Tinjauan Pustaka

Twin-to-Twin Transfusion Syndrome

Muhammad Rusda, R. Haryono Roeshadi

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran USU - RSUP H. Adam Malik Medan

Abstrak:Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS), umumnya terjadi pada kehamilan kembar

monochorion (MC), dimana terjadi donasi darah secara terus menerus dari satu janin ke janin yang
lainnya (satu janin bertindak sebagai donor sedangkan janin yang lainnya bertindak sebagai
resipien).Kehamilan kembar monokhorion sangat beresiko untuk mendapat berbagai jenis komplikasi,
diantaranya: TTTS, pertumbuhan janin terhambat, kematian janin dan persalinan prematur.
Mayoritas dari beberapa komplikasi tersebut berkaitan dengan tidak adekwatnya plasenta. Tanpa
penanganan, TTTS hampir selalu berakhir dengan persalinan yang sangat prematur. Bila dilakukan
terapi, kematian fetal/neonatal berkisar antara 40% hingga 60%.TTTS dikenal juga dengan beberapa
nama yaitu: stuck-twin syndrome, twin oligohydramnios-polyhydramnios sequence, fetofetal
transfusion dan chorioangiopagous twins.
Kata kunci: twin-to-twin transfusion syndrome, khorion, amnion

Abstract: Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS), which occurs almost exclusively in a

monochorionic twin gestation, involves the slow and continuous donation of blood from one fetus into
the other.All monochorionic twins are at high risk for many types of complications, including TTTS,
fetal growth restriction, fetal death, and very premature delivery. Many of these complications are
related to placental inadequacy. Without treatment, TTTS almost always results in extremely
premature delivery. Even with treatment, fetal/neonatal mortality averages 40% to 60%. Despite
enthusiasm for various therapies, the odds of saving these fetuses are low.TTTS is also known as twin-
twin transfusion syndrome, stuck-twin syndrome, twin oligohydramnios-polyhydramnios sequence,
fetofetal transfusion, and chorioangiopagous twins, among other names.
Key words: twin-to-twin transfusion syndrome, chorion, amnion.

PENDAHULUAN tersebut akan mati intrauterin atau mati selama

Twin to twin transfusion syndrome (TTTS)
adalah suatu keadaan dimana terjadi transfusi
darah intrauterin dari janin ke janin yang lain
pada kehamilan kembar. TTTS merupakan
komplikasi dari kehamilan kembar
monochorionik dimana dari gambaran sonografi
terlihat ditemukan polihidramnion pada satu
kantong dan oligohidramnion pada kantong
yang lainnya pada suatu kehamilan ganda
monochorionik-diamniotik. 1-4
Angka kejadian TTTS berkisar antara 4%
sampai 35% dari seluruh kehamilan kembar
monochorion dan menyebabkan kematian pada
lebih dari 17% dari seluruh kehamilan
kembar.5,6,7 Bila tidak diberikan penanganan
yang adekwat, > 80% janin dari kehamilan
masa neonatus. Kematian dari satu janin
intrauterin akan membawa konsekuensi
terjadinya disseminated intravascular coagula-
tion (DIC). Kehamilan kembar monochorion
menunjukkan adanya peningkatan resiko
gangguan perkembangan substansia alba dari
jaringan otak pada periode antenatal.8,9,10
TTTS merupakan akibat dari ketidak-
seimbangan yang kronis dari transfusi antar
janin kembar yang terjadi melalui anastomosis
pembuluh plasenta pada kehamilan kembar
monochorion. Janin donor akan menjadi anemis,
oliguri, dan mengalami pertumbuhan yang
terhambat, sedangkan janin penerima (resipien)
menjadi polisitemia, poliuria, hipervolemia, dan
11,12,13,14
potensial menjadi hidropik.

