KOHORT ANTENATAL

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP./FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :
Pemeriksaan Integrasi Program Resiko Kegiatan Rujukan
Register Pelayanan Laboratorium Terdeteksi Komplikasi***

Status Imunisasi TT ²⁾
Ibu Bayi PMTCT Malaria TB Oleh*** Fasilitas Kesehatan

Keadaan Tiba (H/M)

Keadaan Pulang (H/M)
Konseling
Refeks Patella (+/-)

Jumlah Janin (T/G)

Catat di Buku KIA*

Tinggi Badan (cm)

ARV Proflaksis**
Status Gizi (M/N)

Protein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah (+/-)
Usia Kehamilan

Berinsektsida*
Kepala thd PAP

Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)

Malaria (+/-)
Trimester Ke

Presentasi ¹⁾

Perdarahan
TD (mmHg)

HBsAg (+/-)
Jamkesmas

Puskesmas
Non Nakes
Injeksi TT*

Siflis (+/-)
TBJ(gram)

Hb (gr/dl)

RSIA/RSB
LILA (cm)

DJJ (x/m)
TFU (cm)

Kelambu

Lain-lain
(M/BM)

Abortus

lain-lain
TB (+/-)
Obat**

Obat**
BB (kg)

Infeksi
Nakes
Tanggal No.
Umur

VCT*

HDK

KPD
Nama Ibu Anamnesis

RB

RS
Ibu

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : *: ** : *** : Obat TB :

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika Ya/ dilakukan Tulis √ pada salahsatu Tulis nama Obat yang R : Rifampisin Z : Pyrazinamid Hal _____
BS : Bokong/Sungsang x Jika Tidak kolom diberikan H : INH E : Etahmbutol
LLO : Letak Lintang/Oblique