Anda di halaman 1dari 12

PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI G

Nama Klien : Tn. B No Register : 338xxx


Usia : 47 Tahun Tanggal Masuk : 10 Maret 2017
Jenis Kelamin : laki-laki
Diagnosa Medik : SH

Riwayat Kesehatan:
Tn. K masuk IGD pada tanggal 10 Maret 2017 dengan penurunan kesadaran hingga terjatuh,
klien tiba-tiba tidak bisa bangun dari kursi setelah jalan kaki. Tanda-tanda vital klien : TD=
190/120 mmHg, N=89 x/m, R=22x/m, T= 36,6. Spo2: 94%

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual 15:00 Pengkajian


Sumbatan : ( )Resiko Wita - frekuensi, kedalaman dan
( )Benda asing Bersihan jalan nafas tidak upaya pernapasan
( )Darah efektif b/d tertutup lidah - pengisapan jalan napas (NIC):
( )Bronkospasme  tentukan pkebutuhan
( )Sputum pengisapan oral atau trakeal
( )Lendir
 pantau status oksigen pasien
( ) sianosis
dan status hemodinamik dan
( ) retraksi interkoa
irama jantung sebelum, selama
( ) bunyi napas abnormal
dan setelah pengisapan
( ) hembusan napas
 catat jenis dan jumlah sekrat
yang dikumpulkan

aktivitas lain
 atur posisi pasien yang
memungkinkan untuk
pengembangan maksimal
rongga dada
BREATHING ( ) Actual 15:00 Pengkajian
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko Wita - pantau adanya pucat dan
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif sianosis
( ) Tanpa aktivitas b/d kelelahan otot-otot - pemantauan pernapasan:
( ) Menggunakan otot pernapasan  pantau kecepatan, irama,
tambahan kedalaman dan upaya
frekuensi:...................... pernapasan
Irama:  perhatikan pergerakan dada,
( ) Teratur
amati kesimetrisan,
( ) Tidak teratur
penggunaan otot-otot bantu,
Kedalaman: serta retraksi otot
( ) Dalam
supraklavikuler dan interkosta
( ) Dangkal
 pentau pernapasan yang
Batuk:
berbunyi, seperti mendengkur
( ) Produktif
 pantau pola pernapasan
( ) Non produktif

1
Sputum: aktivitas lain
- Warna:  lakukan pengisapan sesuai
dengan kebutuhan untuk
- Konsistensi: membersihkan secret
 Pertahankan oksigen aliran
Bunyi nafas: rendah dengan kanul nasal,
( ) Ronchi masker atau sungkup,
( ) Wheezing  Atur pusisi pasien untuk
( ) Creakles mengoptimalkan pernapasan
( ) Snoring

CIRCULATION (sirkulasi) Gangguan pertukaran gas 15:10 Vital Sign Monitoring


sirkulasi perifer: b/d.................................... Wita  Monitor TD, nadi, suhu, dan
Nadi: ......................................... RR
.........................................
Irama:
 Catat adanya fluktuasi
( ) Teratur ( ) Actual
tekanan darah
( ) Tidak teratur ( ) Resiko
denyut:
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
( ) Lemah
berdiri
( ) Kuat Penurunan curah jantung
( ) Tak kuat b/d peneingkatan  Auskultasi TD pada kedua
TD: frekuensi lengan dan bandingkan
( ) Actual  Monitor TD, nadi, RR,
Ekstremitas ( ) Resiko sebelum, selama, dan setelah
( ) Hangat aktivitas
( ) Dingin  Monitor kualitas dari nadi
Warna kulit:
 Monitor adanya pulsus
( ) Cyanosis
paradoksus
( ) Pucat
( ) kemerahan Pengisian  Monitor adanya pulsus
kapiler:........detik alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2
Edema: Gg keseimbangan cairan
( )Ya dan elektrolit
( )Tidak Jika ( ) kurang
ya: ( ) lebih
( )Muka
( )Tangan atas ( )Actual
( )Tungkai ( )Resiko Perforasi
( )Anasarka usus/apendik
Eliminasi dan cairan
BAK:.........x/hari

Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ( )Tidak
BAB:.......x/hari
Diare
( )Ya ( ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d....................................
..
Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu: Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ( )Tidak

Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar

3
( )Tidak

Integumen (kulit) terdapat


luka
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak

DISABILITY ( )actual  Monitor TTV


Tingkat kesadaran ( )resiko  Monitor AGD, ukuran pupil,
( )cm Gg perfusi jaringan ketajaman, kesimetrisan dan
( )apatis cerebral reaksi
( )somnolen  Monitor adanya diplopia,
( )stupor pandangan kabur, nyeri
( )soporocoma kepala
( )koma  Monitor level kebingungan
dan orientasi
Pupil  Monitor tonus otot
( )isokor pergerakan
( )unisokor  Monitor tekanan intrkranial
( )moosis dan respon nerologis
( )midriasis
 Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
Reaksi terhadap cahaya Ka:
 Monitor status cairan
( ) positif
 Pertahankan parameter
( )negatif Ki:
hemodinamik
( )positif
 Tinggikan kepala 0-45o
( )negatif
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
GCS: E M V =

Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/ kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria

Nilai kekuatan otot:


Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
• Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : Isteri dan anak

4
2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
a. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa

Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,Sebutkan……....................


Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan………..….
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………

2. Bersedia untuk dikunjungi :


Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)


Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)


Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi


Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………


 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan…………………………………………………………….................

Numeric Wong Baker Face CRIES FLACC COMFORT


Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri
Ringan
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I:
4-7 : Nyeri
Sedang

8-10: Nyeri
Berat

5
Comfort Pain
Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )


(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :


Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :
Tidak Ya, Waktu: Tanggal :

6
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :

Para Result Ref Range


CBC
WBC 12,9 x 103/uL 4,0-10,0
HGB 13.0 a/dl 12,0-16,0
RBC 4.75 x 106/uL 3.50-5,50
HCT 38.9 % 37,0-50,0
MCV 81.9 FL 82,0-95,0
MCH 27.4 Pa 27,0-31,0
MCHC 33.4 a/dl 32.0-36,0
PLT 261 x 103/uL 150,0-450,0
RDW 12.8 % 11.5 – 14.5
PDW 11.9 fL 9-17
MPV 9.9 fL 7,0-11,0
DIFF
NEUT% 79 % 50-70
LYMPH% 16 % 25-40
MXD% 5% 25-30
NEYT# 10.2 (10^ 3/uL) 2-7.7
LYMPH# 2.0 (10^ 3/uL) 0.8-4
MXD# 0.7 (10^ 3/uL) 2-7.7
KIMIA KLINIK
Blood Glucose Random 199 mg/dl 76-120
Blood Urea 47.6 mg/dl 10.0-50.0
Creatinine 1.7 mg/dl 0.7-1.2
Aspartat Transaminase 22 U/L 10-37
Alarin Transaminase 16 U/L 12-40

2. EKG
-
3. Dan Lain-Lain
-
H. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Jum'at/ Subyektif: Risiko Ketidak Tertutup lidah
10-3-2017 - efektifan bersihan
Obyektif: jalan napas
TTV:
TD: 210/120 mmHg
N: 86 x/m
R: 25x/m
T: 37,1 C

GCS:
E 1 V1 M 2

- Klien tampak sulit bernapas


- Klien tampak mengorok

7
2. Jum'at/ Subyektif: Ketidakefektifan Kelelahan otot-otot
10-3-2017 - pola napas pernapasan
Obyektif:
TTV:
TD: 180/100 mmHg
N: 86 x/m
R: 25x/m
T: 37,1 C
Spo2: 94%
GCS:
E 1 V1 M 2
- Klien tampak terpasang nasal
kanul

3. Jum'at/ Subyektif: Resiko gangguan


10-3-2017 - perfusi jaringan
Obyektif: cerebral
TTV:
TD: 180/100 mmHg
N: 86 x/m
R: 25x/m
T: 37,1 C
Spo2: 94%