318 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005

Muhammad Rusda, dkk. Twin-to-Twin Transfusion Syndrome

Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)

berdasarkan berat ringannya penyakit dibagi
atas:1,6,15
1. TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada
awal trimester ke II, umur kehamilan 16–
18 minggu. Perbedaan ukuran besar janin
lebih dari 1,5 minggu kehamilan. Ukuran
tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb
biasanya sama pada kedua janin.
Polihidramnion terjadi pada kembar
Gambar 1. Secara skematis memperlihatkan resipien karena adanya volume overload
berbagai variasi pembagian dan peningkatan jumlah urin janin.
plasenta dan aliran darah terkait Oligohidramnion terjadi pada kembar
dengan hubungan pembuluh darah donor oleh karena hipovolemia dan
pada plasenta kembar MC penurunan jumlah urin janin.
(monocho-rionic).3, Oligohidramnion yang berat bisa
menyebabkan terjadinya fenomena stuck-
twin dimana janin terfiksir pada dinding
uterus.
2. TTTS tipe sedang, terjadi pada akhir
trimester II, umur kehamilan 24–30
minggu. Walaupun terdapat perbedaan
ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu
kehamilan, polihidramnion dan
oligohidramnion tidak terjadi. Kembar
donor menjadi anemia, hipovolemia, dan
pertumbuhan terhambat. Sedangkan
kembar resipien mengalami plethoric,
hipervolemia, dan makrosomia. Kedua
janin bisa berkembang menjadi hidrops.
3. TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan
pada trimester III. Polihidramnion dan
oligohidramnion biasanya tidak terjadi.
Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%.
Ukuran besar janin berbeda lebih dari
20%.7
Twin-to-twin transfusion syndrome juga
dapat diklasifikasi menjadi akut dan kronik.
Gambar 2. Tipe plasenta pada kembar identik Patofisiologi yang mendasar penyakit ini,
ditentukan saat proses terjadinya gambaran klinis, morbiditas dan mortalitas janin
pemisahan plasenta dalam 2 pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka
minggu pertama usia kehamilan. kematian perinatal yang tinggi pada twin-to-twin
Pemisahan dalam 4 hari pertama
menghasilkan plasenta yang
transfusion syndrome terutama disebabkan tipe
terpisah (dichorionik), setelah 4 hari yang kronik.15
akan terjadi plasenta yang
monochorionik dan diamniotik, dan 1. Tipe akut. Jika terjadi transfusi darah
setelah 8 hari maka kembar akan secara akut/tiba-tiba dari satu janin ke janin
menjadi monokhorionik monoam- yang lain, biasanya pada trimester III atau
niotik. Bila pemisahan setelah 12 hari selama persalinan dari kehamilan
terjadi kembar siam atau conjoined
twins. TTTS terjadi pada kembar yang
monokorionik yang tidak berkompli-kasi,2,8
monochorionik6,10,11 menyebabkan keadaan hipovolemia pada
kembar donor dan hipervolemia pada
KLASIFIKASI kembar resipien, dengan berat badan lahir

