ASUHAN KEPERAWATANPADA _________________ DENGAN DIAGNOSA

MEDIS__________________________DI RUANG ______________ RS.

_______________
==========================================================

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
Unit / Instansi Rumah Sakit :
Ruang / Kamar :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Waktu Pengkajian :
Autoanamnesa :
Alloanamnesa :

II. IDENTIFIKASI DATA DEMOGRAFI

A. Biodata Klien
Nama Lengkap (inisial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama / Suku :
Warga Negara :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
B. Penanggung Jawab
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :

III. KELUHAN UTAMA

A. Keluhan Utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit)
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
B. Keluhan Utama saat Pengkajian
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------

1
IV. RIWAYAT KESEHATAN
A. RiwayatKesehatan Sekarang
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Kajian Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------

2
 Masalah Keperawatan:
 Perilaku kesehatan cenderung berisiko
 Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan manajemen kesehatan
 Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
 Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga
 Ketidakpatuhan
 ……………………………………………………………

B. KajianMetabolik-Nutrisi
1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan:
 Ketidakseimbangan nurtisi: kurang dari kebutuhan tubuh
 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Risiko ketidakseimbangan volume cairan
 Risiko kekurangan volume cairan
 Risiko gangguan fungsi hati
 Kekurangan volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Risiko berat badan berlebih
 Berat Badan berlebih
 Gangguan menelan

3
  Obesitas
 …………………………………………………………….

C. Kajian Pola Eliminasi

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan:
 Gangguan eliminasi urin
 Kesiapan meningkatkan eliminasi urin
 Inkontinensia urinarius fungsional
 Inkontinensia urin aliran berlebih
 Inkontinensia urin refleks
 Inkontinensia urin stres
 Inkontinensia urin dorongan
 Risiko inkontinensia urin dorongan
 Retensi urin
 Konstipasi
 Risiko konstipasi
 Konstipasi fungsional kronis
 Risiko konstipasi fungsional kronis
 Persepsi konstipasi
 Diare

4
  Disfungsi motilitas gastrointestinal
 Risiko disfungsi motilitas gasntrointestinal
 Inkontinensia defekasi
 ………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………….

D. Kajian Pola Aktivitas-Latihan

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan:
 Risiko sindrom Disuse
 Hambatan mobilitas di tempat tidur
 Hambatan duduk
 Hambatan berdiri
 Hambatan mobilitas fisik
 Hambatan mobilitas berkursi roda
 Hambatan kemampuan berpindah
 Hambatan Berjalan
 Intoleransi aktivitas
 Risiko intoleran aktivitas
 Keletihan
 Penurunan curah jantung

5
  Risiko penurunan curah jantung
 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
 Risiko penurunan perfusi jaringan jantung
 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Risiko gangguan fungsi kardiovaskular
 …………………………………………………………………

E. Kajian Pola Istirahat-Tidur

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan:
 Insomnia
 Deprivasi Tidur
 Gangguan pola tidur
 Kesiapan meningkatkan tidur
 ………………………………………………………………

F. Kajian Pola Persepsi-Kognitif

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------

6
 2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan:
 Konfusi akut
 Defisiensi pengetahuan
 Hambatan komunikasi verbal
 ………………………………………………………………

G. Kajian Konsep Diri-Persepsi Diri

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan:
 Keputusasaan
 Harga diri rendah kronik
 Risiko harga diri rendah kronik
 Harga diri rendah situasional
 Risiko harga diri rendah situasional
 Gangguan citra tubuh

7
H. Kajian Pola Hubungan-Peran
1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan:
 Ketidakefektifan performa peran
 Disfungsi Proses Keluarga
 Ketidakefektifan hubungan
 Risiko ketidaefektifan hubungan
 Hambatan Interaksi Sosial

I. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------

8
 Masalah Keperawatan:
 Disfungsi seksual
 Ketidakefektifan pola seksualitas

J. Kajian Pola Tolerani terhadap Stress-Koping

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan:
 Ansietas
 Ketidakefektifan koping
 Ketakutan
 Dukacita
 Dukacita terganggu
 Risiko dukacita terganggu
 Ketidakberdayaan
 Ansietas kematian
 Stres berlebih
 Kepedihan kronis

K. Kajian Pola Sistem Kepercayaan

1. Keadaan sebelum sakit:
-----------------------------------------------------------------------------------

9
 -----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
2. Keadaan saat ini:
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan:
 Kesiapan meningkatkan kesejahteraan spiritual
 Konfliks pengambilan keputusan
 Distres spiritual
 Risiko distres spiritual
 Hambatan religiositas
 Kesiapan meningkatkan religiositas

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik
ROS (Review of System)

