LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar Penugasan : ST No. /ST/BOK/ / 2019

2. Nama Petugas : 1.

2.

3. Tujuan Perjalanan : Desa ……………………………………………………..

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………..

5. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kegiatan…………………………………

6. Pejabat yang ditemui : Hukum Tua Desa………………………………………..

a. Hasil Kegiatan

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

b. Permasalahan yang di hadapi

………………………………………………………………………………………………

c. Kesimpulan/saran perbaikan

………………………………………………………………………………………………

Pelapor

1.

` 2.
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama, Desa Amongena II Kecamatan Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos : 95694, Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. : /ST/BOK/ /2019

Kepala Puskesmas Wolaang, dengan ini menugaskan kepada :

No Nama Jabatan
1.

2.
3.
4.
5.

Tujuan : Desa …………………………………

Maksud : Mengadakan kegiatan ………………………………………………

Jumlah Hari : 1 (Satu) Hari

Pembebanan
: DAK Non Fisik BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Tahun 2019
Biaya

Dikeluarkan di Wolaang
Pada Tanggal

KEPALA PUSKESMAS
WOLAANG

dr. Patricius V. Roring

NIP. 19640721200212 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama, Desa Amongena II Kecamatan Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos : 95694, Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS (SPPD)

No.SPT : BOK/ /2019
1 PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
Kepala Puskesmas Wolaang

2 NAMA / NIP PELAKSANA SPPD ………………………………………..

NIP:……………………………………
3 a. PANGKAT DAN GOLONGAN a.
b. JABATAN / INSTANSI b.
c. TINGKAT BIAYA PERJALANAN DINAS c.
4 MAKSUD PERJALANAN DINAS

5 MODA TRANSPORTASI Darat

6 a. TEMPAT BERANGKAT a. Puskesmas Wolaang
b. TEMPAT TUJUAN b. Desa
7 a. LAMA PERJALANAN DINAS a. Hari
b. TANGGAL BERANGKAT b.
c. TANGGAL HARUS KEMBALI/ TIBA DI c.
TEMPAT BARU *)
8 PENGIKUT; NAMA TANGGAL KETRANGAN
LAHIR
1.
2.
3.
4.
5.
9 PEMBEBANAN ANGGARAN
a. SKPD / UPTD a.
b. NOMOR DPA/DPPA b.
c. NAMA KEGIATAN c.
d. KODE REKENING d.
*)Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Wolaang
Tanggal

KEPALA PUSKESMAS
WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

NIP. 19640721 200212 1002
 Berangkat dari Puskesmas Wolaang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
Ke Desa
Kepala Puskesmas
wolaang,

(dr. Patricius V. Roring)

NIP. 19640721 200212 1 002
II. Tiba di Desa Berangkat dari Desa
Pada Tanggal Ke Puskesmas Wolaang
Kepala Desa Pada Tanggal
Kepala Desa

(........................................................) (........................................................)

III. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

(........................................................) (........................................................)
NIP. 19590729 198903 2 001 NIP. 19590729 198903 2 001
IV. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

(........................................................) (........................................................)
NIP. 19590729 198903 2 001 NIP. 19590729 198903 2 001
V. Tiba di Puskesmas Wolaang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang
Pada Tanggal dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
Wolaang, Wolaang,

(dr. Patricius V. Roring) (dr. Patricius V. Roring)

NIP. 19640721 200212 1 002 NIP. 19640721 200212 1 002
VI. Catatan lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang telibat dalam penerbitan SPPD
bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan negara apabila menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
.
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama, Desa Amongena II Kecamatan Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos : 95694, Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

S U R A T PERINTAH TUGAS
Nomor : /PKM/ST/ /2019

Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Wolaang dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA JABATAN

1. Ns. Claudia Memah, S.Kep Perawat

Tujuan :

Maksud :

Jumlah hari : 1 (satu) hari

Pembebanan Biaya : DAK Non Fisik BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa

Tahun 2019

DITETAPKAN DI : LANGOWAN TIMUR

PADA TANGGAL :
PENANGGUNG JAWAB
KEPALA UPT PUSKESMAS WOLAANG,

dr. Patricius V. Roring

PEMBINA IV/a
NIP. 19640721 200212 1 002