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005 319

Tinjauan Pustaka
yang sama. Transfusi dari kembar pertama
ke kembar kedua saat kelahiran kembar
pertama. Namun demikian, bila tali pusat
kembar pertama terlambat dijepit, darah
dari kembar yang belum dilahirkan dapat
tertransfusi ke kembar pertama.9 Diagnosis
biasanya dibuat pada saat post natal.
2. Tipe kronik. Biasanya terjadi pada
kehamilan dini (umur kehamilan 12–26
minggu). Kasus tipe ini merupakan yang
paling bermasalah karena bayinya masih
immatur dan tidak dapat dilahirkan,
sehingga dalam pertumbuhannya di uterus,
bisa mengalami kelainan akibat dari twin-
to-twin transfusion syndrome seperti
hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi
tidak dapat bertahan hidup atau bila
survival, akan timbul kecacatan.2,10
Walaupun arah transfusi darah menuju
kembar resipien, tetapi trombus dapat
secara bebas berpindah arah melalui
anastomosis pembuluh darah sehingga
dapat menyebabkan infark atau kematian
pada kedua janin.9
DIAGNOSA TTTS
Diagnosa prenatal TTTS dibuat dengan
menggunakan ultrasonografi. Dengan berbagai
variasi, para ahli memberikan kriteria untuk
diagnosis TTTS antenatal sebagai berikut:
Tabel 1.
Keadaan pada trimester I untuk diagnosis twin-
to-twin transfusion syndrome
• Kehamilan monochorionik
• Ukuran nuchal translucency > 3 mm pada umur
kehamilan 10-14 minggu
• Ukuran crown-rump length yang kurang pada
satu janin
• Membran pemisah pada umur kehamilan 10-13
minggu
Kriteria diagnostik trimester kedua dan
awal trimester ketiga termasuk: kehamilan
monochorion, kembar dengan jenis kelamin
sama, kombinasi polihidramnion pada satu
kantong dan oligohidramnion pada kantong
MC=monochorionic (monochorion); MA=monoamniotic (monoamnion); TTTS= twin-to-twin transfusion
syndrome; AFV=amniotic fluid volume (volume cairan amnion)
320 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005
yang lainnya, dan kecil atau tidak terlihatnya
kandung kemih pada donor sementara pada
resipien memiliki kandung kemih yang besar.
(Tabel 2).
Tabel 2.
Kriteria diagnostik twin-to-twin transfusion
syndrome pada trimester kedua atau awal
trimester ketiga (Kriteria Diagnostik Ultrasonografi)*15
• Kehamilan monokorionik
• Jenis kelamin yang sama
• Satu massa plasenta
• Membran pemisah yang tipis
• Kelainan volume cairan amnion
Satu kantung amnion oligohidramnion, ukuran
vertikal 2,0 cm.
Satu kantung amnion polihidramnion, ukuran
vertikal 8,0 cm.
• Kantung kencing yang persisten
Kantung kencing yang kecil atau tidak tampak
pada kembar
oligohidramnion
Tampak kantung kencing yang besar pada
kembar polihidramnion.
Tambahan untuk membantu diagnosis
• Perkiraan perbedaan berat janin (20% lebih
berat kembar besar)
• Adanya stuck twin
• Hidrops fetalis {adanya satu atau lebih gejala:
edema kulit (tebal 5 mm), efusi perikardial, efusi
pleura, ascites}.
• Membran pembungkus pada umur kehamilan
14–17 minggu
* Kriteria diagnostik TTTS ini diterapkan pada
trimester kedua atau awal trimester ketiga
kehamilan. Ultrasonografi serial sangat
dianjurkan.
Algoritma untuk konfirmasi USG dari
suatu kehamilan kembar monochorion terlihat
pada Gambar 3.
Muhammad Rusda, dkk. Twin-to-Twin Transfusion Syndrome

Secara USG dicurigai MC twins

Tampak membran intertwin Tidak tampak membran intertwin

Nilai pertumbuhan janin dan volume cairan amnion (AFVs) Kemungkinan MA twins

Normal Polyhidramnion/ Oligohidramnion/ Oligohidramnion/

AFVs Normal AFV Normal AFV Polyhidramnion USG menilai gerak janin,
lokasi tali pusat dan jarak
insersi plasenta

Nilai pertumbuhan USG menentukan anomali,

janin setiap bulan USG serial pertumbuhan janin
dengan USG Terlihat Lilitan tali pusat
stuck twin atau lokasi yang
berdekatan antara
insersi plasenta

Lakukan amniosintesis TTTS ; lihat Table II Diagnosa: kembar MA

untuk karyotyping Untuk kriteria diagnostik

MC=monochorionic (monochorion); MA=monoamniotic (monoamnion); TTTS= twin-to-twin transfusion syndrome;

AFV=amniotic fluid volume (volume cairan amnion)

Gambar 3. Algoritma untuk konfirmasi USG dari suatu kehamilan kembar monochorion

Diagnosis postnatal TTTS dapat

ditegakkan dengan:13,14 Tabel 3.
1. Adanya perbedaan berat badan kedua janin Pilihan Terapi
yang > 500 g, atau perbedaan >20 % pada • Pemeriksaan antenatal dengan ultrasonografi,
janin preterm (untuk TTTS yang kronis). analisa aliran darah dengan Doppler,
2. Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan echokardiografi fetus dan kardiotokografi fetus
atau non stress test , pemberian tokolisis untuk
Hematokrit dari kedua janin, janin donor mencegah partus prematurus.
dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan • Pengurangan volume cairan amnion secara serial
janin resipien bisa mencapai 27%. (amnioreduksi)
3. Perbedaan ukuran pada organ-organ • Oklusi fetoskopik dengan penggunaan laser pada
jantung, ginjal, hepar dan thymus. pembuluh darah plasenta
• Septostomi
PENATALAKSANAAN • Terminasi selektif
• Histerotomi dengan mengangkat salah satu janin
Beberapa jenis teknik terapi telah • Ligasi tali pusat secara endoskopi atau
dilakukan dalam usaha memperbaiki hasil luaran percutaneus
kehamilan kasus twin-to-twin transfusion
syndrome. Pendekatan ini meliputi terapi
Terapi amniosentesis dilakukan dengan
amniosentesis, septostomi, ablasi laser
mengurangi cairan amnion yang berlebihan pada
terhadap anastomosis pembuluh darah,
kantung amnion kembar resipien. Terapi ini
selektif feticide, dan terapi ibu dengan
mempunyai beberapa keuntungan yaitu:
memakai digoksin.7,11,13
memberi ruang yang lebih pada kembar yang

