SURAT PERNYATAAN PINDAH AGAMA

Saya yang membuat pernyataan di bawah ini :

Nama : .........................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................
Agama Sebelumnya : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................

Dengan ini saya menyatakan atas keinginan diri sendiri semenjak membuat dan
menandatangani surat Pernyataan ini bahwa saya berpindah Kepercayaan/Agama (keyakinan)
dari Kercayaan/Agama terdahulu saya yaitu “...............” menjadi pindah Kepercayaan/Agama
(Keyakinan) baru Saya, yaitu “..............”. Maka dengan ini saya telah resmi menjadi Pemeluk
Kepercayaan/Agama (keyakinan) ......................

Demikian Surat Pernyataan Pindah Agama ini saya buat, atas dasar keinginan diri sendiri
tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun serta dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Yang Membuat Pernyataan

....................................................