ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN CVA INFARK

Kasus

Pada tanggal 19 Juli 2016 pukul 01.58 WIB, Ny. Mujiami yang berusia 63 tahun datang ke
RSUD Jombang dengan keluhan kepala, perut, dan punggung yang mengalami nyeri hebat
karena stroke sebagian yaitu disebelah kiri. Kira-kira 5 hari yang lalu pasien mendadak
mengalami kelemahan pada anggota tubuh sebelah kiri saat bangun tidur. Menantu pasien
mengatakan bahwa pasien mengalami mual, muntah, penurunan kesadaran, dan sulit diajak
berkomunikasi. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD : 180/100 mmHg, nadi : 88
x/menit, RR : 24 x/menit, suhu : 37,6C, pasien tampak lemah, sulit diajak berbicara, bicara
tidak jelas, wajah menyeringai saat sakitnya muncul, tampak memegangi bagian yang nyeri,
dan juga melindungi area yang nyeri saat disentuh.

I. Pengkajian

A. Identitas klien

Nama : Ny. Mujiami No. Reg : 32-10-40

Umur : 63 Tahun Tgl. MRS : 19 Juli 2016
JenisKelamin : Perempuan Dx. medis : CVA Infark+
Suku/Bangsa : Jawa Lateralisasi
Agama : Islam Tgl. Pengkajian : 26 Juli 2016
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Kuwik, Ds. Bareng, Jombang

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Isroin
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Ringinpitu, Mojowarno, Jombang
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh kepala, perut, dan punggung yang mengalami nyeri hebat karena
stroke sebagian yaitu disebelah kiri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 19 Juli 2016 pukul 01.58 WIB, Ny. Mujiami yang berusia 63 tahun
datang ke RSUD Jombang dengan keluhan kepala, perut, dan punggung yang
mengalami nyeri hebat karena stroke sebagian yaitu disebelah kiri dengan
karakteristik (P : nyeri karena stroke pada anggota tubuh sebelah kiri, Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R : kepala, perut, dan punggung, S : 6, T : tidak tentu dan sifatnya
menetap).

Kira-kira 5 hari yang lalu pasien mendadak mengalami kelemahan pada anggota
tubuh sebelah kiri saat bangun tidur. Menantu pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami mual, muntah, penurunan kesadaran, dan sulit diajak berkomunikasi.
Sebelum dibawa ke RSUD Jombang, pasien sudah dirawat di RSK Mojowarno karena
mengalami peningkatan tekanan darah dan stroke. Karena pasien mengalami
penurunan kesadaran dan kondisi memburuk, pasien dirujuk ke RSUD Jombang.
Pasien mengalami nyeri perut karena stroke menyerang organ bagian dalam sebelah
kiri yaitu lambung. Sehingga dilakukan kumbah lambung, tetapi bakteri masih tersisa
di lambung.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien pernah mengalami stroke seperti yang dialami sekarang,
setelah itu menjalani pengobatan, terapi berjalan, dan sudah bisa berjalan kembali
meskipun tidak selancar seperti sebelum terkena stroke. Pasien sudah pernah dirawat
di rumah sakit sebelumnya yaitu di RSK Mojowarno. Pasien sudah menderita
penyakit hipertensi ini selama kurang lebih 10 tahun lamanya.

4. Riwayat Keluarga
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menurun (Hipertensi, Diabetes Miletus,
Asma), tidak mempunyai riwayat penyakit menular (TBC, Hepatitis, HIV/AIDS).
 5. Riwayat Psikososial

Respon pasien tidak menampakkan ekspresi yang emosi terhadap penyakit yang
dialaminya, hanya menyeringai merasakan nyeri pada kepala, perut, dan
punggungnya.

C. Pemeriksaan Fisik (Per Sistem)

TTV  TD : 180/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,6°C
BB : 55 Kg
TB : 155 cm

1) Sistem Pernapasan
Anamnesa : tidak ada keluhan pada sistem pernafasan

Hidung:

Inspeksi : tidak ada nafas cuping hidung, secret/ingus, maupun epistaksis, kebersihan
baik, tidak menggunakan alat bantu oksigen

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir tidak mengalami sianosis

Leher

Inspeksi : bentuk leher normal

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, massa, maupun pembesaran kelenjar limfe

Faring :

Inspeksi : tidak ada kemerahan maupun oedem

 Area dada:

Inspeksi: pola nafas normal, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pergerakan
dada simetris, bentuk dada normal, tidak ada trauma dada maupun pembengkakan.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, kelainan pada dinding thorax, maupun bengkak

Perkusi : suara sonor

Auskultasi : suara nafas vesicular

2) Sistem Kardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa : tidak ada keluhan pada sistem kardiovaskuler dan limfe