Keadaan umum :  Baik  sedang lemah

Kesadaran :  compos mentis  apatis  somnolen
sopor  Koma
Tanda Vital : TD : ……………….. mmHg
Nadi : ……….x/mnt, Lokasi: …… Pulsasi: ……
Suhu : ……….C
RR : ……….x/mnt
BB : ……….Kg TB :………….. cm

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Hipertermia
Hipotermia
Ketidakefektifan termoregulasi
 Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
 Lain-lain : …………………………………………

10
 Pola Napas : Irama  Teratur  Tidak Teratur
Jenis  Dispnea  Kusmaul  Cheyne Stokes
 Lain-lain : …………
Bunyi Napas :  Vesikuler  Kanan  Kiri
 Wheezing  Kanan  Kiri
 Ronchi  Kanan  Kiri
 Melemah  Kanan  Kiri
 Menghilang  Kanan  Kiri
Sesak napas :  Ya  Tidak
Otot Bantu Napas :  Ya , sebutkan :………………..  Tidak
Batuk :  Ya  Tidak
Produksi Sputum : Ya, warna :………………. Konsistensi: ……………
Pernafasan
B1 (Breath)

 Tidak
Pergerakan Dada : Simetris  Asimetris
 Tidak
Alat bantu Nafas :  Ya, Jenis : ………… Flow :…………… Lpm
 Tidak
Lain-lain : ……………………………………………………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas
 Gangguan Pertukaran gas
 Lain-lain : ………………………………………………………………….

Irama Jantung :  Reguler  Irreguler

Kardiovaskuler
B2 (Blood)

Nyeri Dada : Ya  Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

Distensi Vena Jugular :  Ya  Tidak

Cyanosis :  Ya  Tidak
Lain-lain : ……………………………………………………………
“Problem” Diagnosis Keperawatan :
 Penurunan curah jantung
 Ketidakefektifan perfusi jaringan : kardiopulmonal
 Ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer
 Nyeri Akut
 Intoleran Aktivitas
 Lain-lain : …………………………………………………………………..

11
 Refleks fisiologis :  patella  triceps biceps lain-lain : ……
Refleks patologis :  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain : ……
Keluhan pusing :  Ya  Tidak
Lain-lain : ………………..

Penglihatan (mata)
Sclera/konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain :…
Penglihatan :  Normal  Kabur  Kacamata
Lensa kontak Lain-lain : ………….

Gangguan pendengaran:  Ya  Tidak Jelaskan : ………………

Penciuman (hidung) : Tidak bermasalah  Tersumbat

 Sekret  Epistaksis
Gangguan Penciuman :  Ya, Jelaskan:……  Tidak

Pola tidur :  Normal  Sulit tidur  Sering terbangun

Istirahat / tidur : ……………………… jam/hari
Insomnia :  Ya  Tidak
Somnambulisme :  Ya  Tidak
Persyarafan
B3 (Brain)

Lain-lain : ……………………..

Pengkajian Nyeri
Penyebab
Skala nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/Radiasi Waktu
(1-10) hilang/berk
urang

Nyeri mempengaruhi : Dapat diabaikan  Tugas

 Konsentrasi  Tidur
 Aktivitas fisik  Nafsu makan

Lain-lain : ………………..

12
 “Problem” Diagnosis Keperawatan :
 Insomnia
 Deprivasi tidur
 Gangguan pola tidur
 Nyeri akut
 Nyeri Kronik
 Resiko Jatuh
Resiko disfungsi neurovaskular perifer
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan: serebral

Lain-lain : ………………………………………

Kebersihan :  Bersih  Kotor

Urin : Jumlah : …..… cc/hr Warna : ……………
Bau : …………………….…
Kateter : Jenis : …………… … Mulai : ………………….

Kandung kencing : Membesar  Ya  Tidak

Nyeri Tekan  Ya  Tidak

Gangguan :  Normal  Anuria  Oliguri

 Retensi Nokturia  Inkontinensia
 Hematuri  Lain-lain : …….
B4 (Bladder)
Perkemihan

Intake cairan oral : …………………. cc/hari

IWL : ………………………cc/hari

Lain-lain : …………………………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Gangguan eliminasi urine
 Retensi urine
 Inkontinensia urine total
 Inkontinensia urine fungsional
 Inkontinensia urine aliran berlebih
 Resiko infeksi
 Lain-lain : ……………………………………………

13
 Nafsu makan :  Baik  Menurun Frekuensi : ……… x/hari
 Mual  Muntah

Porsi makan :  Habis  Tidak Ket : ………….

Diet saat ini : …………………………………

Makanan kesukaan : ……………………………….

Perubahan BB :  Tidak  Ya, kira-kira ………. kg/bulan/minggu

Alat bantu makan :  Tidak ada  NGT, mulai …………………

Minum : ………………….. cc/hari Jenis : ……………..

