Anda di halaman 1dari 13

LAMPIRAN II

NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014


TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Januari 2016
Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 05 Januari 2016 Ke : Puskesmas Labanan
Pada tanggal : 05 Januari 2016
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 05 Januari 2016 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas Labanan Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19640526 198511 1 001

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 03 Februari 2016
Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 03 Februari 2016 Ke : Puskesmas Induk Labanan
Pada tanggal : 03 Februari 2016
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 03 Februari 2016 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas Labanan Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19640526 198511 1 001

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 06 Maret 2015
Plh. Kepala Puskesmas Labanan

Suhardi, SE
NIP. 19670907 198712 1 005

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 06 Maret 2015 Ke : Puskesmas Induk Labanan
Pada tanggal : 06 Maret 2015
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 06 Maret 2015 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Plh. Kepala Puskesmas Labanan Plh. Kepala Puskesmas Labanan

Suhardi, SE Suhardi, SE
NIP. 19670907 198712 1 005 NIP. 19670907 198712 1 005

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 April 2015
Plh. Kepala Puskesmas Labanan

Suhardi, SE
NIP. 19670907 198712 1 005

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 08 April 2015 Ke : Puskesmas Induk Labanan
Pada tanggal : 08 April 2015
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 08 April 2015 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Plh. Kepala Puskesmas Labanan Plh. Kepala Puskesmas Labanan

Suhardi, SE Suhardi, SE
NIP. 19670907 198712 1 005 NIP. 19670907 198712 1 005

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Mei 2015
Plh. Kepala Puskesmas Labanan

Suhardi, SE
NIP. 19670907 198712 1 005

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 08 Mei 2015 Ke : Puskesmas Induk Labanan
Pada tanggal : 08 Mei 2015
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 08 Mei 2015 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Plh. Kepala Puskesmas Labanan Plh. Kepala Puskesmas Labanan

Suhardi, SE Suhardi, SE
NIP. 19670907 198712 1 005 NIP. 19670907 198712 1 005

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Juni 2015
Plh. Kepala Puskesmas Labanan

Suhardi, SE
NIP. 19670907 198712 1 005

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 08 Juni 2015 Ke : Puskesmas Induk Labanan
Pada tanggal : 08 Juni 2015
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 08 Juni 2015 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Plh. Kepala Puskesmas Labanan Plh. Kepala Puskesmas Labanan

Suhardi, SE Suhardi, SE
NIP. 19670907 198712 1 005 NIP. 19670907 198712 1 005

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 07 Juli 2015
Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 07 Juli 2015 Ke : Puskesmas Labanan
Pada tanggal : 07 Juli 2015
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 07 Juli 2015 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas Labanan Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19640526 198511 1 001

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Agustus 2015
Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 10 Agustus 2015 Ke : Puskesmas Labanan
Pada tanggal : 10 Agustus 2015
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 10 Agustus 2015 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas Labanan Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19640526 198511 1 001

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 07 September 2015
Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 07 September 2015 Ke : Puskesmas Labanan
Pada tanggal : 07 September 2015
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 07 September 2015 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas Labanan Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19640526 198511 1 001

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 06 Oktober 2015
Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 06 Oktober 2015 Ke : Puskesmas Labanan
Pada tanggal : 06 Oktober 2015
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 06 Oktober 2015 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas Labanan Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19640526 198511 1 001

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 11 Nopember 2015
Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 11 Nopember 2015 Ke : Puskesmas Labanan
Pada tanggal : 11 Nopember 2015
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

........................................... ...........................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 11 Nopember 2015 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas Labanan Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19640526 198511 1 001

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
LAMPIRAN II
NOMOR 26 TAHUN 2014 TANGGAL 25 AGUSTUS 2014
TENTANG PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI DAN LUAR NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI,PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BERAU

I. Berangkat dari : Puskesmas Labanan


(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 09 Desember 2015
Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001

II. Tiba di : IFK Kabupaten Berau Berangkat dari : IFK Kabupaten Berau
Pada tanggal : 09 Desember 2015 Ke : Puskesmas Labanan
Pada tanggal : 09 Desember 2015
Kepala : IFK Kabuapten Berau Kepala : IFK Kabuapten Berau

Nasikin S.IP Nasikin S.IP


NIP. 19640204 198603 1 027 NIP. 19640204 198603 1 027

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar – benar dilakukan atas
Pada tanggal : 09 Desember 2015 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas Labanan Kepala Puskesmas Labanan

H. S u p a r n o A.Md.Kep H. S u p a r n o A.Md.Kep
NIP. 19640526 198511 1 001 NIP. 19640526 198511 1 001

VII. Catatan lain – lain


VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.

Anda mungkin juga menyukai