Wajah

Inspeksi : tidak ada sembab, pucat, oedem periorbital, maupun sianosis, konjungtiva
normal berwarna merah muda

Leher

Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis

Palpasi : arteri carotis communis teraba

Dada

Inspeksi : bentuk dada normal

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas jantung jelas dengan suara redup
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2)

Ekstrimitas Atas

Inspeksi : tidak ada sianosis maupun clubbing finger

Palpasi : CRT <2 detik, suhu akral hangat

Ekstrimitas Bawah

Inspeksi : tidak mengalami sianosis, clubbing finger, maupun oedem

Palpasi : CRT <2 detik, suhu akral hangat, tidak ada pitting oedem
3) Sistem Persyarafan
Anamnesa : nyeri kepala berputar-putar, mual muntah, perubahan berbicara, dan paralisis.

a. Uji nervus I olfaktorius (pembau) : Pasien dapat membedakan bau bauan

b. Uji nervus II opticus (penglihatan) : Tidak ada katarak, infeksi konjungtiva atau
infeksi lainya, pasien mengalami penurunan ketajaman penglihatan pada mata
bagian kirinya
c. Uji nervus III oculomotorius : Tidak ada edema kelopak mata, hipermi
konjungtiva, maupun hipermi sklera kelopak mata jatuh (ptosis), tetapi celah mata
pasien sempit (endophthalmus) pada bagian kiri.
d. Nervus IV toklearis : Ukuran pupil normal
e. Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah) : Pasien dapat membuka dan menutup
mulut saat diajak berbicara, tetapi kata menantu pasien mengatakan bahwa terjadi
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah.
f. Nervus VI abdusen : Tidak ada strabismus (juling), gerakan mata sering membuka
menutup meskipun tidak sedang istirahat.
g. Uji nervus VII facialis : Pasien tidak dapat menggembungkan pipi, dan menaikkan
dan menurunkan alis mata secara simetris khususnya pada bagian kiri
h. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS : Pasien dapat mendengar kata kata dengan
baik
i. Nervus IX glosoparingeal : Terjadi reflek muntah karena kata menantu pasien,
saat dilakukan kumbah lambung pasien memuntahkan selangnya.
j. Nervus X vagus : Dapat menggerakan lidah
k. Nervus XI aksesorius : Dapat menggeleng dan menoleh ke kanan saja, serta tidak
dapat mengangkat bahu bagian kiri
l. Nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : Dapat menjulurkan lidah

Pemeriksaan reflek fisiologis : tidak terkaji

Pemeriksaan reflek patologis : tidak terkaji
GCS (Glasgow Coma Scale) :
- Eye/membuka mata (E) : 3
- Motorik (M) : 5
- Verbal/bicara (V) : 2-1
4) Sistem Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : banyak kencing > 1500 cc/24 jam karena yang dikonsumsi hanya cairan
yang dimasukkan lewat infus dan susu

Perempuan :

Genetalia eksterna

Inspeksi : tidak ada odema, kemerahan, maupun tanda–tanda infeksi, kebersihan baik,
Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan

Kandung kemih:

Inspeksi : tidak ada massa/ benjolan maupun pembesaran kandung kemih

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa yang teraba

Ginjal :

Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang

Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas umbilikus maupun
massa

5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa : Nafsu makan baik, tidak mengonsumsi makanan tetapi hanya cairan
infus dan susu yang dikonsumsi, tidak mengalami mual maupun muntah, nyeri perut
akibat stroke dan pertumbuhan bakteri di dalam lambung, belum terjadi defekasi
mulai sakit sampai saat dikaji
Mulut:

Inspeksi : mukosa bibir lembab, kebersihan mulut baik, gusi tidak berdarah maupun
bengkak,

Lidah

Inspeksi : lidah simetris, kebersihan baik, tidak mengalami tremor, maupun adanya
lesi pada lidah
 Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi : tidak ada acites maupun distensi abdomen

Palpasi:

Kuadran I:

Hepar  tidak mengalami hepatomegali maupun nyeri tekan

Kuadran II:

Gaster  nyeri tekan abdomen

Lien  tidak mengalami splenomegali

Kuadran III:

Tidak ada massa dan nyeri tekan

Kuadran IV:

Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney

6) Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnesa : Adanya nyeri (P : nyeri karena stroke pada anggota tubuh sebelah
kiri, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : punggung, S : 6, T : tidak tentu dan sifatnya
menetap), bentuk tulang belakang normal

Kekuatan otot : 2 5

2 5

7) Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa : tidak ada keluhan pada sistem endokrin dan eksokrin

Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut baik, ketebalan normal, tidak mengalami kerontokan,
tidak mengalami alopesia (botak)
 Leher
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, maupun
terjadi
perubahan warna
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid maupun nyeri tekan

Ekstremitas bawah
Palpasi : tidak mengalami edema non pitting

8) Sistem Reproduksi
Perempuan

Anamnesa : tidak ada keluhan pada sistem reproduksi, pasien sudah mengalami
menopause

Payudara
Inspeksi : tidak ada massa maupun luka, payudara simetris kanan dan kiri

Axilla :
Inspeksi : tidak adanya benjolan abnormal

Abdomen:
Inspeksi : tidak mengalami pembesaran abdomen
Genetalia :
Inspeksi : tidak ada odema maupun benjolan

9) Sistem Persepsi Sensori

Anamnesa : tidak ada keluhan pada sistem persepsi sensori

Mata

Inspeksi :

Kesimetrisan mata baik, bentuk mata normal

Kornea : normal berkilau

 Iris dan pupil : warna iris dan ukuran normal

Lensa : normal jernih

Sclera: tidak ikterus

Hidung :

Palpasi : tidak ada sinus, pembengkakan, maupun deformitas

Hasil Laboratorium

 Hb : 15,1 g/dl
 Leukosit : 13.700/cmm
 Eritrosit : 5.520.000/ul
 Hematokrit : 48,8
 Trombosit : 279.000/cmm
 GDA sewaktu : 145 g/dL
II. Analisa Data

DIAGNOSA 1

Nyeri Akut ( 00132 )

NS. DIAGNOSIS :
Domain 12 : Kenyamanan
(NANDA-I)
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik

Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan

yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial
atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
DEFINITION:
(international asosiation for the study of pain). Awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dan akhirnya
yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

 Ekspresi wajah (mis. mata kurang bercahaya, tampak

kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus,
meringis)
 Mengekspresikan perilaku (mis. gelisah, merengek,
DEFINING
menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)
CHARACTERISTICS
 Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi pernafasan, saturasi oksigen,
danend-tidal karbondioksida [𝐶𝑂2]
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

 Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)

 Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar,
RELATED FACTORS: terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
 Subjective data entry : Objective data entry :

Pasien mengeluh kepala, perut, dan  TD : 180/100 mmHg

punggung yang mengalami nyeri  Nadi : 88 x/menit

hebat karena stroke sebagian yaitu  RR : 24 x/menit

disebelah kiri. Kira-kira 5 hari  Suhu : 37,6C

yang lalu pasien mendadak  Pasien tampak lemah

mengalami kelemahan pada  Sulit diajak berbicara
anggota tubuh sebelah kiri saat  Bicara tidak jelas.
ASSESSMENT

bangun tidur.  Karakteristik  (P : nyeri karena stroke

pada anggota tubuh sebelah kiri, Q : nyeri
seperti ditusuk-tusuk, R : kepala, perut, dan
punggung, S : 6, T : tidak tentu dan sifatnya
menetap)
 Ekspresi wajah pasien menyeringai
 Pasien tampak memegangi bagian yang
nyeri
 Pasien tampak melindungi area yang nyeri
saat disentuh

Ns. Diagnosis (Specify):

Nyeri akut
Client
DIAGNOSIS

Related to:
Diagnostic
Agens cedera biologis (penyakit DM)
Statement:
DIAGNOSA 2

Resiko Infeksi (00004)

NS. DIAGNOSIS :
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
(NANDA-I)
Kelas 1 : Infeksi

Rentan mengalami invasi multiplikasi organisme patogenik yang

DEFINITION:
dapat mengganggu kesehatan
 Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan
pathogen
 Malnutrisi
RISK FACTORS  Penyakit kronis (mis., Diabetes Milletus
 Imunosupresi
 Status cairan tubuh

Subjective data entry : Objective data entry :

Pasien mengalami nyeri perut  TD : 180/100 mmHg

karena stroke menyerang organ  Nadi : 88 x/menit


ASSESSMENT

bagian dalam sebelah kiri yaitu RR : 24 x/menit

lambung. Sehingga dilakukan  Suhu : 37,6C

kumbah lambung, tetapi bakteri  Pasien tampak lemah

masih tersisa di lambung.  Telah dilakukan tindakan kumbah lambung
oleh tenaga medis
 Dari hasil lab didapatkan jumlah Leukosit :
13.700/cmm

Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS

Resiko Infeksi
Client
Diagnostic Related to:
Penyakit kronis (CVA Infark)
Statement:
III. Intervensi

DIAGNOSA 1
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
Definisi NANDA : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa (internatioanal association for study of pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berta dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi.

NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUT COME INDIKATOR
Manajemen 1. Lakukan pengkajian Kontrol nyeri 1. Mengenali
nyeri tanda-tanda vital timbulnya nyeri
meliputi tekanan darah, KH : ( Skala nyeri :
Definisi : frekuensi jantung (nadi), Kenyamanan 1-3 : ringan
Meringankan atau frekuensi nafas (RR), yang dirasakan 4-6 : sedang
mengurangi nyeri dan suhu. dengan 7-10 : berat)
sampai pada menurunnya
tingkat 2. Lakukan pengkajian rasa nyeri yang 2. Mendiskripsikan
kenyamanan yang yang komprehensif dirasakan atau faktor penyebab
dapat diterima tentang nyeri, termasuk tidak adanya (nyeri yang
oleh pasien. lokasi dan skala nyeri. rasa nyeri yang dirasakan berasal
timbul kembali dari penyakit
3. Ajarkan teknik hipertensi dan
penggunaan non stroke yang
farmakologi (misal: dialami,
relaksasi dan distraksi) menyebabkan
sebelum, sesudah, dan bagian tubuh
jika mungkin selama bagian kiri, seperti
mengalami nyeri: kepala : nyeri
sebelum terjadinya nyeri hebat, punggung :
atau nyeri meningkat. nyeri, dan
abdomen : nyeri
4. Berikan posisi yang akibat stroke dan
nyaman pada pasien. infeksi yang
menyerang
5. Kolaborasi pemberian lambungnya)
penurun nyeri yang
optimal dengan resep 3. Mengenali
analgesik. kumpulan gejala
nyeri (ekspresi
wajah yang
sedikit
menyeringai,
meringis serta
pasien tampak
berhati-hati saat
menunjukkan
bagian yang
dirasakannya
sakit)
IV. Implementasi

No. Tanggal/Jam Tindakan Paraf

Diagnosa
1. 26 Juli 2016 1. Melakukan pengkajian tanda-tanda
11.30 WIB vital meliputi tekanan darah, frekuensi
jantung (nadi), frekuensi nafas (RR),
dan suhu. (perawat melakukan
pemeriksaan TTV pada pasien dengan
hasil TD : 180/100 mmHg, nadi : 88
x/menit, RR : 24 x/menit, dan suhu :
37,6C)

2. Melakukan pengkajian yang

11.40 WIB
komprehensif tentang nyeri, termasuk
lokasi dan skala nyeri. (perawat
melakukan anamnesa kepada pasien
dan keluarga pasien tentang nyeri
yang dirasakn oleh pasien. Dari hasil
anamnesa didapatkan hasil lokasi
nyeri yaitu di daerah kepala, perut,
dan punggu bagian tubuh sebelah kiri,
dan skala nyeri yang dirasakan adalah
6)
11.55 WIB
3. Mengajarkan teknik penggunaan non
farmakologi (misal: relaksasi)
sebelum, sesudah, dan jika mungkin
selama mengalami nyeri: sebelum
terjadinya nyeri atau nyeri meningkat.
(perawat mengajarkan teknik relaksasi
pada keluarga pasien saat pasien
mengalami nyeri didaerah kepala,
perut, dan punggung yaitu dengan
 menenangkan pasien agar tidak
bergerak terus menerus dan menyuruh
pasien untuk melakukan nafas dalam)

12.00 WIB
4. Memberikan posisi yang nyaman pada
pasien. (perawat memberitahukan
kepada pasien dan keluarga pasien
untuk selalu mengganti posisi tidur
meskipun dalam keadaan stroke
dengan membalikkan badan ke arah
kanan dan kiri tempat di atas tempat
tidur agar tidak sampai terjadi
dekubitus karena terlalu lama
terlentang dengan alasan stroke)

17.00 WIB
5. Kolaborasi pemberian penurun nyeri
yang optimal dengan resep analgesik.
(perawat melakukan implementasi
pemberian injeksi pada pasien yang
berbeda yaitu pada Ibu Rasmi. Beliau
diberikan injeksi Dotamin dengan
dosis 2,5 mEq sejumlah 1,2 cc/jam
dan dengan dosis 5 mEq sejumlah 3,8
cc/jam)
V. Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

dan jam keperawatan
1 26 Juli Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri
2016 berhubungan dengan masih dirasakan pada kepala,
agens cidera biologis perut, dan punggungnya.

O:
 TD : 180/100 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 37,6C
 Masih tampak lemah
 Masih sulit untuk diajak
komunikasi
 Ekspresi wajah pasien
sedikit menyeringai
 Masih tampak memegangi
area yang nyeri

A : Masalah keperawatan belum

teratasi

P : Rencana tindakan
dilanjutkan