Mulut dan Tenggorokan

Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa : Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan :  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain :

Abdomen :  Normal  Tegang  Kembung  Ascites

Pencernaan
B5 (Bowel)

 Nyeri tekan, lokasi : ……………

Peristaltik : ………………………. x/menit

Pembesaran hepar :  Ya  Tidak
Pembesaran lien :  Ya  Tidak

BAB : ……… x/hari Teratur :  Ya  Tidak

Terakhir tanggal : …………….
 Hemoroid  Melena
Konsistensi : ……… Bau :………… Warna : …………

Lain-lain : ……………………………………..

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Gangguan Menelan
 Inkontinensia alvi
 Diare
 Konstipasi
 Resiko Konstipasi
 Lain-lain : ………………………………………………………..…………..

14
 Kekuatan otot :

Fraktur :  Ya  Tidak Lokasi : ………………

Dekubitus :  Tidak ada  Ada, lokasi :……… ,derajat ……
Luka :  Tidak  Ya, Lokasi ……..
Pus :  Ya  Tidak

Kulit :  Normal  Luka  Memar

 Kering  Gatal-gatal  Bersisik
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan
 Pucat  Hiperpigmentasi  Ptechie
Akral : Hangat  Dingin  Merah
Muskuloskeletal dan Integumen

 Kering  Lembab/basah  Pucat

Turgor : Baik Sedang  Jelek
Odema :  Tidak ada  Ada, Lokasi………………..
Pemakaian Alat Bantu :  Traksi  Gips  Lokasi : ……………
B6 (Bone)

Lokasi : ………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………………………………….…………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Kekurangan volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Hambatan mobilitas fisik
 Hambatan mobilitas di tempat tidur
 Kelambatan pemulihan pasca bedah
 Risiko sindroma disuse
 Keletihan
 Kerusakan integritas kulit
 Kerusakan integritas jaringan
 Resiko kekurangan volume cairan
 Resiko ketidakseimbangan volume cairan
 Resiko kerusakan integritas kulit
 Resiko cedera
 Resiko infeksi
 Risiko Jatuh
 Lain-lain : …… …………………….

Pembesaran kelenjar tyroid : Ya  Tidak

Pembesaran kelenjar getah bening: Ya  Tidak
:  Ya  Tidak
Endokrin

Hiperglikemia
Hipoglikemia :  Ya  Tidak
Luka gangren :  Ya , Lokasi : ………………  Tidak
Lain-lain : …………………………………………………………….

15
 Diagnosis Keperawatan :
 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Resiko gangguan fungsi hati
 Lain-lain : ………………………………………..

Persepsi pasien terhadap penyakitnya :  Cobaan Tuhan  Hukuman

 lainnya, sebutkan ………………
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya :  Rendah Diri  Gelisah
 Marah/Menangis  Tenang
Orang yang paling dekat : …………………………………..
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : ……………………………

Kegiatan ibadah
Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Selama sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Psiko-sosial-spiritual

Gangguan konsep diri  Ya, Sebutkan:………….. Tidak

Lain-lain : ……………………………………………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Gangguan citra tubuh
 Gangguan proses keluarga
 Harga diri rendah situasional
 Harga diri rendah kronik
 Ansietas
 Distres spiritual
 Resiko gangguan religiusitas
 Kesiapan untuk meningkatkan religiusitas
 Gangguan rasa nyaman
 Kurang Pengetahuan, spesifik sebutkan : …………………………
 Lain-lain : ………………………………………………
Mandi :  Ya, ……………… x/hari  Tidak
Keramas :  Ya, …………….... x/hari  Tidak
Ganti pakaian :  Ya, ………………. x/hari  Tidak
Sikat gigi :  Ya, ……………….. x/hari  Tidak
Personal Hygiene

Pola Aktivitas dan Latihan (Kemampuan Perawatan Diri)

Skor: 0 = Mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain;
3 = perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berhias
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
*berikan tanda centang (v)

16
 “Problem” Diagnosis Keperawatan :
 Defisit Perawatan Diri : berpakaian
 Defisit Perawatan Diri : mandi
 Defisit Perawatan Diri : eliminasi
 Defisit Perawatan Diri : makan
 Lain-lain : ………………………………………….

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Pmeriksaan Penunjang dan Terapi

Diagnosis Keperawatan:
 Risiko perdarahan
 Risiko Infeksi
 Lainnya ……………………………………………

Terapi/tindakan medis :

Samarinda, ………………………
Perawat

(.………………………………)

17
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

18
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

19
 NIC TTD&
Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Kode/ Nama
Tindakan Ns
No

20
 RENCANA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.
HARI/ PARAF
DX. TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGGAL/ JAM
KEP

21
 EVALUASI KEPERAWATAN

MASALAH CATATAN PARAF

TANGGAL/JAM
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

22
23