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005 321

Tinjauan Pustaka
lebih kecil (stuck twin), menstabilkan kembar
yang besar, mengurangi ketidaknyamanan ibu
akibat jumlah cairan amnion yang banyak, dan
kehamilan dapat berlanjut lebih aman dengan
berkurangnya risiko persalinan prematur16
Komplikasi terapi ini (sekitar 8%) meliputi
korioamnionitis, persalinan prematur, ketuban
pecah dini, dan solusio plasenta.3 Secara
keseluruhan, keberhasilan terapi amniosintesis
cukup baik, dengan sekitar 44% kehamilan
kedua janin hidup, dan 66% satu janin hidup,4
survival rate 30%-83%, namun kelainan
neurologi masih tinggi 5%-32%.10
Septostomi (diperkenalkan oleh Dr.
George Saade dkk dari Amerika) dilakukan
dengan cara membuat lubang kecil pada
membran pemisah, yang akan berfungsi sebagai
tempat lewatnya cairan amnion dari satu
kantung amnion ke kantung amnion yang lain
sehingga terjadi keseimbangan cairan amnion.4
Komplikasi terapi ini meliputi pecahnya selaput
pemisah, terjadi pertautan tali pusat kedua janin
dan kematian janin.11
Terapi laser (dipelopori Dr. Julian De Lia
dkk dari Amerika Serikat) dilakukan dengan
memasang endoskopi melalui perut ibu ke kantung
amnion kembar resipien. Fetoskop dan laser
dilewatkan melalui endoskop. Dengan bantuan
USG dan petunjuk pada video realtime , laser
digunakan untuk mengkoagulasi atau merusak
anastomosis pembuluh darah secara selektif.9
Selektif feticide dilakukan pada kronik
twin-to-twin transfusion syndrome sebelum
umur kehamilan 25 minggu. Cara yang
dipergunakan berupa ligasi tali pusat dengan
bantuan USG 10 dan injeksi larutan NaCl
kedalam kavum perikardial sehingga terjadi
tamponade jantung.17
Pemakaian digoksin bertujuan mengatasi
gagal jantung kembar resipien,9 namun sering
tidak berhasil oleh karena digoksin tidak dapat
melewati plasenta dalam jumlah yang cukup
untuk terapi tersebut.17
Pilihan penanganan kasus dengan kematian
satu janin adalah persalinan preterm elektif
terhadap janin yang hidup (dengan steroid untuk
mematangkan paru) dengan segala risiko
prematuritas atau konservatif yang juga berisiko
kematian janin dalam uterus dan kelainan
neurologis.13
RINGKASAN
TTTS merupakan suatu proses yang
progresif dari suatu kehamilan kembar
monochorion. Terjadinya kehamilan kembar
322 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005
satu telur disebabkan adanya faktor penghambat
pada proses pembelahan hasil konsepsi yang
terjadi pada fase awal dari proses kehamilan.12,13
Adanya kehamilan biamnial monochorion
memungkinkan terjadinya anastomosis
pembuluh darah antar kedua janin. Anastomosis
yang paling berbahaya terjadi bila didapatkan
anastomosis arteri - vena. Janin donor akan
menjadi hipovolemik, mikrokardi, anemis,
oligohidramnion dan kecil menyeluruh, sedang
janin resipien akan menjadi hipervolemik,
hipertrofi jantung, dengan jumlah cairan amnion
yang berlebihan (hidramnion).11,13,14
Penanganan dari TTTS antenatal dapat
dilakukan amniosentesis atau dilakukan
koagulasi dengan bedah laser yang didasarkan
atas diagnosis ultrasonografi dengan peta dari
anastomosis pembuluh darah dengan metode
yang perlu dikembangkan lebih lanjut.11
Sedangkan penanganan postnatal pada
janin donor dapat diberikan transfusi packed red
cells bila didapatkan anemia yang berat,
sedangkan bila anemia ringan diberikan preparat
besi. Pada janin resipien yang menderita
polisitemia dapat dilakukan transfusi tukar
parsial, dan bila didapatkan hiperbilirubinemia
diberikan transfusi tukar ataupun fototerapi
sesuai dengan tingkat hiperbilirubinemia yang
ada.14,15
DAFTAR PUSTAKA
1. Quintero RA. TTTS. In Chervenak FA,
Kurjak A, Papp Z. The fetus as a patient.
London: The Parthenon Publishing Group
2002:222-8.
2. Talbert DG, Bajoria R, Sepulvida W,
Bower S, Fisk NM. Hydrostatic and
osmotic pressure gradients produce
manifestations of fetofetal transfusion
syndrome in a computerized model of
monochorial twin pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1996 ; 174 : 598-608.
3. Denbow ML, Battin MR, Cowan F,
Azzopardi D, Edwards AD, Fisk NM.
Neonatal cranial ultrasonographic findings
in preterm twins complicated by severe
feto-fetal transfusion syndrome. Am J
Obstet Gynecol 1998 ; 178 : 479-83.
4. Bajoria R, Wigglesworth J, Fisk NM.
Angiorachitecture of monochorionic
placentas in relations to the twin-twin
transfusion syndome. Am J Obstet Gynecol
1995 ; 172 : 856 – 863.
Muhammad Rusda, dkk. Twin-to-Twin Transfusion Syndrome