GCS:
E 1 V1 M 2
- Penurunan kesadaran stupor

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan napas: tertutup lidah
2. Pola nafas tidak efektif b/d kelelahan otot napas
3. Resiko gangguan perfusi jaringan cerebral

J. PERENCANAAN

TUJUAN & KRITERIA


NO INTERVENSI RASIONAL
MASALAH

1 Pengkajian Tujuan:

- frekuensi, kedalaman dan upaya  Respiratory status : Ventilation -mengetahui status pernapsan
pernapasan  Respiratory status : Airway klien
- pengisapan jalan napas (NIC): patency
 Aspiration Control -pengisapan secret membantu
 tentukan pkebutuhan
Setelah dilakukan tindakan mengurangi kesusahan jalan
pengisapan oral atau trakeal
 pantau status oksigen pasien keperawatan selama 1x 10 menit, napas karena yang
dan status hemodinamik dan pasien menunjukkan keefektifan menghalangi disedot
irama jantung sebelum, selama jalan nafas dibuktikan dengan
dan setelah pengisapan kriteria hasil : - Posisi semifowler
 catat jenis dan jumlah sekrat  Suara nafas yang bersih, tidak merupakan posisi yang tidak
yang dikumpulkan ada sianosis dan dyspneu memberatkan klien dalam
 Menunjukkan jalan nafas yang bernapas
aktivitas lain paten (klien tidak merasa -godel membantu
 atur posisi pasien yang tercekik, irama nafas, frekuensi
mengangkat lidah yang
memungkinkan untuk pernafasan dalam rentang
menutup jalan napas
pengembangan maksimal normal, tidak ada suara nafas
rongga dada abnormal)
- Pucat atau sianosis

8
 Pemasangan Godel  Mampu mengidentifikasikan dan menandakan kurangnya
mencegah faktor yang penyebab. kadar O2 dalam darah
 Saturasi O2 dalam batas normal - Pemantauan untuk
mengetahui
perkembangan klien

Pengkajian
2. Tujuan
- pantau adanya pucat dan
 Respiratory status : Ventilation
sianosis
 Respiratory status : Airway
- pemantauan pernapasan:
patency
 pantau kecepatan, irama,
 Vital sign Status
kedalaman dan upaya
Setelah dilakukan tindakan
pernapasan keperawatan selama 1x 15 menit
 perhatikan pergerakan dada, pasien menunjukkan keefektifan
amati kesimetrisan, penggunaan pola nafas, dibuktikan dengan
otot-otot bantu, serta retraksi kriteria hasil:
otot supraklavikuler dan
 Suara nafas yang bersih, tidak
interkosta
ada sianosis dan dyspneu
 pentau pernapasan yang (mampu mengeluarkan sputum,
berbunyi, seperti mendengkur mampu bernafas dg mudah,
 pantau pola pernapasan tidakada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
aktivitas lain paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
 lakukan pengisapan sesuai pernafasan dalam rentang - pengisapan lendir dengan
dengan kebutuhan untuk normal, tidak ada suara nafas suction membersihkan
membersihkan secret abnormal) secret
 Pertahankan oksigen aliran  Tanda Tanda vital dalam rentang
- O2 memenuhi kebutuhan
rendah dengan kanul nasal, normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan) - Posisi semifowler
masker atau sungkup,
membantu pernapasan
 Atur posisi pasien untuk
tidak berat
mengoptimalkan pernapasan

