar y las causas del
problema en el formato de la espina de Ishicawa, que permite o facilita encontrar la causa raíz final de
la incidencia encontrada.

Es muy probable, que para determinar las causas de la NO CONFORMIDAD, se requiera entrevistar
a los involucrados en la incidencia e incluso revisar la estadística disponible.

Análisis de las causas de la NO CONFORMIDAD: (Ver archivo en Excel: CAUSA RAIZ FINAL-
DETALLE INCIDENCIAS.

El análisis recomendado se puede apreciar a continuación, en los siguiente gráficos:

Imagen 1: Diagrama de espina de pescado básico

Imagen 2: Diagrama de espina de pescado comentado

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4.- No Conformidades de este Proceso

Se consideran como No Conformidades de este proceso la pérdida de un formato cumplimentado, la
falta de registro de una acción de mejora, el incumplimiento no justificado de los plazos acordados
para implantar la acción, etc. Estas no conformidades se gestionan tal y como se detalla en
este MDP-Gestión de Incidencias.

5.- Situaciones Excepcionales

Se puede dar el caso de que tras determinar una acción de mejora, ésta no pueda implantarse por
falta de recursos en esos momentos, o por que el Decano, no vea conveniente aplicarla aún. En estos
casos, aunque no se apruebe la acción, se debe reflejar en la ficha de la acción de mejora propuesta y no
aprobada.

6.- Responsabilidades

Todo el personal: Cuando se les asigne la aplicación de una acción de mejora, han de ejecutarla
dentro de los plazos establecidos, comunicando cualquier dificultad al responsable de su área o al
responsable de gestión de calidad. Asímismo, han de participar en la detección de causas de las
incidencias ocurridas, así como sugerir las acciones correctoras, correctivas, preventivas y de mejora
que consideren apropiadas respecto a sus actividades.

7.- Archivos y registros generados

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Archivo/Registro Propietario Tiempo Retención

Archivo de Incidencias Gestión Calidad > 3 años
Listado de Incidencias Gestión Calidad > 3 años

Informe Semestral de Incidencias. Gestión Calidad > 3 años

8.- Documentos Asociados

MDP-Gestión de Mejoras
Formato de Mejoras -MDP-MEJOA 01
Formato de Acción de Mejoras -MDP-MEJOA 02

9.- Anexos
Anexo 1: Formato Declaración de Incidencias FORMATO-INCI-01
Anexo 2: Flujograma Declaración de Incidencias

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Número Correlativo del Documento: INCI-001-………………..

(el número correlativo es anotado por el encargado del SGC)

Parte 1 debe ser diligenciado por la persona que detecta o se le encarga la no conformidad
Identificación: ………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha:
D M A

Dependencia Generadora:…………………………………………………………………………………………………………….

Proceso al que pertenece:……………………………………………………………………………………………………..

Responsable de la acción: ……………………………………………………………………………………………………………

Tipo de acción (Marcar X):

Acción tomada para evitar (prevenir) que una no conformidad que pudiera ocurrir (pero que
Preventiva:
nunca hasta ahora ha ocurrido) pueda suceder.
Se desarrollan para seguir la pista de una no conformidad hasta descubrir su causa;
generar soluciones para evitar su repetición, implementar los cambios que sean
Correctiva:
necesarios y asegurar que esos cambios sean permanentes y produzcan el resultado
deseado
Cualquier acción que suponga una mejora en la eficacia y/o eficiencia de cualquier
Mejora:
actividad del sistema de gestión de calidad.

FUENTE DE LA NO CONFORMIDAD REAL/POTENCIAL: (SEÑALE CON UNA “X” LA FUENTE QUE

APLIQUE)

1 No conformidades identificadas en auditorías internas y externas.

2 Resultado del análisis del informe de quejas del usuario (cliente o parte interesada).
3 Resultado de la revisión del SGC, de parte de la Alta Dirección
4 Resultado de las encuestas ejecutadas, que implican la necesidad de acciones de mejora
5 Servicios no conformes.
6 Resultado del seguimiento y medición de los procesos.
7 Resultados de la medición del desempeño de los proveedores.
8 Resultados de la evaluación de la satisfacción del usuario (cliente).
Resultados de la revisión por la Alta dirección Institucional (Rector y afines) al Sistema de
9 Mejora Continua del Programa
10 Acciones correctivas de otros procesos.
11 Cambios organizacionales o externos que podrían afectar el SGC.
12 Acción anterior ineficaz (Escribir código de la acción ineficaz)
13 Riesgos
14 Otros. ¿Cuáles?

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PARTE 2, debe ser diligenciada por el líder y/o responsable del proceso a nivel EPCC (INCI-003)

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD REAL O POTENCIAL / MEJORA (PROBLEMA, ASPECTO A

MEJORAR O RIESGO):

CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD REAL O POTENCIAL (SE DILIGENCIAN LAS QUE APLIQUEN):

Causas relacionadas con el Causas relacionadas con el Causas relacionadas con el

método de trabajo: personal: medio ambiente:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------
----------------------------------------
Causas relacionadas con Causas relacionadas con Causas relacionadas con
hardware o software: equipos materiales:

Causa raíz (s) identificada:

DESCRIPCIÓN DE LA CORRECCIÓN REALIZADA O A REALIZAR (Cuando aplique):

PLAN DE ACCION
FECHA
TAREAS RESPONSABLE LIMITE DE
EJECUCION

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PARTE 3, debe ser diligenciada por el auditor o persona designada para el cierre de la misma

VERIFICACIÓN DE ACCIONES

RESPONSABLE:
FECHA DE
TAREAS OBSERVACIONES
VERIFICACION

FECHA DE CIERRE PROPUESTA:

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES TOMADAS

¿Se eliminó la causa de la no conformidad real/potencial?:

Si No

Los siguientes campos sólo se deben diligenciar cuando la acción sea eficaz y vaya a ser cerrada.
RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO:

FECHA DE CIERRE FINAL:

RESPONSABLE DEL CIERRE:

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 Anexo 2: Flujograma del proceso.

Fuente: Bienestar Familiar.

https://www.icbf.gov.co/sites/default/files/procesos/g1.mi_guia_para_la_identificacion_de_causas_
v1.pdf

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