5. Vayssiere CF, Heim N, Camus EP, Hillion 11. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B.
YE, Nisand IF. Determination of Multiple pregnancy. In: High risk
chorionicity in twin gestation by high- pregnancy, management options. 2nd
frequency abdominal ultrasonography : ed.London:W.B.Saunders Company; 1999.
counting the layers of the dividing p.130-51.
membrane. Am J Obstet Gynecol 1996 ;
12. Gardosi JO. Multifetal pregnancy.
175 : 1529-33.
In:Ransom SB.Practical strategies in
6. Machin GA, Keith LG. Can twin-to-twin obstetrics and gynecology. Philadelphia:
transfusion syndrome be explained, and W.B. Saunders Company; 2000.p.337-42
how is it treated ? Clin Obstet Gynecol
13. Roberts D, Neilson JP, Weindling AM.
1998 ; 41 : 105 – 113.
Interventions for the treatment of TTTS.
7. Blickstein I, Goloman D, Smith-Levitin M, The Cochrane Library, 2003.
Greerberg M, Sherman D, Rydhstroem H.
14. Skupski DW, Chervenak FA. Twin-twin
The relation between inter-twin birth
transfusion syndrome: An evolving challenge.
weight discordance and total twin birth
Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001;1:28-
weight. Obstet Gynecol 1999 ; 93 : 113-16.
37.
8. Hashimoto B, Callen PW, Fully RY, et al.
15. Quintero R, Morales W, Allen M, Bornick P,
Utrasound evaluation of polyhidramnions
Johnson P, Krueger M. Staging of TTTS. J
and twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol
Perinatol 1999;19:550-5.
1996 ; 154 : 1069.
16. Ville Y, Hecher K, Bagnon A, Sebire N,
9. De Lia JE, Kuhlmann RS, Harstad TW,
Hyett J, Nicolaides K. Endoscopic laser
Cruikshank DP. Fetoscopic laser ablation
coagulation in the management of severe
of placental vessels in severe previable
TTTS. Br J Obstet Gynecol 1998;105: 446-
TTTS. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 172 :
53.
1202-211.
17. Hecher K, Plath H, Bregenzer R, Hansm, and
10. Neilson JP, Bajoria R. Multiple pregnancy.
M, Hackeloer BJ. Endoscopic laser surgery
In: Chamberlain G, Steer PJ Turnbull’s
versus serial amniocentesis in the treatment of
obstetrics. 3rd ed. London: Churchill
severe TTTS. Am J Obstet Gynecol
Livingstone Inc; 2001.p.229-41.
1999;180:717-24.

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 4 y Desember 2005 323