 Tujuan
 Monitor TTV  Circulation status -pemantauan untuk
3.  Monitor AGD, ukuran pupil, Neurologic status mengetahui tindakan
ketajaman, kesimetrisan dan Tissue Prefusion : cerebral selanjutnya yaang akan
reaksi Setelah dilakukan asuhan dilakukan
 Monitor adanya diplopia, selama1x30 menit ketidakefektifan
pandangan kabur, nyeri perfusi jaringan cerebral teratasi -cek agd untuk mengetahui
kepala dengan kriteria hasil: kadar O2 dalam darah
 Monitor level kebingungan  Tekanan systole dan diastole
dan orientasi dalam rentang yang diharapkan -pandangan kabur dan nyeri
 Monitor tonus otot pergerakan  Tidak ada ortostatikhipertensi kepala menandakan
 Monitor tekanan intrkranial  Komunikasi jelas kurangnya oksigen dalam
dan respon nerologis  Menunjukkan konsentrasi dan darah
 Catat perubahan pasien dalam orientasi
-memposisikan kepala lebih
merespon stimulus  Pupil seimbang dan reaktif
 Monitor status cairan  Bebas dari aktivitas kejang
tinggi guna mengurangi
 Pertahankan parameter  Tidak mengalami nyeri kepala
resiko pembekuan darah
hemodinamik dalam otak yang lebih besar
 Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis

K. CATATAN KEPERAWATAN
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

9
1 Jum'at/ 15.05 Pengkajian S:
10-3-2017
- frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan -
- pengisapan jalan napas (NIC): O:
 tentukan kebutuhan pengisapan oral atau
trakeal - tidak
 pantau status oksigen pasien dan status terdengar
hemodinamik dan irama jantung sebelum, suara ronkhi
selama dan setelah pengisapan
 catat jenis dan jumlah sekrat yang - terpasang
dikumpulkan goedel
- upaya napas
aktivitas lain dalam
 atur posisi pasien yang memungkinkan untuk berkurang
pengembangan maksimal rongga dada
 pasang godel

2. 15.10
Jum'at/
Pengkajian
10-3-2017
- pantau adanya pucat dan sianosis S:
- pemantauan pernapasan: -
 pantau kecepatan, irama, kedalaman dan
upaya pernapasan O:
 perhatikan pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, -irama mulai
serta retraksi otot supraklavikuler dan teratur
interkosta
 pentau pernapasan yang berbunyi, seperti -pergerakan
mendengkur dada kembang
 pantau pola pernapasan kempis

- dengkuran
aktivitas lain berkurang

 lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan - posisi klien


untuk membersihkan secret semi fowler
 Pertahankan oksigen aliran rendah dengan
kanul nasal, masker atau sungkup,
 Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan
pernapasan

3. 15.15
Jum'at/
10-3-2017  Monitor TTV
 Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi S:
 Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, -
nyeri kepala
 Monitor level kebingungan dan orientasi O:
 Monitor tonus otot pergerakan
 Monitor tekanan intrkranial dan respon - pupil isokor
nerologis
-klien masih
 Catat perubahan pasien dalam merespon
belum sadar
stimulus
 Monitor status cairan GCS:
 Pertahankan parameter hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada E 1 V1 M 2
konsisi pasien dan order medis
-klien
diposisikan
semiifowler

Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

10
L. CATATAN PERKEMBANGAN

NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN
1 Jumat/ 17.20 S: -
20-12-2016 O: -terpasang goedel
-tidak terdengar suara ngorok
A: jalan napas bersih
P: intervensi dihentikan

2 Jumat/ 17.30 S: -
20-12-2016 O: - tidak terdengar suara dengkuran
- Irama mulai teratur
- Pergerakan dada semitris
A: pola napas mulai teratur
P: lanjutkan intervensi

S: -
3 Jumat/ 17.30
O: - GCS klien E1 V1 M2
20-3-2017
- Mata klien isokor
- TTV
TD : 170/100 mmHg
N: 89 x/mnt
R: 22 x/menit
T: 36,9 OC
Spo2 : 97 %
A: Masih terjadi penurunan kesadaran
P: intervensi dilanjutkan

Keterangan :
Evaluasi dibandingkan dengan standar
pada kriteria hasil yang ditetapkan
sebelumnya.

11
Laporan Resume Asuhuhan Kperawatan ini telah disetujui oleh preseptor, dengan tanda
tangan dibawah ini:

Banjarmasin, Maret 2017

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Izma Daud, Ns., M.Kep ) ( )

12